CÁNCER EN MAMA AXILAR: REVISIÓN DE LA LITERATURA A PROPÓSITO DE UN CASO.

El carcinoma primario del tejido mamario ectópico ubicado en la región axilar es una entidad infrecuente^(1,2,3,4,5), que generalmente se manifiesta por masa palpable(3,6), y que por su localización atípica es de diagnóstico tardío^{(2,3,4,7,8,9)}. Se sabe que esta neoplasia tendría un peor pronóstico comparado con el cáncer de mama normotópica, debido al pequeño tamaño del tejido, lo que favorece la rápida diseminación a la piel, pared torácica y ganglios linfáticos^(1,2,4,5,10). Debido su baja incidencia, no existen estudios randomizados sobre su manejo, el que sigue siendo crontroversial^(2,3,4,7,11), e incluye cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia o una combinación de ellas^(2,3).

 

CASO CLINICO.

 

Paciente de 41 años, derivada a especialista en septiembre de 2014 por ecografía con nódulo axilar derecho BIRADS 4 de 28mm. En octubre se realiza resección de nódulo axilar, cuya biopsia diferida informa neoplasia epitelial sólida pobremente diferenciada, con inmunohistoquímica sugerente de neoplasia primaria de la mama, subtipo molecular Triple Negativo: Receptores de estrógeno (-) Receptores de progesterona (-) HER2 (-). Se discute caso en comité oncológico y se decide disección axilar. Se realiza estudio de diseminación con Tomografía axial computada y Cintigrama óseo que resultan negativos para metástasis, y en diciembre de 2014 se concreta disección axilar, con biopsia 0/21 ganglios comprometidos. En comité oncológico se decide Quimioterapia y Radioterapia,la que completa en noviembre de 2015 (4AC + 12 Taxanos y Radioterapia). En control periódico se mantiene con buena evolución, sin evidencia de enfermedad.

 

REVISION DE LA LITERATURA.

 

El tejido mamario se desarrolla generalmente a lo largo de la cresta mamaria embrionaria, también denominada línea de la leche, derivada del ectodermo, y que se extiende bilateralmente en la superficie ventral del cuerpo, desde el pliegue axilar anterior hasta la zona media inguinal y muslo, y aparece en la sexta semana de gestación ^{(2,3,12,13,14)}. La línea de la leche involuciona durante la embriogénesis, con excepción de la cresta mamaria de la región torácica, donde el tejido se desarrolla normalmente ^(2,3,15).

 

Sin embargo, se puede desarrollar tejido mamario accesorio (o ectópico) debido a una regresión embriológica incompleta de la cresta mamaria ^(3,15).

 

La presencia de este tejido mamario accesorio es infrecuente, con una incidencia de 0,22 a 6% de la población general ^(2,3,16,17)y en las mujeres sería mayor en comparación con los hombres ⁽³⁾.

 

El tejido mamario ectópico puede consistir en parénquima mamario, aréola, pezón o cualquier combinación de estos 3 componentes ^(2,3,18).

 

En la clasificación de tejido mamario ectópico de Copeland y Geschickte, una mama accesoria o supernumeraria se define como la formación de pezón, areola o ambos, con o sin tejido glandular, contrario al tejido aberrante, que se refiere a tejido mamario sin complejo areola-pezón ⁽²⁾.

 

La localización más común del tejido mamario ectópico es la axila. Otras localizaciones menos comunes son la cara, los muslos, el perineo, la ingle, la vulva y los hombros ^{(3,12,13,19,20)}. Este tejido mamario está sujeto a influencias hormonales y sufre cambios fisiológicos ^(3,21), como crecimiento y secreción de leche durante el embarazo y la lactancia ⁽²⁾.

 

Las pacientes suelen desconocer la presencia de la mama ectópica, a menos que sea sintomática. Entre los síntomas podría presentar inflamación, molestias premenstruales, dolor y dificultad en la movilidad de la extremidad superior ^(2,22). Además, se han encontrado varias neoplasias diferentes, benignas y malignas, en el tejido mamario axilar. El más común de estos tumores reportados es el fibroadenoma, y existen reportes de tumor phyllodes y carcinomas ^(3,23).

