CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON CÁNCER DE CUELLO UTERINO: EXPERIENCIA FALP

INTRODUCCIÓN

El cáncer de cuello uterino es un problema de salud a nivel mundial (1). En Chile representa la quinta causa de muerte por cáncer en mujeres (2). La edad promedio de diagnóstico fluctúa entre los 40 y 50 años, afectando también a grupos más jóvenes en edad reproductiva (3). Tanto como por la propia enfermedad, como por el o los tratamientos, ya sean curativos o paliativos (cirugía, radioterapia, quimioterapia), las pacientes sufren secuelas de diversa índole, que van a afectar en grado y magnitud variable la calidad de vida de estas mujeres (4,5,6). Esto cobra mayor relevancia al considerar que muchas pacientes vivirán durante varios años (7).

Actualmente junto con reducir la mortalidad y morbilidad, el manejo no sólo del cáncer de cuello uterino, sino que también del cáncer en general, considera como un factor muy importante la evaluación de la calidad de vida y la inclusión de la opinión de los pacientes en las decisiones terapéuticas (5,6,8). Esta evaluación debe ser hecha con cuestionarios validados internacionalmente (4).

El objetivo de este estudio es describir como es la calidad de vida en las pacientes tratadas por cáncer de cuello uterino en la Clínica Oncológica de la Fundación Arturo López Pérez (FALP), utilizando las encuestas para cáncer en general (QOL-C30) y específica para cáncer de cuello (QOL-CX24) de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC).

PACIENTES Y MÉTODO

La investigación se realizó entre el 1 de abril de 2009 y el 31 de marzo de 2010, en la Clínica Oncológica FALP. Se incluyeron todas las pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino confirmado por histología y tratadas en la FALP. Las pacientes se reclutaron del registro clínico del equipo de Oncología Ginecológica y servicios de Radioterapia y Quimioterapia. Estas fueron contactadas telefónicamente o se derivaron desde la consulta médica de los médicos tratantes, para la realización de las encuestas supervisada por el equipo encuestador. A todos los pacientes se les aplicó la encuesta de calidad de vida para cáncer en general QOL-C30 (9) y para cáncer de cuello uterino QOL-CX24 (6) de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Esto se efectuó previa validación lingüística al español local supervisada por esta organización. Todas las participantes firmaron un consentimiento informado.

En el momento de la entrevista y de la ficha clínica se recopilaron los datos sociodemográficos: edad, estado civil, educación, ocupación, localidad, previsión y tratamiento. También los datos clínicos: año del diagnóstico, etapa, histología, tratamiento, estado actual. Se cuantificó el tiempo de respuesta por encuesta en minutos.

La encuesta de calidad de vida QOL-C30 tiene 30 preguntas. Sus preguntas evalúan escalas funcionales, escalas de síntomas y de estatus de salud global. Las escalas funcionales evalúan: el funcionamiento físico, de rol, social, emocional y cognitivo; para cada pregunta la respuesta única posible puede ser: no, un poco, bastante o mucho. La escala de síntomas evalúa cansancio, náuseas, vómitos, dolor, disnea, insomnio, inapetencia, constipación, diarrea y repercusión económica; para cada pregunta la respuesta única se elige al igual que en las escalas funcionales. El estatus de salud global se evalúa con la percepción de salud y de calidad de vida por la paciente; para cada pregunta la respuesta única posible es la elección de una nota entre 1 y 7.

La encuesta de calidad de vida QOL-CX24 tiene 24 preguntas. Tiene escalas multi-ítem y escalas de ítem simple. La escala multi-ítem consta de síntomas experenciales (gastro-intestinales y génito-urinarios); función vaginal y sexual; imagen corporal. La escala ítem simple consta de evaluación de síntomas vasculares, neuropáticos, menopáusicos y de actividad sexual. Las últimas 5 preguntas son sólo para pacientes con actividad sexual. Para cada pregunta la respuesta única posible se elige al igual que en las escalas funcionales (QLQ-C30). La cuantificación del puntaje se realizó de acuerdo a las normas de la EORTC para cada encuesta, QLQ-C30 versión 3.0 y QLQ-CX24 (10).

