EMBOLIZACIÓN SELECTIVA DE ARTERIAS UTERINAS EN LA RESOLUCIÓN DE PATOLOGÍAS GINECOLÓGICAS Y EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

INTRODUCCIÓN

El manejo último y definitivo de la hemorragia posparto y la menorragia por patologías benignas del útero ha sido la histerectomía. Esto impide la fertilidad futura, y en casos de hemorragia masiva tiene la implicancia de sufrir todas las complicaciones de una intervención de emergencia (1), con morbilidad grave para la paciente como coagulopatías, choque hipovolémico, necrosis hipofisiaria (síndrome de Sheehan) (2), incluso llegando a producir la muerte (3).
La mortalidad materna mundial es de 400/100.000 nacidos vivos, siendo en países desarrollados de 9/100.000 nacidos vivos según el último reporte de la Organización Mundial de la Salud (4). La hemorragia posparto (HPP) constituye una de las principales causas de mortalidad materna a nivel mundial (5,6 ). La HPP se define clásicamente como la pérdida superior a los 500 cc de sangre posparto vaginal y un litro poscesárea, como la caída en un 10% del hematocrito o la necesidad de histerectomía, según el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (5). Esta tiene una incidencia entre el 2 y 11% de los partos (7), pero sólo 1 en 1000 conlleva riesgo vital para la paciente (8), estimándose que más de 125.000 mujeres mueren al año en el mundo debido a esta causa (3). Datos del Reino Unido informan que por cada mujer que muere por causa de una hemorragia posparto, 60 requieren de una histerectomía para su control (9). La mortalidad materna registrada en Chile en el año 2003 fue de 12/100.000 nacidos vivos (10). No se conoce el número de histerectomías realizadas por esta causa en Chile.
El presente reporte busca describir los casos ginecológicos y obstétricos  tratados con embolización de arterias uterinas en la Clínica Alemana de Santiago, para conocer las indicaciones y resultados, para eventualmente poder aplicarlo en otras pacientes.

MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo de todos los casos tratados por embolización arterial selectiva en nuestra institución, desde la implementación de la técnica en el año 2007. Se evaluó la indicación, edad materna, paridad, patología ginecológica u obstétrica que motivó el procedimiento, tiempo de respuesta, resultado en el control de la hemorragia, la necesidad de transfusión y complicaciones del procedimiento.
La embolización  de arterias uterinas se realizó bajo anestesia local y con sedación endovenosa. Se accede a la arteria femoral derecha o izquierda, para luego realizar un cateterismo selectivo de ambas iliacas internas y sus arterias uterinas. De manera supraselectiva, es decir llegando al vaso específico, se procede a la embolización de preferencia con material reabsorbible y siempre en forma bilateral para evitar riesgo de revascularización por colaterales. De esta manera la circulación del útero permanece con baja presión por circuitos pelvianos. Especial cuidado se debe tener en no dejar un útero absolutamente avascular. Como caso especial y protocolo dentro de nuestro Departamento el acceso de la arteria femoral es sellado con un dispositivo biodegradable (colágeno), lo cual permite la rápida movilidad e independencia de la paciente.

