CURVAS NORMALES DE ÍNDICES DE PULSATILIDAD Y TIEMPO MEDIO DE DESACELERACIÓN DE ARTERIA UMBILICAL FETAL EN POBLACIÓN CHILENA

El estudio de la flujometria doppler ha sido considerado un avance muy importante en el manejo de los fetos de alto riesgo (1-7), especialmente en los casos de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), en los cuales  el doppler de la arteria umbilical es una medida indirecta de la impedancia o resistencia placentaria (8-15).
La flujometria de la arteria umbilical se midió por primera vez con doppler con los estudios de Mac Callum y Fitzgerald (16,17) en 1977 y 1978, posteriormente se desarrollaron los índices sístole / diástole (S/D), de resistencia (IR) e índice de pulsatilidad (IP), cuyos primeras tablas se publicaron hace mas de 25 años en los trabajos pioneros de Thompson y Trudinger (18); luego Harrington (19) y Arduini  (20) publicaron nomogramas con un gran número de casos que son consideradas como estándar en la mayoría de los textos y centros, incluyendo las Guías Perinatales en Chile (21). Hay escasas publicaciones para reevaluar el nomograma de la arteria umbilical en la última década, también son escasas las tablas en otros países fuera de los países desarrollados, con excepción de Tailandia (22-23) y tres estudios en México y Brasil (24-26). Nuestro grupo describió un nuevo instrumento de medición de la resistencia en arteria umbilical, denominado tiempo medio de desaceleración (t/2) aplicado inicialmente para los fetos con bradicardia, y de probable utilidad en casos de restricción de crecimiento intrauterino (27). Nos llamó la atención el escaso número de doppler alterados, aún en casos de fetos con restricción de crecimiento severo, lo que nos motivó a estudiar si las tablas de Arduini se ajustan a la normalidad de nuestras pacientes.
El objetivo de esta investigación es describir una curva normal de IP de  AU entre las 11 y 41 semanas y compararla con las tablas clásicas.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo de corte transversal, se eligieron pacientes embarazadas con embarazos fisiológicos entre 11 y 41 semanas. A todas las pacientes se les realizó un examen ultrasonográfico con biometría, estimación de peso fetal, estudio anatómico y medición de velocimetria doppler en arteria umbilical, con equipo doppler color de alta resolución (Sonoace 8000 ex, Sonoace 8800 MT, Madison, Seoul, Korea; Philips HD9, Holanda), todas las pacientes dieron su consentimiento verbal.
La velocimetría Doppler se obtuvo por vía vaginal bajo 14 semanas y vía abdominal sobre esta edad gestacional, se mide en asa libre de cordón, en apnea fetal, sin movimientos fetales, con un ángulo de insonación menor a 45  grados, con un mínimo de tres ondas similares. Se eligió la onda con mayor velocidad y menos ruido, se midió índice de pulsatilidad (IP) y tiempo medio de desaceleración (t/2), si el resultado estaba alterado según tabla de Arduini (20) se informaba al médico tratante.
Los criterios de inclusión fueron: (1) embarazo único; (2) edad gestacional segura con ultrasonido de primer trimestre; (3) una sola medición por feto; (4) peso fetal estimado y/o peso de nacimiento entre los percentiles 10 y 90; (5) embarazo normal o ausencia de patología que comprometa el crecimiento fetal al momento del examen; (6) parto ≥37 semanas. Se excluyeron específicamente los embarazos con malformaciones, oligohidroamnios, parto prematuro, restricción de crecimiento intrauterino, hipertensión y diabetes.
Parte de este grupo de pacientes se utilizó para otro estudio citado previamente en que  se estudio el nomograma normal de tiempo medio de desaceleración entre las 17 y 41 semanas.

RESULTADOS

Se estudiaron 877 fetos, que cumplían con todos los criterios de inclusión, se obtuvieron los datos  completos del parto en el 56% de las pacientes. En la Figura 1 se muestra el nomograma de distribución del IP según edad gestacional, la distribución alcanzo la mejor correlación con una curva polinomial (y = 0,0013 x2 – 0,105x + 2,936; r2= 0,7425), se calcularon los percentiles 5, 50, 90 y 95 (Tabla I).
En la Figura 2 se muestra el nomograma de distribución del t/2 según edad gestacional, la distribución alcanzó la mejor correlación con una curva lineal (y = 6,4243x + 14,448; r2= 0,7749), se calcularon los percentiles 5, 10, 50 y 95 (Tabla II).
En los embarazos menores a 20 semanas se analizó la proporción de fetos con flujo ausente en diástole. Se encontró un 100% a las 11 semanas que disminuye a 64%, 41%, 9% a las 12, 13 y 14 semanas respectivamente, no hubo casos desde las 15 semanas en adelante (Figura 3).
En la Figura 4 se compara el percentil 95 de diversas series desde 1990 hasta la actual, comparado con las tablas de Arduini (20); se eligió este percentil porque es el valor que la mayoría de los estudios recomienda como punto de corte para predecir compromiso fetal.

