FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TRAUMATISMO AL NACIMIENTO

INTRODUCCIÓN

Se define trauma al nacimiento las injurias fetales sufridas por los tejidos del recién nacido que se produce durante el trabajo de parto o expulsión (1,2). La incidencia del evento se sitúa alrededor de 1% de todos los nacimientos ocurridos en maternidades asistidos por médico obstetra. La mortalidad neonatal dependiente del trauma al nacimiento, se sitúa en torno al 8% de los óbitos entre los recién nacidos (RN) a término (3).
Entre los factores que se han asociado a la presentación de lesiones durante el nacimiento se encuentran la macrosomia fetal, principalmente en fetos con peso superior a 4.500 gramos (4,5), trabajo de parto prolongado, presentación pélvica, desproporción cefalopélvica y aplicación de fórceps (6-10). También se asocian a procedimientos dianósticos y terapéuticos, y el empleo intempestivo de substancias generadoras de taquisistolia e hipertonía uterina (3).
Los traumas más frecuentes son la fractura de clavícula, las parestesias braquiales y facial (10-12), el cefalohematoma y los traumas/heridas en la cabeza, rostro y brazo del RN (13,14). El objetivo del presente estudio fue identificar la incidencia de trauma al nacimiento y sus factores de riesgo asociados.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio caso-control realizado en el período de julio/2004 a diciembre/2005, en los Servicios de Ginecología/Obstetricia y de Neonatología del Hospital General, Fundación Universidad de Caxias do Sul, hospital universitario público, de nivel terciario de atención, que atiende solamente pacientes del Sistema Único de Salud. Los servicios citados son referencia para gestantes de alto riesgo de la región Nordeste del Estado, que engloba 50 municipios. Esto resulta en la atención de un gran número de RN y gestantes de alto riesgo oriundo de otras ciudades, que contribuye actualmente con más del 40% de las camas obstétricas y neonatales.
Los casos de traumatismo al nacimiento fueron identificados por los médicos que asistieron al parto o los de la Unidad de Internación Obstétrica, por ocasión de la visita protocolar puerperal, y por los neonatólogos de la Unidad de Tratamiento Intensivo Neonatal, cuando había internación de los RN en esa unidad. Todas las informaciones obtenidas formaban parte de un protocolo previamente estructurado.
Fueron analizadas: (1) variables maternas y del parto: edad (años), número de embarazos, presentación fetal, tiempo del trabajo de parto, vía de nacimiento (vaginal o cesárea), presencia de meconio, realización de episiotomía (medio-lateral derecha e izquierda mediana); (2) del recién nacido: peso al nacer (gramos); sexo; talla (cm); perímetro cefálico (cm); perímetro torácico (cm); raza; Apgar 1º y 5º minuto; gasometría fetal (pH y exceso de base) obtenida de la arteria umbilical, luego después de la expulsión; adecuación del peso fetal (adecuado, pequeño y grande para la edad gestacional); (3) clasificación del traumatismo al nacer, injurias fetales de acuerdo con la gravedad: trauma tipo I o leve (hemorragia conjuntival, lesiones de la piel, lesiones de tejidos blandos, fractura de clavícula); trauma tipo II o moderados (parálisis braquial y facial, cefalohematoma); trauma tipo III o graves (anoxia); (4) sitio del trauma (cabeza, rostro, brazo); (5) tratamiento de la lesión fetal (inmovilización, sutura simples, acompañamiento) (1,2). Los factores de riesgo pesquisados fueron: macrosomia, vía de parto, multiparidad, presentación fetal, edad materna, expulsivos prolongados.
Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS versión 19.0. Fueron efectuados análisis bi-variados entre los grupos con los tests chi-cuadrado para comparación de variables categóricas y de Mann-Whitney y t de Student para variables continuas, dependiendo de la distribución. Los factores que obtuvieron nivel significativo <0,10 en los análisis bivariado fueron insertas en la regresión logística. Se utilizó el modelo de entrada por bloques (block entry) para selección de la regresión. Fueron considerados como control los 115 nacimientos subsecuentes a los casos estudiados. El análisis de riesgo se efectuó mediante el cálculo de Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC 95%).

RESULTADOS

En el período citado nacieron 2.137 niños, 26 (1,2%) sufrieron trauma al nacer. Entre ellos, la fractura de clavícula fue la lesión más frecuentemente observada (n=14; 53,8%), seguida del cefalohematoma (n=5; 19,2%). Los demás tipos de lesiones que colaboraron para el total de la muestra, cada una de ellas con un caso, fueron: lesiones de tejidos blandos, lesión de la piel, bolsa serosangüínea, hemorragia conjuntival, parálisis braquial bilateral, parálisis facial y anoxia intraparto. Solamente un RN, que peso 3.815 g y que tuvo calificación de Apgar 0 y 1, en el 1º y 5º minutos, respectivamente, presentó anoxia y lesión de tipo III o grave. El nacimiento de ese concepto estuvo relacionado con la rotura del útero, durante tentativa de parto vaginal seguido de una cesárea previa. Con relación a los tratamientos propuestos, la inmovilización fue la conducta escogida (n=14; 53,8%), seguida de acompañamiento clínico (n=11; 42,3%) y de sutura simples (n=1; 3,8%). La Tabla I presenta la distribución de esas variables.
La Tabla II presenta el análisis bivariado de las  variables maternas. Se puede observar significancia estadística en lo que se refiere a la vía de parto. En la Tabla III, son presentadas las variables fetales; se observa diferencia significativa en lo referente al peso y perímetro torácico, ambos relacionados a los fetos de mayor peso. No hubo diferencia significativa en las variables gasométricas de los RN (Tabla IV).
En la análisis de regresión logística, las únicas variables independientes asociadas al traumatismo al nacimiento fueron parto vaginal (OR-A: 11,08; IC95%: 2,45-49,98; p=0,002) y perímetro torácico ≥33 cm (OR-A: 3,36; IC95%: 1,35–9,73; p=0,010) (Tabla V).