RESULTADOS

Seis casos fueron tratados por patología ginecológica (Tabla I) y 7 por cuadros hemorrágicos posparto (Tabla II), en total 13 a la fecha. La edad promedio de las pacientes fue de 33,3 años (rango: 20-56 años). El tiempo promedio del procedimiento fue de 66 min (rango: 50-90 min). La estadía intrahospitalaria post embolización fue de 4,6 días, permaneciendo al menos un día en la Unidad de Cuidados Intensivos. Todas las pacientes presentaron dolor post embolización, con un promedio EVA 3, requiriendo opiáceos en el 30%. No se registraron complicaciones luego del tratamiento. Tres presentaron el síndrome post embolización, caracterizado por febrícula y dolor que se resuelve con analgesia y antipiréticos antes de 24 horas.
El procedimiento pudo ser realizado en todos los casos sin complicaciones técnicas que impidieran su ejecución completa. Fue efectivo en primera instancia en 12 de los 13 casos, definido como la detención del vaso sangrante por angiografía, oclusión del pseudoaneurisma o control de metrorragia. En una paciente se constató la persistencia de la hemorragia y se repitió el procedimiento al día siguiente logrando su control en esa oportunidad (caso obstétrico 2).
Cinco de las pacientes habían requerido múltiples transfusiones dado el grado de compromiso hemodinámico, controlando la hemorragia e hipovolemia solo post embolización.
En todas las pacientes de causa obstétrica la embolización permitió el control de la hemorragia (control del sitio de sangrado o pseudoaneurisma), sin la necesidad de una intervención quirúrgica alternativa como la ligadura de arterias uterinas o la histerectomía (Tabla II).  Hubo 2 casos de pseudoaneurisma de arteria uterina.
El primer caso se trató de una paciente puérpera de primer día de cesárea que presentó intenso dolor abdominal, en cuyo estudio se diagnosticó un pseudoaneurisma. Ante el riesgo de su rotura y como tratamiento se realizó la embolización logrando el cese del dolor y la desaparición del mismo.
El caso 2 se trató de una puérpera de cesárea de séptimo día que presentó dolor y sangrado, diagnosticándose un hematoma pelviano y un pseudoaneurisma de gran tamaño. Este caso requirió un nuevo procedimiento al día siguiente por repermeabilización por colaterales pelvianas. En forma complementaria se inyectó bajo visión ecográfica 20 ml de trombina al centro del aneurisma. La Figura 1 muestra el angio TAC de este caso y la Figura 2 la secuencia de embolización del mismo.
En el caso 3 la paciente presentó un desgarro vaginal post aplicación de fórceps, sin que fuese posible conseguir la hemostasia a pesar de la sutura hemostática y la aplicación de compresas vaginales. La angiografía demostró un pseudoaneurisma formado en la zona del desgarro, sangrante, el cual fue tratado por embolización.
El caso 4 corresponde a una puérpera de cesárea en su 7º día, que presentó metrorragia de cuantía importante con compromiso hemodinámico, siendo necesario un legrado uterino por sospecha de restos ovulares, uso de uterotónicos y balón de Bakri, sin conseguir detener la hemorragia. Se decidió la embolización, luego de la cual se detuvo la hemorragia. En este caso no se identificó un punto de sangrado en la angiografía.
El caso 5 fue una paciente sometida a cesárea de urgencia por un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; en el post operatorio presentó un hemoperitoneo por el cual se decidió realizar una angiografía precozmente. Se encontró un sangrado parauterino que se trató en el procedimiento.
Los últimos dos casos correspondieron a pacientes que presentaron inercia uterina sin respuesta al manejo médico tradicional con uterotónicos como metilergonovina, oxitocina, misoprostol y masaje uterino. En las dos pacientes se logró controlar el sangrado uterino luego de la embolización.
En los casos de las patologías ginecológicas, las pacientes 1 y 2 (Tabla I) solicitaron el tratamiento luego de que se explicó la existencia de una alternativa mínimamente invasiva, que podría resolver la sintomatología sin la necesidad de una laparotomía. En ambas pacientes el control de la hemorragia fue exitoso, con una reducción del volumen tumoral de los miomas de un 30% y 25% respectivamente. Una de las pacientes deseaba  fertilidad futura sin resultados hasta la fecha, la otra deseaba la conservación uterina. La Figura 3 muestra el angio TAC de uno de estos casos.
En la paciente 3 se realizó la embolización como medida de excepción por metrorragia  por miomas.  La paciente presentaba en forma concomitante una trombosis aortomesentérica y tratamiento anticoagulante, por lo que se intentó la embolización. El procedimiento fue terapéutico desde el punto de vista de la hemorragia, sin embargo, la paciente falleció producto de su cuadro de base 3 días más tarde, por una falla multisistémica con necrosis intestinal. El procedimiento pudo ser efectivo para los fines propuestos, sin necesidad de realizar una laparotomía.
En la paciente 4, la embolización se realizó por sangrado genital producto de tumores vaginales y endometriales por una leucemia mieloide aguda. La hemorragia fue detenida con el procedimiento, sin embargo, la paciente falleció un mes después por causa de su enfermedad de base.
El caso 5 correspondió a una paciente nuligesta que presentó metrorragia en el post operatorio de una miomectomía por histeroscopía. La paciente presentó  metrorragia de moderada cuantía, siendo necesaria la embolización selectiva de arterias uterinas, con lo cual se consiguió en forma inmediata la hemostasia.
En la serie hubo un caso de embarazo cervical en una paciente con cesárea anterior. Se realizó la embolización de las arterias uterinas para disminuir el sangrado en forma profiláctica y se dejó balones oclusivos arteriales en las uterinas, para ser usados en caso de hemorragia aguda. Se realizó el tratamiento definitivo por resolución quirúrgica consistente en laparotomía y resección del saco gestacional, preservando el útero con total control hemostático (Figura 4).