El puntaje de los resultados de las encuestas de calidad de vida QOL-C30 y QOL-CX24 se expresa en porcentaje. Para escalas funcionales y salud global, el porcentaje más alto es mejor. Para escalas de síntomas en esta encuesta y en la QOL-CX24, el porcentaje más bajo es mejor (excepto para los ítems actividad sexual y disfrute sexual). Cabe señalar que cada posible respuesta (no, un poco, bastante y mucho o notas de 1 a 7) representa un rango de porcentaje, que le darán el puntaje a cada ítem y escala.

RESULTADOS

Reunimos 72 pacientes que contestaron la totalidad de ambas encuestas. Los datos demográficos se muestran en la Tabla I. El promedio de edad fue 51 años (rango: 28-78 años), 60% tenía educación superior, 48% trabajaban, 54% habitaban en la región metropolitana, 59% pertenecían al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Participaron pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino entre los años 1963 y 2009. Un 46% de las pacientes tenían estadíos precoces y un 54% localmente avanzado. El tipo histológico más frecuente fue el escamoso (74%) (Tabla II).

El promedio de respuesta para las encuestas fue de 6 minutos para la QOL-C30 y 5 minutos para la QOL-CX24. Los resultados de la encuesta QOL-C30 se muestran en las Tablas III a VI.

La Tabla III muestra el puntaje promedio expresado en porcentaje de las escalas funcionales, estatus de salud global y escalas de síntomas, así como el puntaje promedio expresado en porcentaje de cada ítem que conforma las escalas funcionales y de síntomas y el estatus de salud global. El puntaje promedio para escalas funcionales fue de 80,8%. Dentro de esta escala el ítem físico obtuvo el puntaje mayor y el emocional el menor (86,7% y 70,1% respectivamente). El estatus de salud global obtuvo un puntaje de 73,0%. El puntaje promedio de la escala de síntomas fue de 17,1%. En esta escala, problema económico (25,4%) y cansancio (25,3%) tuvieron los puntajes más altos, mientras que náuseas y vómitos el puntaje más bajo (6,4%).

La Tabla IV muestra la distribución expresada en porcentaje de las respuestas de las pacientes a cada ítem de las escalas funcionales. Del total de respuestas en: ítem físico, un 56% de las respuestas fueron un poco (tuvieron un poco de problemas físicos); ítem rol, un 60% de las respuestas fueron no (no tuvieron problemas de rol); ítem emocional, un 57% de las respuestas fueron un poco; ítem cognitivo, un 54% de las respuestas fueron no; ítem social, un 54% de las respuestas fueron no.

La Tabla V expresa lo mismo que la Tabla IV, pero para escala de síntomas. Del total de respuestas en: cansancio 50% fueron un poco. Para el resto de los síntomas predominó no: náuseas 82%; dolor 44%; disnea 81%; insomnio 58%; apetito 75%; constipación 66%; diarrea 69%; problema económico 57%.

La Tabla VI expresa lo mismo que las Tablas IV y V, pero para estatus de salud global. Del total de respuestas en: salud un 32% tuvo nota 6; calidad de vida un 38% tuvo nota 6.

Para las escalas funcionales hubo un 6% de pacientes que promediaron no tener síntomas, hubo un 76% de pacientes que promediaron un poco de síntomas, hubo un 15% de pacientes que promediaron bastantes síntomas y hubo un 3% de pacientes que promediaron muchísimos síntomas. Para escala de síntomas la distribución fue 25, 50, 21 y 4% respectivamente. Para estatus de salud global hubo un 3, 1, 5, 14, 28, 31 y 18% de pacientes que promediaron nota 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7, respectivamente.

