EPIDEMIOLOGÍA DE LA PREMATURIDAD, SUS DETERMINANTES Y PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO

INTRODUCCIÓN

Las circunstancias en que las personas viven y trabajan, afectan la salud de los individuos. Se estima que los determinantes sociales y ambientales tienen dos veces el impacto en la calidad de la atención en salud y en la salud en general de un individuo, que los otros determinantes (1).

Son varios los determinantes que pueden afectar el embarazo en adolescentes y adultas, como, pobreza, estructura familiar, calidad de la vivienda, acceso a alimentos saludables, acceso a servicios de salud y de atención primaria, tecnología en salud, cohesión social, percepción de discriminación/inequidad, acceso a empleo, situación laboral, políticas que apoyen la promoción de la salud, entornos escolares seguros e ingreso a la educación superior (2).

La prematuridad es uno de los resultados de estos determinantes de la salud, el cual se convierte además, en un determinante importante de mortalidad y morbilidad neonatal, con consecuencias a largo plazo (3-5). Los niños que nacen prematuros no sólo tienen mayor mortalidad y morbilidad en el periodo neonatal, si no en etapas posteriores de la vida, resultando en enormes costos (6,7), de ahí que sea concebida como de alta prioridad para la salud pública en algunos países.

DEFINICIONES

– Prematuridad: Es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el nacimiento que ocurre antes de completarse las 37 semanas o antes de 259 días de gestación, desde el primer día del último periodo menstrual (8,9). Se subdivide en extremadamente prematuros <28 semanas (5,2% de todos los <37 semanas; IC 95%: 5,1%-5,3%), muy prematuros 28-31 semanas (10,4% de todos los <37 semanas; IC 95%: 10,3%-10,5%) y moderadamente prematuros 32-36 semanas (84,3% de todos los <37 semanas; IC 95%: 84,1%-84,5%). Entre estos moderadamente prematuros, se ha clasificado a un subgrupo denominado, “prematuros tardíos” (34-36 semanas) (10,11).

– Determinante de la salud: Son un conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones. Estos se pueden dividir en dos grupos: 1. Aquellos que son de responsabilidad multisectorial del estado y son los determinantes económicos, sociales y políticos; 2. Los que son de responsabilidad del sector salud, dentro del accionar del estado, en beneficio de la salud de la población, en lo que se refiere a vigilancia y control en unos casos, y de promoción y actuación directa en otros. Estos incluyen: a. Aquellos relacionados con los estilos de vida y conductas de salud (toma de decisiones y hábitos de vida, drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sanitarios, etc.); b. Factores del medio ambiente (físico, químico, biológico, psicosocial, cultural, etc.); c. Factores relacionados con los aspectos biológicos y genéticos (herencia, maduración, envejecimiento, sistemas internos complejos, etc.); d. Los relacionados con los sistemas de asistencia sanitaria (prevención, curación, rehabilitación, accesibilidad a servicios de salud, mala utilización de los recursos, etc.) (12,13).

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Prevalencia de la prematuridad: Para el año 2005, se estimó que 9,6% (cerca de 12,9 millones) de todos los nacimientos fueron prematuros. Aproximadamente 85% de esta carga se concentró en África y Asia, donde 10,9 millones de nacimientos fueron prematuros. Alrededor de 0,5 millones se dieron en Europa y el mismo número en América del Norte, mientras que 0,9 millones se produjeron en América Latina y El Caribe (ALC). Las tasas más elevadas se produjeron en África con 11,9% y América del Norte con 10,6%. En Europa fue de 6,2%, con la tasa más baja (9). En los Estados Unidos de Norteamérica (EUA) los partos prematuros representan el 12,5% de todos los nacimientos, es decir, cada minuto nace un prematuro en ese país (14). Para algunos países de ALC en 2010, la situación es similar (Tabla I) (15).

