EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN PACIENTES HISTERECTOMIZADAS POR FIBROMA UTERINO

INTRODUCCIÓN

La farmacoeconomía, puede definirse como la aplicación del análisis económico al campo de los medicamentos (1,2). Su aplicación práctica se basa en que el paciente debe recibir la atención que re- quiere para mantener su salud pero a través de estudios que permitan respetar ese principio me- diante la eficiencia y racionalidad en el uso de los fármacos (3). Se reconocen distintos métodos de evaluación económica. Michael F. Drummond ideó una clasifi- cación muy interesante donde los métodos de eva- luación farmacoeconómica se dividen en parciales y completos atendiendo a: costos, consecuencias o resultados y alternativas. Si se prescinde de uno o más de estos tres elementos, el estudio se clasifica como parcial y se plantea que no sirve para medir eficiencia (4). El constante perfeccionamiento que persigue la práctica sanitaria en Cuba, unida a la difícil situa- ción económica imperante, impone cada vez con más fuerza la necesidad de reducir las decisiones arbitrarias en la utilización de los escasos recursos disponibles. Esto implica la necesidad de aplicar instrumentos que perfeccionen los mecanismos de toma de decisiones que redunden en mejores resultados sanitarios con costos prudenciales para la sociedad. La evaluación económica de los me- dicamentos no resuelve todos los problemas que enfrentan diariamente los profesionales de la sa- lud, pero si podría ser uno de estos instrumentos de gran utilidad (4-7). Dentro del campo de la salud, las infecciones constituyen la principal causa de morbilidad luego de los procedimientos quirúrgicos, siendo la histe- rectomía y la cesárea segmentaria las operaciones más frecuentes en ginecología (8). Al analizar todas estas consideraciones, sumado a que aún los medi- camentos se utilizan de forma irracional y que existe poca adherencia a los protocolos de actuación, los autores del trabajo se preguntan: ¿Cuál es la alter- nativa clínica más eficiente entre las existentes para alcanzar un objetivo sanitariamente deseable? Ante esta interrogante se decide realizar una evaluación económica del uso de los antimicrobia- nos en las pacientes operadas con el diagnóstico de fibroma uterino en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, Cuba, durante el periodo abril-mayo de 2012 con el objetivo de lograr un uso racional de este tipo de medicamentos, dis- minuyendo así, el riesgo de resistencia antimicrobia- na, la incidencia de infección de la herida quirúrgica y los costos por concepto de medicamentos.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo de las pa- cientes histerectomizadas con el diagnóstico de fi- broma uterino en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, Cuba, durante el periodo abril-mayo de 2012, con el objetivo de realizar una evaluación económica, del tipo mini- mización de costos, del tratamiento utilizado. Los datos fueron obtenidos a partir de la revisión de las historias clínicas de las pacientes programadas para cirugía en el servicio de ginecología de dicha institución durante el periodo de estudio. La población se conformó por todas las pacien- tes que ingresaron con el diagnóstico de fibroma uterino sintomático y que se les realizó histerecto- mía total abdominal. Fueron excluidas aquellas que no fueron intervenidas quirúrgicamente y que solo se les realizó legrado diagnóstico. El tamaño de muestra determinado fue de 117 pacientes. Se constató la existencia del informe operato- rio donde se especifica la clasificación de la cirugía mediante las siguientes variables: Limpia: aquella en la cual se mantiene una técnica aséptica, no hay inflamación y no se com- promete el tracto genitourinario, gastrointestinal ni respiratorio. Tales operaciones son usualmente electivas y la herida se cicatriza casi siempre en pri- mera intención. El riesgo de infección es menor al 5%. No requiere profilaxis antibiótica preoperatoria salvo en pacientes inmunocomprometidos, cirugía con implantes o mayores de 65 años. Limpia-contaminada: compromete al tracto ge- nitourinario, gastrointestinal o respiratorio pero la contaminación con su contenido no es significativa. El riesgo de infección es del 10%. Requiere profi- laxis antibiótica preoperatoria. Contaminada: aquella en la cual se encuentra inflamación aguda sin exudado, incluyen aquellas cirugías donde se ha roto la técnica aséptica o vol- cado contenido de una víscera hueca. El riesgo de infección es del 20%. Requiere profilaxis antibiótica preoperatoria.

