CARCINOMA LINFOEPITELIAL DEL CUELLO UTERINO

INTRODUCCIÓN

El carcinoma linfoepitelial (CLE) del cuello uterino, es una rara variedad histopatológica del cáncer escamoso (1,2,3). Fue descrito por primera vez por  Hamazaki  en 1968. Representa el 0,7% de todas las neoplasias malignas del cuello uterino en los países occidentales y el 5,5% en los países asiáticos (3). También se ha descrito el CLE en la vulva, vagina y endometrio (2).
Se ha propuesto como agente causal del CLE del cérvix, al virus Epstein-Barr (EB), partiendo de la premisa que este virus está relacionado con el CLE de la nasofaringe, glándula salival, pulmón, timo y estómago (4,5,6,7)
En los países asiáticos la asociación del virus EB y el CLE del cuello uterino es del 75%, no encontrándose esta relación en publicaciones hechas en mujeres caucásicas (8,9). No se ha podido establecer la asociación del virus papiloma humano (VPH) con el CLE del cuello uterino (10,11,12).
El CLE histológicamente, se caracteriza por una agrupación de células tumorales  epiteliodeas grandes, rodeados de un infiltrado inflamatorio linfocitario (3,5). El principal síntoma de alarma de esta patología es la sinusorragia (6).
El objetivo de esta comunicación es presentar la rareza del caso y el manejo practicado.

Caso clínico

Mujer de 39 años, multípara de dos, con antecedente de una cesárea, que es referida el 30 de marzo de 2010 a la Unidad de Oncología Ginecológica del Hospital Félix Bulnes, con PAP alterado: “Probable lesión intraepitelial de alto grado o cáncer in situ”. El examen ginecológico revela cuello uterino con lesión sangrante en labio anterior. Cuerpo del útero de volumen normal. En regiones anexiales no se palpan masas, siendo sensible el izquierdo. Parametrios libres.
El estudio colposcópico evidencia una zona friable de dos centímetros de diámetro en el labio anterior del cuello uterino. Se toma biopsias del exocérvix y del canal cervical. Ambas muestras corresponden a mucosa  endocervical con inflamación crónica severa y desarrollo de carcinoma pavimentoso no queratinizado de células grandes, moderadamente diferenciado. No se solicitó tipificación del VPH, observándose daño citológico coilocítico en la neoplasia intra epitelial.
Con el diagnóstico preoperatorio de cáncer de cuello uterino etapa I B1, el 27 de septiembre de 2010, se interviene quirúrgicamente con anestesia general. Se coloca a la paciente en posición de litotomía, para infiltración de isosulfan al 1%, en la  submucosa  paracervical, luego en decúbito dorsal se realiza laparotomía supra-infra umbilical. Previa exploración de cavidad abdomino pelviana, se extirpan tres ganglios centinelas, teñidos de azul, ubicados en el tercio inferior de los vasos iliacos externos derechos, informados  sin malignidad. Se prosigue con histerectomía radical, linfoadenectomía pelviana bilateral y anexectomía izquierda, más pexia del ovario derecho para eventual radioterapia. En el post operatorio inmediato se presento una anemia moderada y retención urinaria transitoria. Se concede el alta médica al sexto día, en buenas condiciones.
La biopsia diferida informa: 3 linfonodos centinelas con histiocitosis reactiva sin evidencia de tumor. Grupo ganglionar pelviano derecho: 19 linfonodos, negativos para tumor. Grupo ganglionar pelviano izquierdo: 10 linfonodos negativos para tumor. Cuello uterino se procesa como cono; los hallazgos corresponden a nidos y pequeñas sabanas de células tumorales epiteliodeas grandes, con núcleo y nucléolos prominentes, insertos en un denso infiltrado inflamatorio linfocitario (Figura 1). La lesión infiltrante  está ubicada en el labio anterior y mide 11 x 9 mm. Se observa cáncer in situ de 6 mm de diámetro en el labio posterior. Parametrios, vagina, anexo izquierdo, sin evidencia de cáncer.
El diagnóstico histológico post operatorio fue: tumor maligno infiltrante pobremente diferenciado del labio anterior del cuello uterino. Carcinoma epidermoide in situ del labio posterior del cuello uterino. Linfonodos pelvianos reactivos inespecíficos.
Por las características del tumor infiltrante, se solicita estudio inmunohistoquímico (IHQ) para el diagnóstico etiológico de tumor pobremente diferenciado para establecer diagnóstico diferencial entre cáncer epidermoide, carcinoide de células grandes y linfoma cervical anaplásico. Se obtuvo: 1. Citoqueratina (AE 1-AE 3) positiva en el 10% de las células tumorales epiteloideas. 2. Antígeno leucocitario común positivo en el 100% de las células acompañantes del tumor. Se encontró sospecha de compromiso del VEB por la presencia de tinción granular en el citoplasma de células epiteliodeas aisladas (Figura 2). Los hallazgos morfológicos, sumados a los del estudio inmunohistoquímicos apoyan el diagnóstico definitivo de carcinoma  cervical escamoso, variedad  linfoepitelial.
El Comité Oncológico, después de revisar la literatura y evaluar el caso, consideró que la cirugía fue el tratamiento adecuado y suficiente. El tiempo de seguimiento de la paciente es de 26 meses, sin recidiva local, con 2 Papanicolaou negativos.

