2015
4
Autores:
Wilmar Saldarriaga1, 2, 3, Manuel Enrique Cruz Perea1, 2, Julián Ramirez-Cheyne1, 2
Instituciones:
1Universidad del Valle, 2Grupo de Investigación en Malformaciones Congénitas Perinatales y Dismorfología de la Universidad del Valle, MACOS., 3Departamento de Morfología, Escuela de Ciencias Básicas, Facultad de Salud
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Tipo de documento:
Casos ClínicosASOCIACIÓN MURCS: REPORTE DE CASO
Contenido del documento:
RESUMEN
La asociación MURCS (Mullerian aplasia, Renal aplasia, Cervicothoracic Somite dysplasia) (OMIM%601076) hace referencia a un conjunto de anomalías congénitas, que sin ser debidas al azar, aparecen de forma concomitante en una persona. Se caracteriza por una aplasia Mülleriana, aplasia renal y displasia cérvico-torácica provocadas por alteraciones en los somitas correspondientes, es de etiología heterogénea. Se presenta el caso de una paciente de 9 años de edad, que es diagnosticada con la asociación MURCS, por presentar agenesia uterina, hipoplasia y ectopia renal unilateral y malformación de la 5ta vértebra cervical. Se enfatiza en la importancia de la búsqueda activa de las otras anomalías diferentes a las Müllerianas para lograr el diagnóstico y realizar un manejo integral e interdisciplinario.
PALABRAS CLAVE: Asociación MURCS, aplasia Mülleriana, anomalías congénitas, desórdenes del desarrollo sexual
SUMMARY
The MURCS association (Mullerian aplasia, renal aplasia, Cervicothoracic Somite dysplasia) (OMIM%601076) refers to a set of congenital abnormalities, without being due to chance, they appear concomitantly in a person. It is characterized by Müllerian aplasia, renal aplasia and cervicothoracic dysplasia caused by alterations in the corresponding somites. We describe a case report of a 9-year-old female, who is diagnosed with MURCS association, to present uterine agenesis, hypoplasia and unilateral renal ectopia and deformity of the 5th cervical vertebra. We emphasize the importance of interdisciplinary care, including a clinical geneticist in the care of patients with these characteristics.
KEY WORDS: MURCS association, Müllerian aplasia, congenital abnormalities, disorders of sex development
INTRODUCCIÓN
La asociación MURCS (por su sigla en inglés: Müllerian aplasia, Renal aplasia, Cervicothoracic Somite dysplasia), hace referencia a la aparición conjunta de aplasia Mülleriana, aplasia renal y displasia cervicotorácica por alteración de los somitas correspondientes (1,2). Esta asociación fue descrita en 1979 por Duncan y cols quienes documentan 30 casos en la literatura de mujeres con dichas características, y con base en estas defien las principales manifestaciones (3,4).
Su frecuencia es de 1 caso por cada 50.000 mujeres (2,4). Tiene una etiología heterogénea, no se ha logrado realizar asociación causal con alguna alteración genética en MURCS (2,5). Tampoco se ha reconocido un patrón de herencia ni de recurrencia (6). Actualmente se encuentra clasifiado dentro del grupo 46,XX DSD (Disorders of Sex Development), por presentar alteraciones en el desarrollo sexual que involucran defectos Müllerianos con un cariotipo femenino normal (7).
El objetivo de esta comunicación es reportar un caso de una rara enfermedad congénita, asociación MURCS, contribuyendo a la construcción de datos epidemiológicos latinoamericanos, y aportar un enfoque de estudio y de manejo sugerido por los autores al ginecólogo latinoamericano.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 9 años de edad, con antecedente de infección de vías urinarias a repetición, a quien el pediatra ordena ecografía abdominal-pélvica y gammagrafía renal, en donde encuentran riñón izquierdo hipoplásico y ectópico, ubicado hacia la pelvis; además, no logran visualizar el útero (Figura 1). Por lo anterior es remitida a valoración por ginecólogo quien ordena Resonancia Magnética Nuclear que confimó los hallazgos ya descritos, reportando además ovarios de características normales para la edad y sin alteraciones en el canal vaginal (Figura 2). Con este resultado le realizan cariotipo bandas G, con resolución 660 bandas, que fue reportado como 46,XX.
En la valoración por Dismorfología y Genética se encontró: talla 1,22 m en menos 2 DS, peso 24 kg entre 0 y menos 1 DS, PC 50 cm entre 0 y 1 DS; facie triangular, hipoplasia de las alas nasales, estrabismo divergente (ya había requerido dos procedimientos quirúrgicos), cuello corto, escápulas a diferente nivel (escápula derecha alada) y aumento de la lordosis lumbar.
La radiografía de columna cervical mostró hipoplasia y deformidad de la 5ta vértebra cervical (Figura 3). En la radiografía de tórax no se evidenciaron alteraciones en las costillas. El ecocardiograma y los potenciales auditivos no mostraron alteraciones.
Dentro de los antecedentes de relevancia, la paciente aquí reportada es producto del primer embarazo de mujer de 19 años, sin alteraciones en el control prenatal; parto vaginal a las 34 semanas, relacionado con infección de vías urinarias. Al nacer, peso 1.500 g, talla 39 cm, quedó hospitalizada por complicaciones secundarias a la prematurez y al bajo peso al nacer. La paciente no presentó alteraciones en el desarrollo psicomotor ni del aprendizaje. Dentro de los antecedentes familiares de importancia se encontró un caso de agenesia de útero (Figura 4).