DISCUSIÓN

La hemorragia posparto (HPP) puede ser clasificada como temprana (antes de 24 horas) o tardía (después de 24 horas) (11). Las causas más frecuentes de HPP temprana son la inercia uterina (80%), retención de restos placentarios, traumatismo del canal del parto y coagulopatías (3,5) siendo menos frecuente la rotura y la inversión uterina (12). El manejo conservador clásico de la inercia uterina consiste en el masaje uterino y el apoyo farmacológico de uterotónicos como oxitocina, derivados de la metilergonovina y misoprostol (13,14). Dentro de las posibilidades terapeúticas tenemos métodos de compresión endocavitarios con el efecto compresor del tamponamiento con sonda Sengstaken-Blakemore (15) y balón de Bakri (16,17). El enfrentamiento quirúrgico se plantea en caso de falla del tratamiento médico, por laparotomía y la ligadura de arterias uterinas, de anastomosis de arterias utero-ovaricas (18), de arterias hipogástricas (19), y la  sutura hemostática del útero llamada B-Lynch (20). Si estas no resultan, el tratamiento definitivo es la histerectomía (11). Desafortunadamente, el control de la hemorragia pelviana puede no ser completo incluso después de la histerectomía (21) por el grado de consumo de factores de coagulación y daño de estructuras pelvianas, pudiendo conducir a la muerte.
En las patologías ginecológicas benignas que producen menorragia como los miomas uterinos o la adenomiosis, existen terapias médicas farmacológicas como uso de anticonceptivos orales combinados, puros, análogos y antagonistas de GnRH. (22), uso de endoceptivos liberadores de levonorgestrel (23) como Mirena®, y manejo conservador clásico como la miomectomía abierta o laparoscópica y la  resección o ablación endometrial por histeroscopía (24). En los casos en que estas alternativas fracasan, en que el tumor  es de gran volumen o la metrorragia es persistente, la terapia definitiva puede llegar a ser una histerectomía, siendo los miomas uterinos alrededor de un tercio de las causas del total de ellas (25).
Brown y cols (26), fueron los primeros en reportar el uso de la embolización arterial en hemorragia obstétrica como tratamiento complementario a una histerectomía posparto. Recientes publicaciones han demostrado la aplicablidad de terapias de embolización arterial selectiva, por vía percutánea y controlados por angiografía en el control de la hemorragia posparto (27,28,29), confirmando la indicación en otros centros. Igualmente, en patologías ginecológicas fue descrito por primera vez en 1995 para el manejo de miomas uterinos (30) y apoyado por múltiples estudios posteriores (31,32). Se estima que en el año 2005 más de 25.000 embolizaciones se habrían realizado para el control de miomas en el mundo (33).
Desde el año 2007 está disponible el recurso de la embolización arterial selectiva en nuestra institución, pudiendo aplicarse en patologías gineco-obstétricas. Se caracteriza por ser mínimamente invasiva, permitiendo controlar la hemorragia y la perfusión del territorio sin realizar una laparotomía, lo que disminuye riesgos importantes. Otra ventaja es que permite la preservación del órgano, con posibilidad de mantener la fertilidad en teoría.