DISCUSIÓN

El cáncer cérvico-uterino es una enfermedad muy frecuente  en los países sudamericanos, está relacionado con el HPV, de hecho este virus está presente en el 93% de los casos. Sin embargo, necesitan la acción conjunta de otros factores de riesgo, como la conducta sexual, el tabaquismo, la inmunosupresión, las enfermedades de transmisión sexual y otros de menor relevancia (6).
El tipo histológico más frecuente del cáncer cervico uterino es el epidermoide (70%), con sus variedades histológicas: verrucoso,  condilomatoso, papilar escamoso y el linfoepitelial (13).
El CLE del cuello uterino es raro en nuestro continente, no se han reportado publicaciones nacionales, por lo tanto el manejo de esta variedad se hace de acuerdo a protocolos establecidos para el cáncer de cuello uterino común (6).
La enfermedad habitualmente se presenta como lesión sangrante del cuello uterino, en forma de pólipo o tumoración, siendo el síntoma más llamativo el sangrado genital (14). La genitorragia  es motivo de consulta precoz, lo que favorece el diagnóstico de la enfermedad en etapas tempranas (14).
El diagnóstico de nuestro caso se hizo por colposcopia, biopsia dirigida y conización. El tratamiento definitivo fue la histerectomía tipo Wertheim-Meigs, más linfoadenectomía pelviana, sugerido por pocos autores (2,10,14). El estudio histopatológico de la pieza operatoria nos llevó a formular el diagnóstico de “tumor maligno infiltrante pobremente diferenciado”. Dentro de los diagnósticos diferenciales se plantearon: carcinoma epidermoide, carcinoide de células grandes y linfoma anaplásico.
La IHQ nos confirmó que el componente maligno representado por células grandes anaplásicas, las que tuvieron tinción positiva para citoqueratina y negativa para el antígeno leucocitario común, demostrando su naturaleza epitelial y no linfoide. En cambio, la segunda población celular de características histológicas no tumoral, fueron antígeno leucocitario común positivo descartando carcinoide y apoyando definitivamente la etiología de CLE.
Al revisar la experiencia internacional, respecto a la etiología de este tumor específico, se menciona dos poblaciones de mujeres particulares portadoras de CLE: una asiática que claramente tiene una asociación con el virus de EB  (15), a diferencia de una población occidental y caucásica que no ha evidenciado esta tendencia, por el contrario, mantiene una asociación con el HPV (16-19).
A nuestra paciente se le efectuó estudio de IHQ con antígeno común específico para virus EB, presentando tinción citoplasmática débil a moderada en una célula epiteloidea, que por falta de control externo, casuística y experiencia, fue considerado, no concluyente. La confirmación del HPV fue histológica. El tumor presentaba componente preinvasor de alto grado e in situ, que se relacionaban con signos clásicos de daño celular tipo coilocítico, visto en infecciones por HPV (3,10). La biopsia diferida demostró la erradicación completa de la enfermedad, no encontrándose metástasis ganglionar, por lo que no requiere radio ni quimioterapia (6).
Pensamos que el tratamiento inicial del cáncer debe ser el correcto, lo contrario constituye una desventaja para el pronóstico. La presencia  de neoplasia en los bordes quirúrgicos de la pieza operatoria y ganglios comprometidos son causa de recidiva. El CLE del cuello uterino tiene un buen pronóstico, después del tratamiento quirúrgico (17,20), siendo la sobrevida a los cinco años de 80% (6). El tiempo de seguimiento de nuestra paciente es de 26 meses, no encontrándose recidiva local.