Por lo anterior se concluyó con el diagnóstico de asociación MURCS
DISCUSIÓN
La asociación MURCS, es una rara enfermedad congénita que se observa en una de cada 50.000 mujeres. Tiene una etiología heterogénea, con varias hipótesis propuestas que no han sido concluyentes. Factores genéticos, dado que se han descrito casos en hermanas (8,9), y el reporte de un caso con una microduplicación de 5q35.1, sin embargo ese hallazgo no ha sido descrito en otros pacientes (2). También agentes ambientales que pudieran afectar el desarrollo embrionario durante la cuarta semana de gestación (4,6,10), periodo en el cual los nefrotomos del mesodermo y somitas cervicotorácicos intermedios del mesodermo paraxial se encuentran próximos, por lo cual una injuria en este momento los afectaría, y podrían inducir anomalías en cascada que involucran estructuras vertebrales cervicales, uterinas y renales; sin embargo, ningún agente teratogénico ha sido postulado. Dado que la gran mayoría de los casos son esporádicos y no consistentes las exposiciones, se sigue considerando una entidad de causa indeterminada (3,4). Los hallazgos clásicos reportados en la asociación MURCS son: aplasia Mülleriana que puede generar agenesia o hipoplasia de útero (incluyendo compromiso del primer tercio de la vagina), aplasia renal, riñones ectópicos, hipoplásicos o agenesia, y displasia cervicotorácica descrita entre la quinta vértebra cervical y la primera torácica, observándose cuerpos vertebrales fusionados (OMIM%601076). Otros hallazgos reportados incluyen talla baja (menos de 152 cm), alteraciones en los miembros superiores y en los arcos costales; con menos frecuencia se han observado alteraciones en pabellón auricular y en la audición, asimetría facial, labio y paladar hendidos, micrognatia, quistes cerebelosos y alteraciones gastrointestinales (3,11). La paciente aquí reportada presentó alteracion Mülleriana, renal y en columna, además hallazgos faciales no descritos previamente como estrabismo divergente. Dadas las características fenotípicas descritas en las pacientes afectadas por la asociación MURCS, donde los hallazgos faciales no son tan frecuentes y las alteraciones renales o de columna pueden no ser evidentes. Las mujeres que presentan esta entidad suelen presentarse con frecuencia al ginecólogo con amenorrea primaria como único síntoma. Al hacer estudios imagenológicos se detecta en primera instancia la alteración Mülleriana. Posteriormente se debe evaluar las existencia de alteraciones en riñones, ovarios, columna y cromosómicas, para lo que se deben realizar estudios complementarios como ecografía abdominal-pélvica, gammagrafía renal y de vías urinarias, rayos X de columna, RMN abdominal-pélvica y cariotipo bandas G.
En el diagnóstico diferencial debe considerarse la asociación MURCS, el síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH), y del síndrome de Turner (Tabla I). Adicionalmente se debe tener en cuenta la asociación VACTERL (anomalías vertebrales, anales, cardiacas, traqueoesofágicas, renales y de extremidades), cuyos hallazgos rara vez se combinan con anomalías genitales, las alteraciones vertebrales se localizan con mayor frecuencia en la región caudal (6); también el síndrome de Goldenhar en el cual las anomalías urogenitales son poco frecuentes (12,13), y el síndrome de Klippel-Feil (KFS) por tener como hallazgo común la displasia somito-cervicotorácica (1,2).
El manejo de las pacientes con asociación MURCS debe ser individualizado y depende de los hallazgos clínicos y los síntomas. Cuando existe útero hipoplásico con cérvix estenótico o pobre unión con la vagina, o en la adolescencia se presenta distención y dolor intenso hipogástrico, suele requerir de vaginoplastía, drenaje uterino y dilatación cervical (14,15). En los caso de deseo reproductivo pueden hacer uso de técnicas de reproducción asistida, con inductores de ovulación y extracción de óvulos, fecundación in vitro y gestante subrogada.
Dados los hallazgos vertebrales, el manejo suele ser enfocado en el control del dolor de cuello y consiste en la aplicación de medidas predominantemente conservadoras. La intervención quirúrgica se justifia en casos específios en que el moviCaracterística Cariotipo Etiología Anomalías Müllerianas Alteración renal Disgenesia gonadal Retardo mental Anomalías en vertebras cérvico-torácicas Sordera Talla baja MURCS 46,XX Desconocido Si Si No No Si Si Si MRKH 46,XX Autosómico dominante Si No* No No No No Si TURNER 46,X0** Cromosómico Si Si Si Ocasional No No Si Tabla I PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CONSIDERADAS EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LA ASOCIACIÓN MURCS *Casos anecdóticos. **Variantes en la formula citogenética. MRKH: síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. miento cervical o cráneo-vertebral se considera potencialmente inestable y se asocia a lesiones de médula espinal (16). Otros riesgos y complicaciones debido a la asociación MURCS están relacionados con las alteraciones renales, produciéndose deterioro de la función, en algunos casos puede ser necesaria la nefrectomía; en general, el pronóstico dependerá de la función renal residual en el riñón contralateral (6). Como parte del manejo integral de las mujeres afectadas por la asociación MURCS, es la evaluación sicológica, ya que el diagnóstico de estas enfermedades conlleva una importante ansiedad y distorsión de su imagen física que afecta la autoestima (14,17).
CONCLUSIÓN
El ginecólogo debe sospechar la asociación MURCS en pacientes con anomalías Müllerianas y proceder a realizar una historia clínica y examen físico exhaustivo. Solicitar estudios complementarios para descartar alteraciones renales, vertebrales y cromosómicas, para así hacer un diagnóstico diferencial apropiado y llegar a confimar o descartar el diagnóstico de la asociación MURCS. En el abordaje estas pacientes es de gran importancia el manejo integral y multidisciplinario, que incluya además del ginecólogo, nefrólogo, ortopedista y psicólogo, realizando un acompañamiento psicosocial al paciente y su familia a lo largo del proceso diagnóstico y sus posteriores intervenciones quirúrgicas
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