Experiencia en la utilización de la pinza electroquirúrgica de coagulación bipolar plasmacinética en la histerectomía vaginal en el hospital central norte de pemex

INTRODUCCIÓN

La histerectomía es una de las cirugías más frecuentemente realizadas en el mundo. En Estados Unidos se realizan aproximadamente 600.000 histerectomías cada año, siendo superada sólo por la cesárea (1,2,3). La vía más usada es la abdominal y la de menor prevalencia de complicaciones es la vaginal (1,2).
La electrocirugía en nuestros días comprende una parte fundamental de la cirugía, siendo una herramienta para favorecer el corte y la coagulación durante los procedimientos y es de suma importancia conocerla en detalle para así poder disminuir el riesgo de accidentes y darle un uso óptimo (4).
La pinza electroquirúrgica de coagulación bipolar plasmacinética tiene un rendimiento consistente a través de un amplio rango de impedancias en el tejido, formando bolsas de vapor en tejidos de baja impedancia (4,5) y así provocando la coagulación. Tiene el mejor rendimiento cuando el tejido se humedece, no necesita placa y permite realizar una hemostasia consistente sin adherirse (4). Forma un sello de manera efectiva que coagula vasos de hasta 7 mm de diámetro y mantiene una presión de 300 mmHg (4).
En el presente estudio se decidió examinar el tiempo quirúrgico, el sangrado quirúrgico, el peso uterino y la prevalencia de complicaciones en pacientes en quienes se usó la pinza electroquirúrgica de coagulación bipolar plasmacinética (Plasmakinetics) al realizar la histerectomía vaginal.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, a través de la revisión de expedientes clínicos del servicio de ginecología del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos, en quienes se realizó histerectomía vaginal por indicación benigna, con el uso de la pinza electroquirúrgica de coagulación bipolar plasmacinética (PlasmaKinetics™ sealer, Gyrus Medical, Maple Grove, Minnesota) (Figura 1), durante el período de enero de 2007 a febrero de 2009. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Central Norte, y todas las pacientes que ingresaron contaban con el antecedente de acceder al procedimiento a través de un consentimiento informado.
Serie de casos consecutivos, en que cada paciente fue ingresada en una base de datos de Excel previo a la cirugía, creando campos con distintas variables epidemiológicas, cuantitativas y cualitativas. Posteriormente se analizaron variables relacionadas al procedimiento quirúrgico, como tiempo operatorio, cantidad de sangrado, peso del útero y complicaciones durante el procedimiento y en el postoperatorio mediato y tardío. Los procedimientos fueron realizados por un solo cirujano.
Técnica quirúrgica (Figura 2): Paciente en posición de litotomía, tracción del cérvix para incidir circuncidándolo, y posteriormente disección manual roma de la vejiga, hasta que es separada del útero y se corta el peritoneo anterior. Se disecó la fascia vaginal posterior hasta abrir el fondo de saco. El útero fué extirpado en 3 pasos, en homología a la técnica tradicional, pues la pinza de Plasmakinetics se usa de la misma forma que las pinzas Heaney durante la técnica estándar y se diferencian en tener un electrodo bipolar en la parte interna de la superficie prensil. La hemostasia con suturas es sustituida al colocar el fórceps abierto y producir el sello seguido por el corte, se coagularon y cortaron los ligamentos uterosacros, seguido de los pedículos de los ligamentos cardinales y de los vasos uterinos. Se palpan los ovarios, y si se van a conservar (como en todos nuestros casos), se realiza el mismo procedimiento para los ligamentos utero-ováricos. Se verifica la hemostasia y la cúpula vaginal fue cerrada con sutura continua de catgut crómico 0. El tiempo del procedimiento se midió desde la incisión en el cérvix hasta el cierre completo de la cúpula vaginal. Las pérdidas sanguíneas se estimaron por el servicio de anestesiología, midiendo lo recolectado en los colectores de aspiración y la cantidad de compresas y gasas utilizadas. El útero fue pesado inmediatamente, por el personal de enfermería, a la extracción en la báscula de quirófano. Otras variables fueron tiempo de estancia hospitalaria, medido desde el inicio del día que se realizo la cirugía, hasta el egreso de la paciente del servicio. Las complicaciones postoperatorias se registraron en las visitas de seguimiento a la semana y a las 4 semanas posteriores a la cirugía.

Las distintas variables fueron analizadas mediante el programa estadístico SSPS versión 17, con el que obtuvimos promedio, desviación estándar y rango.