DISCUSIÓN

El Doppler de la arteria umbilical es una medida de la resistencia placentaria. Múltiples estudios han demostrado que los índices de resistencia disminuyen con la edad gestacional (19-23), sin embargo los nomogramas que fueron publicados a fines de los años ochenta, son aún de amplio uso en todo el mundo y recomendados en los principales textos de Ultrasonografía (21,28).
Se han descrito diversos índices para el estudio de la flujometría doppler (18), la opinión actual es que en arteria umbilical el IP es mejor por varias razones (28): los índices S/D e IR no se pueden usar con los flujos ausente o reverso en diástole, los índices S/D e IR son similares en información del doppler espectral, ya que solo utilizan los valores extremos en sístole y diástole, incluso son transformables entre sí mediante la sencilla formula IR = 1 – (1/ [índice s/d]). El IP entrega más información de la onda doppler ya que incluye el valor medio de la onda.
Recientemente nuestro grupo ha descrito un nuevo instrumento (27): el tiempo medio de desaceleración, que es realmente un índice de conductancia placentaria (inverso de la resistencia), demuestra una notable progresión lineal con el tiempo de embarazo y estudia los valores de la porción media de la onda, y que parecen alterarse precozmente en la RCIU y puede ser de especial utilidad en casos de flujo ausente o reverso, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y gemelares. La mayoría de  las  curvas comparten la forma general con una disminución continua del índice de pulsatilidad con la edad gestacional y un leve aplanamiento de la curva en las últimas semanas de gestación (Figura 4).
Este estudio es la primera tabla descrita en Chile y una de las pocas en América Latina. En la bibliografía se ha publicado la tabla de Medina en 2006 realizada en España y México (25); otro estudio de Parra y cols (29) publica tablas pero con pacientes de Gran Bretaña. Un estudio reciente de Tavares en Brasil en 2012 (26) es longitudinal y con buena casuística y metodología, sin embargo, mide el cordón cerca de la placenta y del abdomen fetal, a diferencia del resto de los estudios que mide en asa libre.
Las curvas de IP de Arduini (20) y Harrington (19) construidos en la década de los 90, muestran valores claramente más elevados que los de Acharya (30), Tavares (26) y los nuestros construidos en esta década. La diferencia de los valores con la tabla de Arduini de 1990 es significativa; cuando comparamos el percentil 95 nuestros fetos muestran valores de IP entre  0,3-0,35 puntos (18-22%) menores a los de Arduini; solo dos valores de los 592 (0,34%) fetos sobre 20 semanas de nuestro grupo están sobre el p95 de Arduini. Esta diferencia también fue notada por Medina (25), quien especula que puede ser debida a la mejoría tecnológica y de técnica de medición por ej. la mejor captación de las ondas doppler de baja velocidad y el aumento en la frecuencia de repetición de pulsos, también se puede argüir diferencias de población o metodológicas.
Nuestra tabla demuestra valores muy similares a los de Acharya (30), este es un estudio mixto transversal y longitudinal con 513 observaciones de 130 pacientes realizada en pacientes noruegas en 2004. El autor no excluye aquellos casos de embarazadas que luego del examen hacen alguna patología del embarazo con el fin de evitar una curva de “supernormales”. El estudio de Tavares (26) en Brasil es longitudinal, entre quienes se excluyeron las pacientes que desarrollaron patologías después de su inclusión, además que no excluía a fetos grandes para la edad gestacional, por lo cual podría calificar como una curva de “supernormales” y explicar que sus valores sean inferiores a los de Acharya y los nuestros.
Una consecuencia importante de la diferencia de valores con la tabla de Arduini (20) que es ampliamente utilizada en el mundo y específicamente  recomendada en Chile por la Guía Perinatal, es que esta tabla pudiera subdiagnosticar casos de compromiso fetal inicial, dicho de otra manera cierto porcentaje de fetos serían normales para Arduini pero alterados según la nueva tabla, en el grafico estos valores estarían en el “callejón” entre ambos percentiles 95  (Figura 4).
Un aporte  original de nuestro estudio es que publicamos valores desde las 11 semanas y permite evaluar resistencia placentaria desde antes de las 20 semanas de la tabla de Arduini; la utilidad de estos valores precoces debe ser establecida: hay algunas observaciones que la resistencia placentaria puede estar alterada precozmente en fetos con aneuploidias (a partir del segundo trimestre) y en casos de restricción de crecimiento severo (a partir de las 18-20 semanas) (31,32). Es notable que a las 11 semanas de gestación todos los fetos tengan flujo ausente en diástole, luego la resistencia placentaria cae rápidamente  y  nuestro estudio demuestra que desde las 15 semanas la ausencia de flujo en diástole  es patológica.

CONCLUSIÓN

Presentamos un estudio transversal que muestra curvas de índice de pulsatilidad y tiempo medio de desaceleración para población chilena. Al analizar las curvas de IP se observa una importante diferencia con las curvas de Arduini con valores entre 18 y 22% más bajos, lo que sugiere que se deben usar estos valores para evitar subdiagnóstico de insuficiencia placentaria.