CONTROL ECOGRÁFICO POST INSERCIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO

INTRODUCCIÓN

Los dispositivos intrauterinos (DIU) son métodos de anticoncepción (1) usados en una proporción muy variable en distintos países (2). En Chile es usado por alrededor del 55% de las mujeres adscritas al sistema público de salud (3).

El DIU ofrece la mejor relación costo-efectividad (4), por lo que debería ser de primera línea entre las opciones de métodos de anticoncepción (MAC) disponibles (5). El riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es de 1-2 eventos por cada 1.000 mujeres/ año, similar al riesgo de no usuarias del DIU (6). El DIU no aumenta el riesgo de infertilidad tubaria, embarazo ectópico y EIP (7). Una investigación reciente reportó una tasa de pérdida reproductiva de embarazos con DIU del 40% (8).

El DIU con cobre más usado en Chile es la T-Cu 380A, aprobado por FDA (9). El mecanismo de acción anticonceptiva de los DIU con cobre es diverso (10), incluso podría inhibir el transporte espermático (11).

El sangrado excesivo y el dolor son efectos adversos del DIU (12), lo cual ocurre en 1/1.000 inserciones, pudiendo superar una frecuencia de 1/100 inserciones (13), dependiendo de variables como experiencia del operador, tamaño y posición del útero, presencia de malformaciones uterinas y periodo de posparto o post aborto (14).

Las guías de Lippes (15) fueron de gran utilidad para el control de la posición correcta del DIU junto con la radiografía. Actualmente la ecografía ginecológica transvaginal es el patrón de oro del control del DIU. Diversos autores han utilizado la distancia entre el extremo superior del dispositivo y el fondo del útero, el fondo del endometrio y desde el endometrio- miometrio, como indicadores de la posición correcta del DIU (16,17).

El presente estudio tiene como objetivo principal evaluar mediante la ultrasonografía los factores de riesgo que puedan relacionarse con una incorrecta inserción del DIU.

PACIENTES Y MÉTODOS

En una unidad de atención primaria en salud de la ciudad de Talca, Chile, se realizó un estudio de cohorte de mujeres que cumplen con los criterios de selección de la OMS y las Normas Nacionales de Regulación de la Fertilidad del Ministerio de Salud (MINSAL) (18) para el uso de DIU, a las que se insertó una T-Cu 380A. Participaron un total de tres matronas autorizadas y capacitadas para realizar el procedimiento de inserción de DIU y un médico especialista en ginecología y obstetricia. Una matrona fue capacitada y entrenada en el control ecográfico, que realizó las evaluaciones con un ecógrafo con transductor vaginal el mismo día de la inserción. Se aplicó un instrumento para evaluar factores de riesgo de mala inserción con variables clínicas (Tabla I) y variables ecográficas (Tabla II). Consideramos una correcta ubicación del DIU (in situ) cuando su rama longitudinal se encuentra completamente dentro de la cavidad endometrial, tomando como límite proximal el fondo del endometrio y como límite distal, el endocervix, definido como el punto de transición entre la capa endometrial y la linea endocervical. Se consideró como DIU mal posicionado (heterotópico) a aquel que no cumple con esta condición, siendo divididos en DIU descendido (la rama longitudinal se encuentra ocupando el endocervix en una longitud mayor a la distancia del extremo proximal al fondo del endometrio), incrustado (cualquier parte del dispositivo atraviesa el endometrio) y ectópico o extrauterino (el DIU ha salido fuera de los límites de la serosa uterina).

Con el objeto de contrastar la independencia o asociación entre variables categóricas nominales, se realizó un análisis descriptivo basado en tablas de contingencia, considerando como variable de referencia la posición del DIU por ecografía (0=in situ, 1=heterotópico) y como variables de contraste diversos factores de riesgo de variables clínicas y ecográficas: número de partos vaginales (NPV), número de partos por cesárea (NPC), número de inserción (NIN), posición del útero por clínica (PUC), histerometría por histerómetro (HPH), opinión del resultado de la inserción (ORI), grado de dificultad de la inserción (GDI), posición del útero por ecografía (PUE), histerometría por ecografía (HPE). La definición de variables se presenta en la Tabla III. Para el análisis estadístico, los datos fueron recopilados en una planilla electrónica y analizada en el programa SPSS 15. Se organizaron en tablas de doble entrada (tablas de contingencia), donde cada entrada representa un criterio de clasificación (o variable categórica). De esta forma la frecuencia (número de casos) aparece en casillas con información sobre la relación existente entre ambos criterios. En la Tabla IV se presentan las tablas de contingencia donde en todos los casos la variable de fila es la posición del DIU por ecografía (PDIUE). Para medir independencia o asociación entre las variables y la intensidad de la asociación se utilizó Chi-cuadrado de Pearson (X2) (19). Se analizaron las variables con estimación de Riesgo Relativo, con un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significancia del 5%.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 93 mujeres a las que se les insertó un DIU T-Cu 380A entre marzo de 2008 y agosto de 2009, cuyo perfil epidemiológico se describe en la Tabla V. La incidencia de DIU mal posicionado inmediatamente después de la inserción a la ecografía transvaginal fue de un 15,8%. De ellos, la incidencia de perforación y de incrustación del DIU en el miometrio fue del 2,1%. Los dos casos de perforación fueron asintomáticas durante el procedimiento, los que se reportaron como dificultosos y con dudas de su resultado: uno de ellos quedó en el espacio vesicouterino, en relación a la cicatriz de cesárea y el otro quedó en el fondo de saco posterior. Ambos casos se solucionaron posteriormente por laparoscopía y por culdotomía respectivamente. Los dos DIU incrustados en el miometrio fueron retirados por tracción de las guías sin complicaciones. Un 11,8% se encontraba descendido parcialmente, ocupando parte del endocérvix. De ellos, 2 fueron extraídos por encontrarse con más de la mitad de su rama en el canal cervical, en el resto, el DIU se dejó in situ (9 casos) (Tabla V).