 

El carcinoma primario del tejido mamario ectópico es una entidad rara e infrecuente, constituyendo un 0,3- 0,6% de todos los casos de cáncer de mama ^(1,2,3,4,5). Por ello, las publicaciones acerca de estas neoplasias son habitualmente reportes de casos, con pequeño tamaño de muestra o hallazgos en anatomía patológica ^{(1,2,3,4,5,24,25)}.

 

En general, el 94% de estos carcinomas se producen en el tejido aberrante y sólo el 6% en las mamas accesorias ^(2,26,27). La axila es la localización más común de los tumores del tejido mamario ectópico, representando el 60-80% ^{(1,3,5,28,29,30)}.

 

Marshall y cols⁽²⁶⁾ informaron que las localizaciones que seguían a la axilar en frecuencia eran la paraesternal, subclavicular, submamaria y vulvar, y que el 94,7% de las pacientes eran mujeres y sólo el 5,3% hombres. La manifestación clínica más común de este carcinoma es una masa palpable, generalmente dura e inmóvil. Menos frecuentemente se puede observar edema y dolor ^(3,6), sangrado, ulceración y parestesias ⁽¹⁾.

 

La histología más común del carcinoma del tejido mamario ectópico, al igual que en la mama normal, es el carcinoma ductal infiltrante ^(3,4,27), que en la serie de ⁽⁴⁾ alcanza un 72%.

 

Debido a la localización no típica , esta neoplasia suele diagnosticarse tardíamente, en estadío avanzado de la enfermedad, con metástasis ganglionares o tumor irresecable^{(2,3,4,7,8,9)}.

 

Además tendría un curso más agresivo, dado por el pequeño tamaño de la glándula accesoria, lo que provoca infiltración rápida de piel y pared torácica, así como metástasis ganglionares precoces ^(1,2,4,5,10).

 

Se ha informado metástasis de ganglios linfáticos en el 58-88% de los cánceres deltejido mamarioectópico, en comparación con 51% del cáncer de mama habitual ^(1,3,14). Por lo anterior, se considera que el pronóstico del carcinoma primario del tejido mamario ectópico es más pobre respecto del normotópico^{(1,3,4,10,31)}, a pesar de que es difícil de establecer debido a los limitados datos disponibles (3). Esto también se podría deber a un manejo menos efectivo ^(3,26). Algunos estudios han planteado la hipótesis de que el tejido mamario accesorio es más propenso a la malignidad en comparación con el parénquima mamario normal ^(3,32,33).

 

En un estudio, el estadio patológico más frecuente fue el II (68%), seguido del III (18%) (4). Los procedimientos diagnósticos y el manejo terapéutico en pacientes con cáncer de mama ectópica no están bien establecidos ^(2,3,4,7,11).

 

El diagnóstico definitivo requiere la demostración anatomopatológica de tejido neoplásico maligno adyascente a los conductos o lóbulos mamarios normales no conectados a la glándula normosituada. También es necesario excluir una lesión metastásica de otro primario o cáncer de mama de la cola axilar ^(3,27).

 

El diagnóstico diferencial incluye otras masas subcutáneas, como fibroadenomas, lipomas, hidradenitis y quistes folicuares, además de adenopatías asociadas con otras enfermedades ^(3,34). Los exámenes de imágenes más importantes para el diagnóstico son la mamografía, la ecotomografía mamaria y de la zona comprometida, la tomografía axial computada (TAC), la resonancia nuclear magnética (RNM) y la tomografía por emisión de positrones ^(3,35). Lamentablemente, en la publicación de Zhang ⁽³⁾ el 40% de las mamografías no presentaban alteraciones, no así la TAC y la RNM, con sensibilidades de 100%. Ante la sospecha clínica y/o radiológica se debe realizar una biopsia del tejido comprometido ^(3,16).

 

Un estudio sugiere que serían criterios importantes para el diagnóstico⁽¹⁾:

 

1. Ausencia de carcinoma metastásico.
2. Sin continuidad con el tejido mamario normal.
3. Existencia de tejido mamario normal alrededor del carcinoma.
4. Ausencia de carcinoma en las glándulas sudoríparas de la axila.