Morbilidad: Los niños que nacen prematuramente tienen mayores complicaciones a corto, mediano y largo plazo. Estos se ven afectados por diferentes complicaciones y morbilidades asociadas al parto prematuro y que se extienden a través de los años de vida, afectando la niñez y la etapa adulta, resultando en enormes costos físicos, psicológicos y económicos (Tabla II) (6,7,11). Las estimaciones indican que en 2005 los costos para EUA solamente en términos de gastos médicos, educativos y pérdida de productividad asociada al parto prematuro, fueron superiores a US$ 26,2 mil millones (16). Para este mismo año, los promedios de los costos médicos del primer año de atención hospitalaria y ambulatoria, eran cerca de 10 veces mayor para prematuros (US$32.325) que para neonato a término (US$ 3.325). La estancia media fue 9 veces más larga para un neonato prematuro (13 días), que uno a término (1,5 días) (11).

Mortalidad: De todas las muertes neonatales en la primera semana de vida y que no se relacionan con malformaciones congénitas, 28% están asociadas a prematuridad (17). En la mayoría de países de ingresos medios y altos del mundo, la prematuridad es la principal causa de muerte infantil (18). Un 75-80% de las muertes perinatales ocurren en <37 semanas de edad gestacional (19-21) y aproximadamente 40% de estas muertes ocurren en <32 semanas (22), siendo la sepsis y otras enfermedades infecciosas las principales causas de muerte neonatal (23). Las complicaciones secundarias al parto prematuro, son la causa directa más importante de mortalidad neonatal, siendo responsable de 35% del total de las muertes a nivel mundial, con 3,1 millones de muertes al año y la segunda causa de muerte más común en <5 años después de la neumonía (18).

DETERMINANTES DEL PARTO PREMATURO

Las causas del parto prematuro se pueden dividir en dos subgrupos: 1. Parto prematuro espontáneo: Inicio espontáneo del trabajo de parto o después de la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO). 2. Parto prematuro indicado por un proveedor de salud: Inducción del trabajo de parto o parto por cesárea antes de las 37 semanas de gestación completas por indicaciones maternas, obstétricas o fetales (24).

Determinantes del parto prematuro espontáneo. Este es de origen multifactorial, resultado de la interacción de varios factores que activan la contractilidad uterina antes de que se completen las 37 semanas de gestación.

La RPMO en embarazos simples, es responsable de 8,5-51,2% y el trabajo de parto espontáneo de 27,9%-65,4% de todos los partos prematuros. Para EUA, 69% de los partos prematuros fueron espontáneos (25). Sin embargo, estos factores varían según la edad gestacional (26) y según factores sociales y ambientales, pero en la mayoría de los casos, las causas permanecen sin identificar (27).

Varios factores han sido implicados, entre ellos el antecedente de parto prematuro previo, (28) la edad de la madre (<20 años o >35 años), el periodo intergenésico corto y un índice de masa corporal bajo (29,30). Un factor importante asociado al parto prematuro es el embarazo múltiple, que aumenta el riesgo de parto prematuro en casi 10 veces, cuando se le compara con embarazos simples (31).

El embarazo múltiple varía entre los grupos étnicos (1 de cada 40 mujeres de África Occidental a 1 en 200 mujeres en Japón), aumenta a medida que la gestante es de mayor edad e incrementa con el aumento de la concepción asistida (32).

Las patologías infecciosas en la madre, juegan un papel importante en la ocurrencia del parto prematuro, incluyendo, infección del tracto urinario, vaginosis bacteriana, sífilis, infección por VIH, corioamnionitis, colonización materna por Strepcococcus del grupo B, entre otros (33-35).

La insuficiencia de cuello uterino se ha asociado a infección uterina ascendente. (36). Otros factores asociados con el aumento de riesgo de parto prematuro son el tabaquismo y consumo de alcohol en exceso, así como la enfermedad periodontal (37). La enfermedad periodontal, en especial la periodontitis apical crónica, se ha encontrado asociada al parto prematuro de muy bajo peso (ORa 3,52; IC 95%: 1,01-12,32) (38).