Se observó una intensidad de asociación estadísticamente significativa entre la posición del DIU por ecografía (variable de referencia) y opinión del resultado de la inserción (ORI) y grado de dificultad de la inserción (GDI), ambas al valor p<0,01. También se observó una intensidad de asociación estadísticamente significativa entre la variable de referencia y número de partos por cesárea (NPC), al valor p<0,05 (Tabla VI y Tabla VII).

Al agrupar las variables con uno o más factores clínicos de asociación estadísticamente significativas encontradas en la Tabla VI (GDI, ORI, NPC), considerados como de riesgo para los casos de PDIUE en una tabla de doble entrada, se encontró que ante una prueba positiva para factores de riesgo, existe un 73,3% de probabilidad que se detecten a las mujeres con DIU “heterotópico” y ante una prueba negativa, existe un 92,6% de que el DIU esté “in situ” (Tabla VII).

DISCUSIÓN

Se encontró un incidencia alta de perforación (2,1%), muy superior a la reportada en la literatura internacional que varía en 0,8 a 1,6 por 1000 inserciones (13-14). Los autores piensan que esto se debe a que el número de operadores que participaron en el estudio es reducido y puede ser un grupo no representativo. Respecto a los DIU descendidos (11,8%), estos corresponden a aquellos que ocupan parcial o totalmente el endocérvix. Este resultado no puede ser comparado con los estudios existentes, ya que los parámetros para definir el concepto “DIU descendido” son diferentes entre los diferentes trabajos analizados. En el trabajo de Inal y cols (8) utilizaron un grupo control de 300 mujeres con una incidencia del 11% de DIU CuT380A descendido, siendo más frecuente en mujeres menores de 21 años y con sólo 1 parto previo. Respecto a la posibilidad de “acomodación” o movilidad del DIU durante el ciclo menstrual, hay información controvertida al respecto. Faúndes y cols (17), informan que el DIU en forma de T acomoda su posición dentro del útero los primeros 3 meses después de la inserción y que la evaluación por ecografía no es un buen predictor. Se atribuye este fenómeno a la contractilidad uterina (14). Por otra parte, Salamanca y cols (11), en un seguimiento de 25 mujeres con contractilidad uterina subendometrial-miometrial demostrada por ecografía antes de insertar un DIU TCu-340, evidenció que el 100% de ellas pierde esta característica al año de seguimiento, con una pérdida completa de la contractilidad retrógrada (del cérvix al fondo) desde el primer mes de seguimiento. Estos hallazgos hacen pensar, aunque no con certeza, que un DIU con cobre con su vástago que ocupa parte del endocérvix o que se encuentra muy alejado del fondo, puede permanecer descendido a lo largo del tiempo.

Múltiples factores de riesgo de perforación uterina se describen en la literatura, muchos de ellos sin un fundamento claro. En Turquía, un estudio de Caliskan y cols (14), con una muestra de 8343 mujeres usuarias de TCu380A, analizaron múltiples factores de riesgo tales como paridad, abortos previos, cesáreas, tiempo de inserción post parto y experiencia del operador. Sólo pudo encontrar como factor de riesgo la inserción antes de 6 meses después del parto. En nuestro estudio, a diferencia del trabajo de Caliskan, encontramos que la cicatriz por cesárea previa es un factor de riesgo de DIU “heterotópico” [RR: 2,31; IC95% 1,24 – 4,31; p=0,026].

No se encontró en la literatura información sobre la opinión del operador respecto de la dificultad del procedimiento o la sensación del resultado esnes sobre la técnica y la necesaria capacitación del personal de salud (2,9,10,18), sin embargo, en ninguno de estos estudios consideraron como factores de riesgo la opinión del operador sobre el procedimiento de inserción.

En nuestro estudio encontramos que los factores de riesgo más importantes para DIU “heterotópico” son dependientes de la opinión del operador. El grado de dificultad [RR 3,31; IC95% 1,53 – 7,15; p=0,008] y el grado de satisfacción [RR 3,64; IC95% 1,65 – 8,04; p=0,005] referidos por el operador sobre el resultado del procedimiento de inserción, así como el antecedente de cicatriz de cesárea forman una tríada de riesgo significativo, con una sensibilidad del 73,3% y un valor predictivo negativo del 92,6%, lo que hace que la identificación de estas variables sea de gran importancia.

No incluimos como posibles variables, la inserción inmediatamente post parto o la inserción antes de los 3 meses de puerperio ya que esta práctica es excepcional en nuestra unidad de trabajo.

CONCLUSIONES Debido a la al ta incidencia de DIU heterotópico encontrada por nuestro grupo (15,8%), la ecografía es para nosotros una herramienta muy importante en el control post inserción del DIU y debería realizarse de rutina. La identificación de uno o más factores de riesgo para DIU incorrectamente inserto, tales como cicatriz de cesárea previa, procedimiento de inserción dificultoso o dudas respecto del resultado del procedimiento, hacen obligatorio un control ecográfico inmediatamente después de la inserción. Es necesario un estudio multicéntrico que permita responder si los factores de riesgo identificados por nuestro grupo se repiten en el resto de la red asistencial. AGRADECIMIENTOS: Los autores agradecen el apoyo del Centro de Salud Familiar (CESFAM) Carlos Trupp de Talca y del Centro de Estudios en Gestión de Instituciones de Salud (CEGIS) de la Universidad de Talca.