Las estrategias de tratamiento deben ser individualizadas ⁽²⁾, y pueden incluir cirugía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia ^(2,3), idealmente combinadas ⁽²⁾.

 

Existe controversia en el abordaje de la mama normotópicaipsilateral^(2,3,34,36). Algunos estudios recomiendan mastectomía radical si los ganglios linfáticos están comprometidos ^(3,20,36), y otros sugieren que la indicación de cirugía en casos de mayor cercanía de la mama accesoria al tejido normal sería la misma que en cáncer primario de mama normosituada^(3,7). Sin embargo, otros estudios señalan que no ofrecería ventajas ^(3,28,37).

 

El procedimiento quirúrgico de elección para el carcinoma del tejido mamario ectópico implica una amplia resección del tumor con el tejido circundante, incluyendo la piel y los ganglios linfáticos regionales ^{(1,3,26,37,38)}.

 

Consideramos que la mastectomía no está indicada si el examen clínico y las imágenes no revelan enfermedad. De todas formas, en caso de no realizarse mastectomía, se requiere un seguimiento cuidadoso para detectar precozmente eventuales complicaciones ⁽³⁾.

 

En los casos de pacientes con cáncer de mama ectópica en la ingle o la vulva, la estrategia terapéutica debe ser determinada individualmente, ya que el alcance de la cirugía resectiva difiere del estandarizado, y puede requerir linfadenectomía inguinal ^(2,39). Han habido pocos estudios sobre Quimioterapia neoadyuvante como tratamiento del cáncer de mama accesorio localmente avanzado ^(3,7,9) y se recomienda antraciclina y taxanos^(3,14).

 

En la experiencia de Zhang ⁽³⁾ todos los pacientes fueron sometidos a quimioterapia adyuvante, con un promedio de 6 ciclos, y el 27% recibieron radioterapia adyuvante.

 

La terapia adyuvante sistémica es más frecuentemente requerida en comparación con el cáncer de mama habitual, debido a la aparición común de enfermedad ganglionar, y se realiza según las mismas pautas de aquél ^(3,30).

 

La Radioterapia externa debe realizarse para permitir mayor control local, sin embargo en la mama normotópicaipsilateral no se realiza sistemáticamente ^(3,40). Además faltan estudios que evalúen eficacia y seguridad ⁽³⁾.

 

Los limitados datos de seguimiento indican una supervivencia postratamiento a 4 años del 9,4% ^(3,28).

 

DISCUSIÓN.

 

La neoplasia maligna primaria del tejido mamario accesorio es una entidad poco frecuente, por lo que su manejo está dado por la teoría y la experiencia de unos pocos casos publicados.

 

El caso que se reporta corresponde a una mujer de 41 años, sexo y grupo etario característico del cáncer de mama normotópico, cuyo carcinoma se localizó en el tejido mamario ectópico de la axila, localización más frecuente de éste. Elmanejose llevó a cabo asociando cirugía, quimioterapia y radioterapia, como lo sugiere la literatura. Por el contrario no se usó hormonoterapia, ya que el subtipo molecular triple negativo no responde a ella. La mama ipsilateral se conservó, ya que la clínica y el estudio de imágenes no revelaron compromiso neoplásico. De esta manera, la intervención quirúrgica resulta menos riesgosa y mutilante, sin requerir cirugía reconstructiva. Con ello, se debe seguir cuidadosamente, estando alertas ante cualquier signo de recidiva.

 

La evolución de nuestra paciente fue favorable, ya que el diagnóstico y tratamiento fueron oportunos, contrario a lo descrito en la literatura, donde el escenario habitual del cáncer de la mama axilar es su hallazgo en etapa avanzada, debido a su localización infrecuente, con baja sospecha, y a la escasez de tejido mamario circundante, lo que resulta en una invasión local precoz.

 

Sugerimos ofrecer estrategias de tratamiento individualizadas, ya que no existen grandes series ni estudios randomizadosde cáncer de mama axilar. El alto grado de sospecha de esta enfermedad por médicos mastólogos y patólogos, y la estrecha comunicación entre ellos, son un pilar fundamental para prevenir errores diagnósticos y ofrecer una terapia oportuna y adecuada.