Es por este motivo que la técnica surge como una alternativa para el manejo de las complicaciones hemorrágicas posparto y en seleccionados casos ginecológicos (34). Es difícil demostrar la efectividad en los casos por complicaciones obstétricas, ya que realizar investigaciones en el contexto de una urgencia con potencial riesgo vital resulta cuestionable (22,24,35,36). Por otra parte, si se realiza en una paciente sin necesidad de tratamiento, la favorable evolución hará concluir falsamente que el procedimiento fue terapéutico. Por este motivo, la valoración como alternativa terapéutica es caso a caso, cuando se pueda demostrar que la arteria sangrante demostrada en angiografía  ha sido tratada.
Otra indicación es la profilaxis en los casos de acretismo placentario para evitar una histerectomía (37). A su vez, existen diversas publicaciones de su uso en patologías ginecológicas como miomas sintomáticos que avalan su implementación (38,39).
En nuestro país no existe un registro de la realización de histerectomías por complicaciones obstétricas, las cuales eventualmente podrían evitarse con esta terapia. Lamentablemente, la embolización es poco accesible en la mayoría de los centros hospitalarios, ya sea por su alto costo de implementación o la carencia de personal entrenado. A pesar de ello, una derivación oportuna a otro centro que cuente con esta alternativa terapéutica podría permitir que ciertas pacientes se beneficien de esta técnica.
No debemos olvidar y dejar de precisar que este es un procedimiento que no está exento de riesgos, con complicaciones reportadas graves, como infección  uterina (la que incluso se puede presentar varios meses post procedimiento) (40), necrosis uterina que requiere de histerectomía posterior (11,41), sepsis con resultado fatal (42), embolización de otros órganos como la obstrucción del flujo intestinal parcial (43) o  el tromboembolismo pulmonar (44), y otras complicaciones menores como el dolor pélvico, la falla ovárica transitoria (45) y definitiva prematura (46), hematomas del sitio de punción (27), sinequias uterinas con abortos espontaneos consecuentes (47), disfunción sexual por oclusión de ramas cervicovaginales (48), descarga vaginal persistente (49), adherencias intrabdominales en embolizaciones de miomas de gran volumen (50), la expulsión de miomas por via transcervical (51) y reacción adversa a drogas (21) y medios de contraste. También debe ser aclarado a la paciente que la fertilidad futura no está asegurada al conservar el útero. Se ha visto un incremento en la tasa de parto prematuro y hemorragia posparto en aquellas tratadas por miomas (52). Sin embargo, el control de la hemorragia posparto se alcanza en el 95% de los casos, con una tasa de complicaciones del 8,75% según lo reportado por Badawy y cols (53).
El éxito del control de la hemorragia en los casos de miomas alcanza el 85-95% (54), con persistencia de los síntomas en un 9,4%, necesidad de repetir el procedimiento en un 1,3%, realizar miomectomia en un 2,5% y de histerectomía en un 6,9% según  Huang y cols (55). A largo plazo se ha reportado recurrencia de los miomas hasta en un 10% (56). Se han realizado estudios comparativos entre embolización y miomectomía laparoscopica o por laparotomía, demostrando tasas de éxito similares (57).

CONCLUSIÓN

Esta revisión retrospectiva permite concluir que el procedimiento realizado ha sido efectivo para el control de la hemorragia posparto en todos los casos, permitiendo ser el tratamiento definitivo en todos ellos, y permitiendo además la conservación del útero. En casos ginecológicos, los síntomas remitieron pero no se puede asegurar la fertilidad posterior por ahora. El tratamiento ha sido efectivo y debe ser incluido como alternativa en la obstetricia y ginecología actual para la disminución de complicaciones graves.