Se discute el papel que juega la etnicidad, pero esta se ve influenciada por factores socioeconómicos y estilos de vida, así como por la genética (39). Las anomalías congénitas son otra causa importante de parto prematuro espontáneo, mientras la prematuridad ocurre con mayor frecuencia en varones (40).

Determinantes del parto prematuro indicado por el proveedor de salud. Entre los embarazos simples, los partos indicados representan 20%-38,3% de todos los nacimientos. Entre los embarazos simples en EUA, 31% de los nacimientos prematuros son el resultado de una indicación o decisión médica (del trabajo de parto o de la cesárea) (25).

Barros y cols (41), describen que los 12 grupos de nacimiento prematuros según las condiciones maternas, fetales o placentarias en orden de frecuencia son: causa desconocida (30%), preeclampsia (11,8%), embarazo múltiple (10,4%), infección extrauterina (7,7%), corioamnionitis (7,6%), sangrado de segundo y tercer trimestre del embarazo (6,2%), sospecha de restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) (5,8%), sepsis perinatal (5,5%), sangrado temprano (4,8%), muerte fetal anteparto (3,7%), sufrimiento fetal (3,4%) y condición materna grave (3,1%). Otras causas incluyen, rotura uterina, colestasis, enfermedades maternas de origen renal, hipertensión arterial crónica, obesidad, anemia, asma, enfermedad tiroidea, desnutrición, deficiencia de micronutrientes, diabetes crónica y gestacional, depresión y violencia contra la mujer (11,39,42,43). Los tratamientos de fertilidad aumentan tanto el parto prematuro espontáneo, como el indicado por los proveedores de salud (42,43).

Ananth y cols (39), describen entre neonatos <35 semanas, que la preeclampsia sola, se constituyó en la principal causa de parto prematuro indicado con 10,4%. Sin embargo, esta se puede asociar a otras condiciones e indicar el nacimiento antes de las 37 semanas, como a RCIU (5,6%), sufrimiento fetal (3,1%), RCIU y sufrimiento fetal (2,6%), desprendimiento prematuro de placenta (0,8%), y a diferentes combinaciones de estas (0,2-0,5%). El sufrimiento fetal solo, indicó el nacimiento prematuro en 11,4%. Este sufrimiento fetal se puede asociar a otras complicaciones e indicar el nacimiento prematuro, como cuando se asocia a RCIU (3,3%), desprendimiento prematuro de placenta (1,6%) y RCIU con desprendimiento prematuro de placenta (0,5%). La RCIU sola, indicó el nacimiento prematuro en 5%, y cuando este se asoció a desprendimiento prematuro de placenta ocasionó el 1,4% de los partos prematuros indicados. El desprendimiento prematuro de placenta solo, indica el 6,8% de todos los partos prematuros.

Determinantes sociales del parto prematuro. Desde la declaración de Alma-Ata, las naciones y los actores internacionales, se han comprometido, e incluso abogado por “una salud para todos” en los últimos años (44). A pesar de la mejoría en algunos sectores de la salud, persisten algunos indicadores de inequidad en salud en los sectores de la sociedad más desfavorecidos (45), donde millones de personas llevan niveles de vida deficientes e incluso se ven expuestas a riesgos totalmente prevenibles (44,45,46). Datos de 86 países de bajos y medianos ingresos, informan que estas inequidades persisten y afectan principalmente a los grupos más vulnerables, incluyendo mujeres y niños. En salud, las mayores brechas detectadas son la atención médica especializada (diferencia de un 80% entre la población más rica y más pobre), inadecuada atención prenatal con un mínimo de 4 visitas a los centros de salud durante el embarazo (diferencia del 25% entre los subgrupos más y los menos educados), además de las inequidades en la adopción de métodos de planificación familiar (45).