RESULTADOS

Se realizaron un total de 18 histerectomías vaginales. Las principales indicaciones fueron por prolapso uterino 66,6%, sangrado uterino anormal 16,6% y miomatosis uterina en el 16,6%. La edad promedio de las pacientes fue 65,6 ± 7,7 años (rango: 59-80 años), con un índice de masa corporal (IMC) 29,8 ± 3 (rango: 26-34).
El tiempo quirúrgico fue de 59,4 ± 19,3 min (rango: 50-85 min). Sangrado postoperatorio de 76,6 ± 22,3 ml (rango: 30-110 ml). Tiempo de estancia intrahospitalaria fue de 2,1 ± 0,6 día (rango: 1-3 días). El peso uterino tuvo una media de 497,3 ± 88,9 gramos (rango: 245-635 g). No se reportaron complicaciones durante el procedimiento, ni en su recuperación posterior, hasta la cuarta semana de seguimiento.
DISCUSIÓN
En los últimos años, debido a la aparición de nuevas técnicas hemostáticas, es necesario medir los efectos médicos y económicos de las distintas alternativas quirúrgicas existentes para la resección uterina (6). El optar por la vía vaginal ha demostrado beneficios en ambas áreas; pero es importante considerar diversos factores como el tamaño uterino, la patología con compromiso extrauterino, la severidad del diagnóstico y lo más importante, la existencia de preparación y experiencia de los especialistas para realizar la cirugía elegida (7).
En la mayoría de los reportes internacionales, durante un procedimiento quirúrgico mayor, el uso de plasmakinetics reduce el tiempo quirúrgico, la hemorragia y la estancia intrahospitalaria (4,7), variables que impactan directamente en el costo total del procedimiento a nivel institucional (2,7). Su uso también favorece el abordaje, facilitando el procedimiento para cirujanos menos experimentados, o en el caso de pacientes con obesidad mórbida o comorbilidad (8), por lo que esta tecnología podría estandarizarse para disminuir la incidencia de complicaciones en pacientes técnicamente difíciles.
Una de las ventajas importantes, como lo refirieron Dessole y cols (9), fue la reducción de la salida fortuita de corriente eléctrica, así realzando la seguridad para el paciente y el cirujano. Con respecto a la electrocirugía monopolar, el electrocauterio bipolar es más controlable (9).
En el estudio prospectivo de Candiani y cols (10), refirieron que el tiempo medio con técnica estándar durante la histerectomía vaginal por indicación benigna fué de 81 ± 30 minutos, con hemorragia de 178 ± 149 ml y promedio de estancia de 3,2 ± 0,6 días (10). Estos resultados y los de otros autores muestran que el uso de instrumentos electroquirúrgicos podría disminuir el tiempo operatorio, la hemorragia y los días de estancia intrahospitalaria, comparado con la técnica tradicional (4,10).
Durante nuestra serie de casos, el uso de plasmakinetics durante la histerectomía vaginal, demostró un tiempo quirúrgico aceptable, con volúmenes de sangrado transoperatorio menores a la hemorragia esperada (10), por lo que es posible inferir de que se podrían disminuir las indicaciones de transfusión de hemoderivados y los riesgos asociados. La estancia hospitalaria se acortó con el uso de la pinza, comparado con el promedio de otros autores que usaron cirugía tradicional (10), por lo que las pacientes pueden reincorporarse de forma más breve a sus actividades cotidianas, resultando en un posible impacto benéfico en costos por permanencia hospitalaria e incapacidades laborales.
Adicionalmente, las pacientes deberán ser instruidas acerca de la convalecencia, dolor postoperatorio y complicaciones asociadas al abordaje vaginal y el uso de esta tecnología. La educación del paciente facilitará el éxito de la vía vaginal con la energía bipolar (4,10).
Nuestra experiencia con esta modalidad, como todas, cuenta con puntos a favor y debilidades, sin embargo, en nuestra población se ha demostrado evolución favorable. Será necesario realizar otro estudio, idealmente un ensayo clínico aleatorizado para evaluar un mayor número de variables trans y postquirúrgicas (incluyendo dolor y comparación de costos) para evaluarlo contra la técnica tradicional, así como la evaluación de la implementación para otras cirugías ginecológicas.
El abordaje quirúrgico para la histerectomía, deberá ser decidido por el médico y la paciente, orientando a las mujeres de forma clara y completa, para decidir de acuerdo a sus necesidades, deseos y expectativas, la vía e instrumentos adecuados para cada una de ellas.

CONCLUSIÓN

El uso de la pinza electroquirúrgica de coagulación bipolar plasmacinética, es una alternativa efectiva y segura durante la histerectomía vaginal. Es necesaria la realización de un ensayo aleatorizado para compararla con la técnica tradicional para demostrar otros beneficios.