Sucia: incluye aquellas sobre heridas inve- teradas, con abscesos, material purulento o una víscera perforada. La tasa de infección excede el 30%. Requiere tratamiento antimicrobiano empírico (9,10,11). En el servicio objeto de estudio, se encuentra diseñado el protocolo para las cirugías ginecológi- cas según la clasificación mostrada anteriormente y atendiendo a las normas nacionales e internacio- nales (12), quedando establecido la cefazolina 2 g EV en el pre-operatorio (de 20-40 minutos previo a la cirugía) y en caso de alergia a las cefalosporinas, administrar gentamicina 80 mg EV en el pre-opera- torio (de 20-40 minutos previo a la cirugía). Se consideró las observaciones directas y ano- taciones que en el expediente clínico hicieron los médicos tratantes durante la estadía hospitalaria. El uso de los antimicrobianos se analizó según la clasificación de la cirugía donde se empleó. Para ello se diseñó un modelo de recogida de datos en el cual se reflejaron los datos personales de la pa- ciente, tipo de cirugía, antimicrobianos utilizados y duración del tratamiento. Para evaluar la calidad de la prescripción se es- tablecieron dos variables: i. Adecuada: aquella que se ajusta a los protocolo de antibióticos institucional según el tipo de cirugía. ii. Inadecuada: aquella que no se ajusta a los protocolos de antibióticos institu- cional según el tipo de cirugía. Según la clasificación de los distintos métodos de evaluación económica realizada por Michael F. Drummond, los estudios completos de evaluación económica son los siguientes (4): Estudios de costo-beneficio: la característica principal es que tanto los costos como los efectos de las opciones comparadas se miden en unidades monetarias. Desde el punto de vista económico se considera la forma de análisis más ortodoxa. Estudios de costo-efectividad: se comparan los efectos de las distintas opciones en unidades clíni- cas, entre las cuales se encuentran, por ejemplo, los años de vida ganados, los ingresos hospitalarios evi- tados, el número de casos prevenidos, las vidas sal- vadas y las complicaciones evitadas. Los resultados pueden presentarse como valor medio de la razón de costos a efectividad, o bien como incremento de dicha razón (costo-efectividad incremental). Estudios de costo-utilidad: buscan valorar la vida ganada no solo en términos de cantidad (años de vida), sino también de calidad. Las unidades que se obtienen son los años de vida ajustados por calidad (AVAC) y los resultados se presentan de la misma forma que en el análisis de costo-efectivi- dad, pero usando como denominador de la fracción los AVAC obtenidos en lugar de la efectividad. Análisis de minimización de costos: se utilizan cuando no hay diferencia entre los efectos de las alternativas comparadas. En este caso se seleccio- na la opción menos costosa. Siendo este último el utilizado en nuestra investigación. Para dar cumplimiento al próximo objetivo, se calculó el costo global de los antimicrobianos utili- zados (costo global real), obteniéndose el dato de la hoja de las indicaciones médicas de las historias clínicas de las pacientes estudiadas, los mismos se consignaron en las fichas con su nombre genérico, se sumaron las dosis empleadas en cada paciente y se anotaron: las dosis globales, el costo por uni- dad y el costo global, para obtener finalmente la suma en valor de todos los antimicrobianos en el periodo de estudio. Se determinó además, a través del mismo proce- dimiento, el costo global que se hubiese obtenido por concepto de esta terapéutica en este tipo de pacien- tes (costo global teórico) atendiendo al tratamiento que realmente debía haberse impuesto según proto- colo de actuación para cada tipo de cirugía. El ahorro se determinó a partir de la diferencia existente entre el costo global real menos el costo global teórico. Los valores fueron expresados en Moneda Nacional (MN) y posteriormente en dólares ame- ricanos (USD), para ello, en primer lugar, hubo de llevar los valores en MN a pesos cubanos converti- bles (CUC) con un valor en el país de 25 pesos cu- banos para obtener 1 CUC y estos a su vez conver- tirlos en USD, actualmente en Cuba con un valor de 0,86 centavos de dólar, por lo que el equivalente en moneda americana se multiplica por el valor de CUC obtenido. Todos los resultados se evaluaron mediante la determinación de valores porcentuales para cada una de las variables.

RESULTADOS

En las pacientes operadas de fibroma uterino según edad durante el periodo de estudio, se ob- servó un predominio de las mujeres en las edades comprendidas entre los 41 y 50 años (61,54%), se- guida de las pacientes con edades comprendidas entre los 31 y 40 años (19,66%) y un menor por- centaje de pacientes en las edades extremas de la adultez (Tabla I).

Según la clasificación de las cirugías, predomi- naron las cirugías limpia-contaminada (84,62%), seguida de las cirugías sucias (10,26%), contami- nadas (4,27%) y cirugía limpia (0,85%). En la Tabla II se muestran los diferentes esque- mas de tratamiento antimicrobiano que se utiliza- ron según el tipo de cirugía, existiendo un predo- minio del uso de la cefazolina como monoterapia (51,28%), a la cual le sigue la combinación de este medicamento con gentamicina y metronidazol (23,07%), y la combinación con gentamicina sola- mente (10,26%), por lo que el uso de este antibióti- co se hace mucho mayor. En la cirugía limpia-contaminada, se observa igualmente que la cefazolina como monoterapia fue la que más se usó comparada con el resto de los esquemas de tratamiento (48,72%), seguido de la combinación de este medicamento con gentami- cina y metronidazol (15,38%). Los esquemas de tratamiento menos utilizados en este tipo de ciru- gía fueron las combinaciones penicilina cristalina + gentamicina + metronidazol (3,42%), y cefazolina + metronidazol (3,42%), también se usó la penicilina cristalina como monoterapia (8,55%).

