INFILTRACIÓN CON BUPIVACAÍNA DE LA INCISIÓN DE PFANNENSTIEL PARA LA ANALGESIA POS CESÁREA

INTRODUCCIÓN

La cesárea en los últimos 30 años viene exhibiendo un aumento continuo en su tendencia, presentando tasas con amplia variación entre los países del mundo, las cuales oscilan entre 0,4 a 40% (1-3). Han contribuido al aumento de la tasa de cesárea primaria, la mayor laxitud en su indicación y una creciente seguridad del parto por cesárea (4). En los EEUU se realizan cada año más de un millón de cesáreas, representando más del 30% de los nacimientos (5); la tasa de cesárea aumentó de 5% en 1970 a 32,9% en 2009 (6), proyectándose para 2020 un 56,2% (4,7).
Lo mismo sucede en otros países del continente, como Argentina donde se ha registrado una frecuencia global de 30% y superior al 50% en centros privados (3). En Venezuela se reportó una tendencia al ascenso con un marcado incremento, desde 4,6/100 nacimientos entre 1970-1972 a 43,2/100 nacimientos en 2010 (8); siendo su principal indicación la desproporción fetopélvica (2).
Comparada con el parto vaginal, la cesárea está asociada a una mayor necesidad de la utilización de analgésicos debido al dolor posoperatorio (9); la cesárea generalmente induce dolor moderado a severo que dura generalmente unas 48 horas y es la principal preocupación de las pacientes (5,10-12). El dolor puede resultar en serias morbilidades si no es manejado, aunque existe una gran cantidad de variación en la tolerancia al dolor y por tanto de la necesidad de analgésicos (13). Está establecido que el dolor posoperatorio puede ocasionar incomodidad en la paciente, prolonga la recuperación e incrementa los costos hospitalarios, y en los casos de cesárea debe agregársele la interferencia que pueda tener con la deambulación, la lactancia y el apego materno temprano con el neonato (14).
Comúnmente se han utilizado los opioides para el alivio del dolor posoperatorio después de esta intervención, por administración intratecal antes de la sección o parenteral después de la operación (11). Se ha reportado que el consumo promedio de morfina en las primeras 24 horas posteriores a la cesárea es de alrededor 35-54,5 mg (15), sin embargo, para obtener una analgesia de buena calidad y de larga duración durante el postoperatorio, deben utilizarse dosis altas de opioides, pero el riesgo de complicaciones como depresión respiratoria, retención urinaria, prurito, náuseas y vómitos puede impedir la comodidad del paciente (16). Mientras otras técnicas de analgesia postoperatoria, como la morfina epidural o anestésicos locales también tienen límites, pues requieren una vigilancia clínica prolongada (11).
La infiltración incisional con anestésicos locales es usada en gran parte de los regímenes de analgesia multimodal; consiste en la inyección de una solución de anestésicos locales directamente en el tejido a anestesiar (dermis o tejido subcutáneo), por lo general lidocaína, procaína, mepivacaína o bupivacaína (17). La analgesia del tejido subcutáneo puede aumentar la eficacia de la analgesia postoperatoria (18); constituyendo una forma sencilla para aliviar el dolor (19). Tiene una duración de acción limitada, menor de 5 horas, contribuyendo a la disminución de la demanda de analgésicos sistémicos, sin aumento de la dehiscencia de la herida o infección (11).
En el caso de la cesárea segmentaria, el dolor posoperatorio suele ser de intensidad moderada a severa, con dos componentes: un componente somático, en relación con la cicatriz en la pared abdominal y un componente visceral, en relación con las contracciones uterinas (12,18). Ésta intervención se efectúa por lo general mediante la incisión de Pfannenstiel, la cual se realiza a nivel de los dermatomos L1-L2, cuya inervación sensorial se realiza por los nervios ilioinguinal y iliohipogástrico (20). La infiltración de la incisión con anestésicos locales es una técnica que se considera parte integral del protocolo analgésico en pacientes programados para una cesárea, pues es simple, fácil de realizar y tiene como objetivo dar un alivio óptimo del dolor con efectos secundarios mínimos, disminuyendo la demanda de analgesia de rescate y sin interferir en la relación madre-hijo; favoreciendo la lactancia materna, su bienestar psicológico, la movilidad, la actividad intestinal y así la ingesta de alimentos más temprana, con una rápida rehabilitación postoperatoria (11).
Diversos estudios clínicos han avalado la eficacia de la infiltración local de la Bupivacaína en un amplio espectro de operaciones, incluyendo la cesárea segmentaria (18,21), histerectomía abdominal (22,23), artroplastia (24), cirugía de columna lumbar (25), prostactectomía retropúbica (26), cirugía de varicocele (27), hernioplastia (28,29), cirugía de corrección paladar hendido en niños (30), amigdalectomía (31), cirugías ambulatorias (32), entre otras. Sin embargo, los resultados han sido controversiales,
El propósito de este estudio es determinar la efectividad de la infiltración con Bupivacaína de la incisión de Pfannenstiel post cesárea.