Varias categorías de determinantes afectan la salud. Los atributos de la enfermedad que son influenciados por la posición social (estado financiero, marginalidad social, desempleo a largo plazo, entorno físico, entorno laboral, etc.); factores que pueden alterar las consecuencias de la enfermedad en términos de supervivencia, capacidad funcional y calidad de vida (naturaleza de la enfermedad/lesión, desigualdad en la utilización de los servicios de salud, ausencia de personal de salud, limitaciones logísticas, etc.) (45-48); deficiencia de servicios de salud en sectores de difícil acceso geográfico, como áreas rurales, donde hay ausencia de profesionales de la salud e insuficiente suministro continuo de insumos, incluyendo medicamentos (44-46). Un estudio realizado en Escocia, empleando el “Scottish Index of Multiple Deprivation, “Carstairs index” y “Social Class Based on Occupation”, identificó  que las tasas de embarazo adolescente afectaron principalmente a la población más desfavorecida desde los determinantes socioeconómicos (49).

El acceso a la anticoncepción en adolescentes y mujeres adultas, se ha identificado como una de las medidas protectoras contra el parto prematuro. Rodriguez y cols (50), evaluaron el impacto de la cobertura y uso de anticonceptivos dentro de los 18 meses posteriores a un nacimiento en la prevención del parto prematuro. Estos autores encontraron que, dentro de la cohorte evaluada, 9,75% de partos fueron prematuros. Identificaron que la cobertura de anticonceptivos resultó ser protectora contra los nacimientos antes de la semana 37. Por cada mes de cobertura de anticonceptivos, las probabilidades de un parto prematuro disminuyeron 1,1% (OR 0,989; IC95%: 0,986-0,993).

El control prenatal (CPN) adecuado se ha identificado como medida protectora contra el parto prematuro. Las últimas recomendaciones de organismos internacionales, como la OMS y National Institute for Health and Clinical Excellence (51,52), dan más importancia a otros indicadores de calidad de la atención prenatal, que al número de visitas durante este, con al menos seis visitas considerado como óptimo. Esto surge del hecho de que no han encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto a la morbilidad neonatal y materna, cuando se han completado más de seis visitas, siempre y cuando los demás indicadores de calidad se cumplan (es decir, primera visita antes de la semana 12, suplementos de ácido fólico antes de la semana 8 y los análisis de sangre correspondientes) (53,54). El estudio realizado por Paz-Zuleta y cols (55), describe que el pobre cumplimiento de la atención prenatal es el principal factor de riesgo independiente asociado al parto prematuro (ORa 17,05; IC 95%: 3,92-74,24) y bajo peso al nacer (ORa 6,25; IC 95%: 1,28-30,46). Los factores de riesgo social fueron importantes de manera independiente para el bajo peso al nacer (ORa 5,42; IC 95%: 1,58-18,62). Mendoza y cols (56), describen que la adolescencia (ORa 1,85; IC 95%: 1,44-2,39), escolaridad <11 años (ORa 1,39; IC 95%: 1,14-1,71), carencia de marido o compañero estable (ORa 2,20; IC 95%: 1,74-2,79), carencia de seguridad social en salud (ORa 2,76; IC 95%: 1,95-3,90) y gravidez ≥2 (ORa 1,70; IC 95%: 1,38-2,14), fueron los determinantes asociados a una mala adherencia al CPN. Esta mala adherencia al CPN se asoció a prematuridad y/o bajo peso al nacer (ORa 1,66; IC 95%: 1,33-2,06) y a mortalidad neonatal (ORa 2,81; IC 95%: 1,47-5,38). Redding y cols (57), evaluaron los resultados de un programa de acceso a salud comunitaria, utilizando agentes de salud comunitarios, para identificar a mujeres en riesgo de tener pobres resultados en el parto, conectarlos a los servicios de salud y servicios sociales para su atención y seguimiento. Encontraron una reducción del riesgo de nacimientos de bajo peso en el grupo intervenido por los agentes comunitarios (6,1% vs 13%), convirtiéndola en una medida protectora (ORa 0,35; IC 95%: 0,12-0,96).