La Tabla III muestra que la mayoría de las pa- cientes operadas recibieron tratamiento antibiótico durante 2 días (84,62%) y le siguen las que reci- bieron tratamiento durante 4 días (10,26%), 3 días (4,27%) y 1 día (0,85%). No hubo efectos adversos del uso de antibió- ticos, en cualquiera de los esquemas usados, por lo que no se elevaron los costos por estadía hos- pitalaria ni por el uso de otros medicamentos para tratar las reacciones medicamentosas. Como se muestra en la Tabla IV, para el tra- tamiento de las pacientes operadas por fibroma uterino sintomático durante el periodo de estudio, se utilizaron un total de 1.572 unidades de antibió- ticos, distribuidos en 4 tipos. La prescripción mayo- ritaria la constituyó la cefazolina (45,93%), segui- da por gentamicina (18,38%), penicilina cristalina (18,32%) y el metronidazol (17,37%). El costo global por concepto de uso de este tipo de medicamentos en las pacientes estudiadas fue de 3.242,65 MN. La diferencia entre costo global real (3.242,65 MN) y costo global teórico (2.414,85 MN) fue de 827,80 MN, siendo su equivalente en USD un valor de 28,47.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en nuestra investiga- ción relacionados la selección del medicamento, dosis a utilizar y tiempo de tratamiento, muestran que la prescripción de los medicamentos en la profilaxis antibiótica preoperatoria en la histerec- tomía electiva por fibroma uterino sintomático fue inadecuado en todos los casos, determinando un aumento del costo por concepto de medicamentos. Los miomas o fibromas, son tumores benignos que aparecen frecuentemente en el útero, y aun- que a veces pueden ser asintomáticos, en muchas mujeres son la razón más común de las interven- ciones ginecológicas (13).

Es uno de los diagnósticos más comunes en las pacientes intervenidas quirúrgicamente en los servicios de ginecología y aparecen, fundamen- talmente, entre los 30 y 50 años de edad, aunque en la actualidad se diagnostica más temprano por el uso tan difundido de la ultrasonografía, lo que permite el diagnóstico de tumores muy pequeños, antes de que sean capaces de producir síntomas, resultados que coinciden con los obtenidos en esta investigación (14,15). Sobre la base del grado esperado de contami- nación microbiana, históricamente, los cirujanos y epidemiólogos han estratificado los procedimientos quirúrgicos en: limpios, limpios-contaminados, con- taminados y sucios. En el estudio se identificó una cirugía limpia, dato con el cual los autores no están de acuerdo pues conceptualmente se contradice ya que la histerectomía incluye el tracto genital, de haber sido así, en este caso tampoco debió utilizar- se la cefazolina cuando la literatura plantea que en estos casos no se requiere de profilaxis antibiótica. En las cirugías clasificadas como limpia-conta- minada, no era necesario la administración de otros antimicrobianos, como la gentamicina y el metroni- dazol para combinar la terapia, según refiere la lite- ratura para este tipo de cirugía, estudios realizados no demostraron diferencias significativas en cuanto al efecto logrado utilizando cefalosporina como mo- noterapia y combinada con metronidazol (16). Con relación a la dosis, tampoco se encontraron resulta- dos concordantes con la literatura, pues en ninguno de los casos se utilizó como dosis única, sino cada 8 horas y por varios días. La utilización de antibióticos en la prevención de la infección de la herida ha suscitado controversias e informaciones contradictorias. Hoy día está de- mostrada la eficacia de la profilaxis perioperatoria en situaciones concretas y están bien establecidas las indicaciones y técnicas de su utilización (17). El agente antiinfeccioso que se escoja debe ser activo frente a los posibles microorganismos que van a provocar el proceso infeccioso postquirúrgico e incluye, los habituales en el territorio a intervenir y los aportados del exterior. En general las cefa- losporinas son los fármacos más empleados en profilaxis quirúrgica, debido a su espectro antibac- teriano y su baja incidencia de reacciones alérgicas y efectos secundarios (17,18,19). En ginecología las infecciones suelen deberse a Stafilococcus, Streptococcus, Enterococcus, E. coli, Bacteroides, Fusobacterium, y se considera idónea la cefazolina. Su vida media es moderada- mente prolongada (1,8 horas) y su espectro anti- bacteriano incluye S. aureus, otros cocos gram (+) exceptuando enterococo, bacilos gram (-) comunes aerobios, y anaerobios gram (+) y (-), aunque no activo frente a C. difficile y B. fragilis. Se adminis- trará vía intravenosa inmediatamente antes de la intervención en la inducción anestésica o al menos