Los resultados de la encuesta QOL-CX24 se observan en las Tablas VII y VIII. La Tabla VII muestra el puntaje promedio expresado en porcentaje de las escalas de síntomas experenciales, escala de imagen corporal, escala de función sexual/vaginal y escala de ítem simple, así como el puntaje promedio expresado en porcentaje de cada ítem que conforma cada una de estas escalas. El puntaje promedio fue de 15,1% para escala de síntomas experenciales, 19,6% para escala de imagen corporal y 26,7% para la escala de función vaginal/sexual. En la escala de ítem simple, exceptuando el disfrute sexual, el puntaje más alto lo obtuvo síntomas menopáusicos con un 28,4% y el puntaje más bajo fue obtenido por actividad sexual 14,8%. La Tabla VIII muestra la distribución expresada en porcentaje del total de las respuestas de las pacientes en cada ítem. En escala de síntomas experenciales un 86,1% contestó un poco (tuvieron un poco de síntomas); en escala de imagen corporal un 52,9% contestó no; en escala de función vaginal/sexual un 45,9% contestó bastante; linfedema 51,4% no; neuropatía periférica 54,1% no; síntomas menopáusicos 44,4% no; preocupación sexual (preocupación de sentir dolor) 55,6% no; actividad sexual 66,7% no; disfrute sexual 45,8% bastante.

DISCUSIÓN

No obstante a los numerosos esfuerzos realizados en la prevención del cáncer de cuello uterino, anualmente se diagnostican 500.000 casos nuevos en el mundo (1).

La tendencia actual de la enfermedad, de afectar a pacientes cada vez más jóvenes, y la mejoría en la pesquisa temprana, han reclutado una población con una mayor esperanza de vida que antes, pero que está más expuesta a las secuelas de la enfermedad y su tratamiento (problemas físicos, sicológicos, sociales, económicos, entre otros)  (3,11).

En los últimos años el tratamiento del cáncer del cuello uterino ha experimentado cambios. Se ha definido las pacientes candidatas a cirugía y las que son candidatas a radio-quimioterapia concomitante (hasta hace 10 años sólo radioterapia). Por otra parte, la radicalidad de la cirugía ha disminuído; los equipos y las técnicas de radioterapia junto a las drogas de quimioterapia han mejorado considerablemente, reduciendo la toxicidad y las secuelas (6).

A pesar de lo expuesto anteriormente, es bien sabido los problemas ocasionados por el o los tratamientos. La cirugía produce principalmente denervación pélvica, acortamiento vaginal y linfedema. La radioterapia produce disfunción sexual, intestinal, vesical y linfedema (7). Para Park y cols (7) y otros autores (12,13,14) las peores secuelas las tienen las pacientes que han recibido tratamiento combinado de cirugía radical y radioterapia, seguido por la radioterapia sola (actualmente la radio-quimioterapia). Hsu y cols (15) compararon cirugía versus radioterapia para estadío precoz, concluyendo que la cirugía producía mayor disfunción neurológica pélvica y la radioterapia mayor disfunción intestinal, no hubo diferencias en cuanto a función sexual. Estudios de Jensen y cols (13) y Lutgendorf y cols (14), concluyeron que las secuelas dependen más del tratamiento utilizado que del estadío.

Un enfoque moderno del manejo del cáncer de cuello uterino debe incluir la evaluación de la calidad de vida de las pacientes (3,6). Existe una gran cantidad de encuestas de calidad de vida, sin embargo,  son escasas las reconocidas y validadas internacionalmente (16). Las encuesta QLQ-C30 para cáncer en general y QLQ-CX24 específica para cáncer cérvico uterino de la EORTC están validadas internacionalmente (6,9). Existe controversia si la evaluación puede ser con encuestas genéricas o específicas para cada patología. Sin embargo, la evidencia no es contundente y los trabajos comparativos son escasos, por lo que no se puede concluir categóricamente la superioridad de una sobre la otra (3,6,17).

Otro punto importante en relación las encuestas es si los años de tratamiento influyen las respuestas. Park y cols (7),  no encontraron diferencias al comparar las respuestas de pacientes encuestados con menos de 5 años, entre 5 y 10 años y mayor de 10 años de tratamiento. Singer y cols (4),  encontraron más problemas en la imagen corporal en aquellas tratadas menor o igual a 5 años, comparada con las tratadas de más de 5 años. Por otra parte, al realizar un estudio prospectivo, Greimel y cols (5) y Singer y cols (4), proponen que debiese existir una encuesta basal previa y otra posterior al tratamiento.