El desplazamiento y la migración afectan principalmente a comunidades en situaciones socioeconómicas pobres y de violencia. Y son estas poblaciones, donde existe un mayor riesgo de inequidades entre los diferentes determinantes sociales, lo cual coloca a las mujeres, principalmente a las gestantes, en posiciones de riesgo social y vulnerabilidad, (58-61) afectando los resultados neonatales (62-64).

PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO

La reducción de los nacimientos prematuros y la mejora de la supervivencia infantil son objetivos ambiciosos. Para lograr estos objetivos, se requiere de la colaboración y coordinación entre gobiernos, donantes nacionales y locales, Naciones Unidas y otros organismos multilaterales, sociedad civil, comunidad empresarial, profesionales e investigadores, todos trabajando juntos para avanzar en la inversión, implementación, innovación e intercambio de información (Tabla III) (11).

Hay nuevos objetivos que buscan reducir las tasas de mortalidad debidas a complicaciones del parto prematuro. Para los países con un nivel de tasa de mortalidad neonatal actual ≥5 por cada 1.000 nacidos vivos, la meta es reducir la mortalidad por nacimientos prematuros en un 50% entre 2010 y 2025. Para los países con un nivel donde la tasa de mortalidad neonatal actual <5 por cada 1.000 nacidos vivos, el objetivo es eliminar las muertes prevenibles de prematuros, centrándose en la atención equitativa para todos y la calidad de la atención, para minimizar a largo plazo la discapacidad (11). La reducción de la carga generada por el parto prematuro tiene una doble vía: La prevención y la atención (11).

Reducciуn del parto prematuro

Prevención del parto prematuro: Las intervenciones con efecto probado para la prevención del parto prematuro se agrupan en el periodo preconcepcional y en la atención prenatal.

Cuidados preconcepcionales. Brindan atención a las mujeres y parejas antes y entre las gestaciones (Tablas IV, V, VI) (11).

Intervenciones de la atención prenatal. Existen un conjunto de intervenciones  prioritarias e intervenciones basadas en la evidencia durante el embarazo, cuya finalidad es  reducir las tasas de nacimientos prematuros y mejorar los resultados neonatales (Tablas VII, VIII) (11).

Reducciуn de la mortalidad en neonatos prematuros

Atención del parto prematuro: Incluye el empleo de tocolíticos, corticosterioides prenatales, antibióticos para la ruptura prematura y prolongada de membranas ovulares, corioamnionitis y otras infecciones en la madre (11).

Atención del neonato prematuro: Incorpora una adecuada reanimación neonatal; atención del neonato en una unidad neonatal integral cuando sea requerido; soporte nutricional y apoyo especial a la alimentación, lactancia materna exclusiva; utilización del Método Madre Canguro para neonatos de peso al nacer <2000 g; cuidados del cordón umbilical con clorhexidina y cuidados de la piel; manejo seguro del soporte de oxígeno; diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y adecuado de la hiperbilirrubinemia; atención a las complicaciones del prematuro en especial las respiratorias y las infecciosas, entre otras (11).

CONCLUSIONES

La prematuridad es el resultado de una compleja red de determinantes que interactúan. Para su prevención, no basta solo las medidas de salud, se deben elaborar políticas y planes de acción integral para minimizar la desigualdad en salud, especialmente entre las mujeres, los neonatos y diferentes subgrupos de niños. Si bien es cierto, que las políticas en salud por sí solas no ocasionan cambios individuales, si pueden proporcionar soluciones para hacer frente a algunos mecanismos que facilitan las inequidades en salud. De otro lado, se deben realizar intervenciones dirigidas a las mujeres en edad reproductiva, atendiendo sus necesidades en salud sexual y reproductiva, incluyendo educación sexual, uso de anticonceptivos, prevención de embarazos en la adolescencia temprana, prevención de embarazos no deseados, atención prenatal de calidad, cumplimiento del enfoque de riesgo para las gestantes e inclusión de personal calificado en la atención del parto. La prevención y tratamiento de la prematuridad, es una de las estrategias más importantes tenidas en cuenta para reducir la mortalidad neonatal e infantil.