DISCUSIÓN

Aunque hay poca información en la literatura, las conductas estandarizadas  y protocolos bien definidos, ejecutados por profesionales capacitados, tienden a reducir de forma significativa la incidencia del traumatismo al nacimiento. Sin embargo, merece énfasis que estos eventos pueden ocurrir igual en manos expertas y en maternidades de referencia (3-9).
La incidencia de los diferentes tipos de traumatismo al nacimiento presentan una amplia variación dentro de la literatura recopilada. Baskett y cols (3), presentan incidencia de 2%, mientras que  Mosavat y cols (6), citan una tasa de 0,8% del total de nacimientos a término, siendo el tipo más común el cefalohematoma (37,3%), seguido de la fractura de clavícula (11,2%). En este último estudio, fue identificado que el nacimiento por cesárea constituye un factor protector para el traumatismo al nacimiento (1,3% vs. 0,1% p=0,0001), semejante a los datos obtenidos en nuestro estudio. Para Barrientos y cols (15), la frecuencia de trauma al nacimiento fue de 1,44% (n=309), después del seguimiento de cinco años. En ese estudio, los autores citan como principal trauma la fractura de clavícula (n=107; 34,6%), seguido de cefalohematoma (n=105; 34%). En nuestro estudio fue identificada una incidencia de traumatismo clavicular similar de 1,2%.
Ha sido citado que la calificación de Apgar igual o menor a siete en el primer minuto de vida puede indicar acidosis fetal intraparto y la naturaleza traumática de los partos (16). Nuestro estudio observó una tendencia en ese sentido, aunque, el pequeño tamaño de la muestra probablemente haya influenciado en el resultado final. La literatura revisada no presenta datos relativos a la gasometría de la arteria umbilical obtenida en el nacimiento y asociación con los traumatismos al nacimiento. El análisis del estudio en cuestión y los datos obtenidos no presentaron una asociación significativa con trauma al nacimiento.
Al compararse el grupo caso y control, no se identificó asociación estadísticamente significativa entre las variables edad materna (25,1±5,7 años vs. 25,0±6,8 años; p=0,953) y paridad [1,1 (0-6) vs. 1,0 (0-7)], como factores de riesgo. No hay consenso en la literatura revisada la relación trauma obstétrico relacionado a la variable edad materna (14). Se destaca que las mujeres con edad superior a 35 años se relacionan a mayor número de casos de parálisis del plexo braquial, aunque no haya sido observada diferencia estadísticamente significativa entre las primíparas y las  multíparas (17).
La vía de parto vaginal, analizada por regresión logística, mostró como variable independiente para trauma al nacer (OR-A: 11,08; IC95%: 2,5-49,9; p=0,002); por otro lado, la operación cesárea fue considerada factor de protección para injurias fetales leves y graves. Vale resaltar que los traumatismos también pueden ocurrir por ocasión de partos abdominales, más frecuentemente en cirugías de emergencia (11). Para algunos autores, la incidencia de traumatismos relativa a la vía de parto no presentó diferencia estadística, cuando el parto vaginal ocurrió con el auxilio de fórceps o vacuo extractor (2,8% vs. 1,3%, p=0,303) (6,7,12,17).
Probablemente debido al tamaño de nuestra muestra, la duración del período expulsivo (2º período del trabajo de parto), no se mostró estadísticamente diferente comparado con el grupo control [10,0(10,0-20,0 min) y 5,0(3,75-11,25 min), respectivamente, (p=0,011)]. Es citado en la literatura que la mitad de las lesiones del plexo braquial fetal ocurren después de partos vaginales relacionados con el expulsivo mayor a 30 minutos (11,17).
Publicaciones sobre este tema muestran que el peso fetal es el mayor factor asociado al trauma al nacer y a lesiones maternas. En nuestro estudio fue analizado, también, la estatura fetal, que no presentó significancia estadística, aunque las mayores estaturas se asocien a mayores pesos fetales. Fetos macrosomicos están frecuentemente involucrados con lesiones de neonatos y maternas (18,19). En nuestra casuística, el peso medio de los neonatos del grupo caso fue de 3.440 g (3.061,5 g – 3.875 g), y en el grupo control de 3.045 g (2.555 g – 3.430 g), diferencia estadísticamente significativa (p=0,005). Esa variable no presentó asociación significativa con la fractura de clavícula. Se estima que ese resultado se debe al pequeño tamaño de la muestra. Mientras que el perímetro torácico aumentado 34 cm (32,4 – 35 cm) vs. 32 (30 – 33,5 cm), característico de fetos mayores, fue considerado como factor independiente asociado a la lesión fetal. Baskett y cols (3), cuyo estudio incluye 2.385 casos, citan que el principal trauma al nacer fue la fractura de clavícula por peso fetal aumentado y la distocia de hombro.

CONCLUSIÓN

La incidencia de traumatismos al nacimiento fue de 1,2%. Los factores de riesgo que se asociaron significativamente a trauma fetal fueron el parto vaginal y el perímetro torácico igual o superior a 33 cm.