En nuestra investigación, la encuesta QOL-C30 demostró que en la evaluación de escalas funcionales, las pacientes estaban emocionalmente más afectadas en relación con las otras áreas del funcionamiento (puntaje 70,1% vs todas sobre 80% respectivamente). En relación a los síntomas, los más referidos fueron el problema económico, cansancio y dolor (25,4%, 25,3% y 21,7% respectivamente). El estatus de salud global fue calificado con un puntaje de 73%. Al comparar los datos con el trabajo de Park y cols (7), se observan resultados similares, pero con algunas diferencias. Sus pacientes también estaban emocionalmente más afectadas (hasta 74,3%, inferior respecto a las otras); los síntomas que más destacaron fueron problema económico, cansancio y constipación (hasta 39,5%, 37,3% y 35,0% respectivamente); el estatus de salud global fue de hasta 64%.

En la encuesta QOL-CX24, al comparar nuestro trabajo con el de Greimel y cols (6), Singer y cols (4), Jayasekara y cols (18) y Park y cols (7), los síntomas menopáusicos obtuvieron puntajes similares. Para escala de síntomas experenciales, los resultados fueron similares excepto Jayasekara y cols (18) que tuvo un puntaje de 21%. Para imagen corporal hubo similitud de puntajes excepto para Greimel y cols (6) y Park y cols (7) que lograron puntajes de hasta 27,6% y 40% respectivamente. Para linfedema el puntaje fue similar excepto en el trabajo de Singer y cols (4) que obtuvo el puntaje mayor (29,1%) y el trabajo de Jayasekara y cols (18) el menor (14.9%). Estos últimos al evaluar neuropatía periférica obtuvieron el puntaje más alto (28,3%).

La preocupación de que si la actividad sexual pudiere resultar dolorosa obtuvo un puntaje de 26,9%, esta cifra fue muy inferior a la de Jayasekara y cols (18) que fue de 60,4%. La actividad sexual fue calificada con un puntaje de 14,8%, esta cifra contrasta con los puntajes obtenidos por Greimel y cols (6) y Singer y cols (4) (30,5 % y 30,8% respectivamente). La escala de función sexual/vaginal obtuvo un puntaje de 26,7%, puntaje similar al de los otros trabajos. El disfrute de la actividad sexual fue calificado con un puntaje de 47,1%, superado por Singer y Greimel (5,6) (70,6% y 59,4% respectivamente).

En este trabajo han sido relevantes los problemas emocionales, económicos, cansancio, la imagen corporal, síntomas menopáusicos. Mención a parte merece todo lo relacionado a actividad sexual. De las pacientes un 54,4% tiene el temor de que pudiese resultar dolorosa; un 33% tiene actividad sexual y de éstas un 79,2% tiene molestias vaginales/sexuales diversas, sin embargo, un 87,5% manifestó disfrutar el acto sexual.

Es importante señalar que dado el número de pacientes participantes, es complejo hacer una correlación por estadío, tipo de tratamiento y año de tratamiento. Por otra parte, para una adecuada interpretación de nuestros resultados y comparación con otros estudios, este trabajo debe ser validado estadísticamente.

El presente expone una experiencia importante a nivel nacional e internacional, dado la escasez de estudios publicados utilizando estas encuestas.

Finalmente, aunque no se puede concluir desde este trabajo, podemos mencionar la buena acogida y ganas de participar de las pacientes. Los síntomas y problemas ocultos que se detectaron. Creemos que la evaluación de la calidad de vida en pacientes con cáncer de cuello uterino debe ser realizada en todos las pacientes portadoras de esta enfermedad y eventualmente visitar a un equipo especializado.

CONCLUSIÓN

La evaluación de la calidad de vida en pacientes portadoras de cáncer de cuello uterino debe ser parte del enfrentamiento integral de las enfermas, ayudando en la toma integrada de decisiones y la pronta detección de  problemas  muchas veces ocultos que deterioran la calidad de vida.