dentro de la hora previa al inicio de la cirugía. Si es por vía intramuscular u oral, se administrará 1 hora antes. Para pacientes con historia de alergia a β-lactámicos, el metronidazol con o sin aminoglu- cósido es una buena alternativa (17,20). Lamentablemente, los resultados que se obtu- vieron en la investigación no coincidieron con los aportados por la literatura y otros estudios realiza- dos (17,21). Con relación a los esquemas de tratamiento utilizados en las cirugías contaminadas y sucias, también se presencia dificultad con la prescripción pues en estos casos es de suponer que exista una flora polimicrobiana donde, a pesar de que debe aplicarse terapia con varios antimicrobianos, la cefazolina no debe ser utilizada por dos razones fundamentales: su menor espectro de acción com- parada con las cefalosporinas de 3a generación y que los medicamentos utilizados como profilaxis no deben ser indicados como tratamiento para la mis- ma patología. Existen pocas evidencias que sostienen el uso de antimicrobianos pasada la cirugía, se plantea que el período efectivo no es mayor de 3 horas lue- go de la contaminación tisular, y que la contamina- ción bacteriana suele terminar cuando se produce el cierre de la herida, por lo que continuar la admi- nistración del antibiótico luego de cerrada la piel no supone beneficio alguno (17,22,23,24). Este hecho se verifica en la práctica, y ya nu- merosos trabajos prueban la utilidad de una única dosis de antimicrobiano administrado justo previo a la cirugía en operaciones del tracto biliar, cirugía gástrica, histerectomía y cesárea (25). En este caso, los resultados arrojados por nues- tro estudio tampoco coinciden con lo planteado en la bibliografía, pues en ninguno de los casos donde se podía utilizar la profilaxis antibiótica preoperato- ria se hizo y estas pacientes se mantuvieron varios días con tratamiento, con el consiguiente aumen- to de riesgo de aparición de reacciones adversas, resistencia antimicrobiana, aumento de la estadía hospitalaria y de los costos por concepto de medi- camentos. Bien es cierto que existen pacientes con mayor riesgo de infección, como es el caso de pacientes inmunocomprometidas, obesas, diabéticas o con otros factores predisponentes, pero la muestra ob- jeto de estudio no guarda relación con dicho plan- teamiento, por lo que no existe justificación para el empleo de otro esquema de tratamiento ajeno al protocolo establecido. Dado que este trabajo demostró que en el Hos- pital General Docente Dr. Agostinho Neto no se realiza la profilaxis antibiótica preoperatoria en la histerectomía total abdominal, sino que se les im- pone tratamiento antibiótico a las pacientes, no se pudo realizar una comparación costo-efectividad respecto al tema, por lo que la determinación del costo global por este concepto se realizó a partir del supuesto tratamiento si se hubiese aplicado adecuadamente la profilaxis preoperatoria (cefa- zolina en monodosis o gentamicina en el caso de alergia a los β lactámicos), obteniéndose en este caso un valor de 2.414,85 MN, derivándose un ahorro de 827,80 MN. Resultados similares fueron reportados en investigaciones internacionales rela- cionadas con el tema, considerándose como posi- ble causa fundamental la formación e incorporación constante de nuevos médicos al servicio y la insu- ficiente socialización de los protocolos diseñados (26,27,28). Al determinar la equivalencia a USD, se po- dría haber obtenido un ahorro de 28,47 USD, valor que podría parecer irrelevante o provocar que los profesionales se despreocupen un tanto del tema, representando en la realidad todo lo contrario al ob- tenerse un efecto de bola de nieve si se toma en consideración que este valor es solo una parte de todo el proceder quirúrgico en ginecología y en un periodo de tiempo limitado. Luego de un análisis exhaustivo de los datos obtenidos y según reportes de un sinnúmero de in- vestigaciones, se puede plantear, que del grupo de medicamentos que se consumen en los hospitales, los antimicrobianos son los que se utilizan con ma- yores deficiencias (29,30), ello, unido a su costo en sentido general, a su dependencia de la importa- ción en algunos casos y al irremediable daño que produce en los enfermos su uso indiscriminado, justifican con creces el establecimiento de políticas de utilización efectivas conocidas como “Políticas de antimicrobianos”.

CONCLUSIÓN

La prescripción de los medicamentos en la profilaxis antibiótica preoperatoria en la histerec- tomía electiva por fibroma uterino sintomático fue inadecuada en todos los casos, determinando un aumento del costo por concepto de medicamentos. Los profesionales muestran escasa adherencia a los protocolos establecidos de profilaxis antibiótica según tipo de cirugía.