MÉTODOS

Investigación de tipo comparativa con diseño cuasi experimental de casos y controles, realizada en embarazadas ingresadas a la unidad de partos del Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo, estado Zulia, Venezuela. Se seleccionó una muestra intencionada a simple ciego conformada por 60 embarazadas mediante la aplicación de un muestreo aleatorio sistematizado. Para ello, la primera paciente seleccionada se le otorgó el número “1” asignada al Grupo “A” (Casos) para recibir una instilación de Bupivacaína en la incisión, mientras que la siguiente paciente se tomó como la número dos “2” y asignada al grupo “B” (Controles) para infiltración de solución salina. Así, todas las pacientes con números impares fueron los casos y las con números pares los controles.
Para la selección de los casos y controles, debieron cumplir con los siguientes criterios de inclusión: embarazadas mayores de 19 años y menores de 35 años, cesárea electiva bajo anestesia peridural, ASA I (pacientes sanos) o ASA II (pacientes con enfermedad sistémica leve). Se excluyeron las pacientes con cesáreas de emergencia, embarazo gemelar, con anestesia general o subaracnoidea, contraindicación o hipersensibilidad a los opiodes o a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), trastornos hipertensivos del embarazo, enfermedades sistémicas, crónicas y/o degenerativas o psiquiátricas, IMC>30 Kg/m2), esterilización quirúrgica pos operación cesárea, y con historia de dolor crónico y/o uso crónico de analgésicos o con adicciones a drogas y/o psicotrópicos.
A cada paciente se le solicitó el consentimiento informado por escrito, previa explicación del procedimiento a seguir, para su inclusión en el protocolo de estudio; el cual fue previamente aprobado por el comité de bioética de la institución ámbito de la investigación; seguidamente, se procedió a realizar la consulta médica pre-anestésica y mediante el interrogatorio clínico se verificaron datos clínicos y epidemiológicos. Las cesáreas fueron programadas para el día siguiente, debiendo estar todas las pacientes en ayuno de 8 horas y recibieron previo al inicio de la cirugía infusión endovenosa de solución Ringer Lactato (500 mL) en 15 minutos; además en aquellos casos donde no se haya cumplido con el ayuno se les administró 50 mg de ranitidina en bolo endovenoso directo y 10 mg de metoclopramida en infusión, 15 minutos antes de la aplicación de la anestesia.

La técnica anestésica utilizada fue la peridural con punción entre L3 y L4 o entre L4 y L5 en posición sentada con la columna en máxima flexión, previa infiltración local con lidocaína al 2%. Se usó aguja de Tuohy calibre 18. Se administró una mezcla anestésica de lidocaína al 2% de 400 mg (10 mL), fentanilo 100 mcg (2 mL) y clonidina 75 mcg (0,5 mL). El bloqueo sensorial más profundo fue verificado y confirmado en el nivel de T3 a T5; el bloqueo motor se midió con la escala de Bromage modificada (0, no bloqueo; 1, incapacidad de elevar la pierna extendida; 2, incapacidad de flexionar la rodilla; y 3, incapacidad de flexionar el tobillo y el pie).
La intervención quirúrgica comenzó con bloqueo sensorial en el dermatoma T6, todas las cesáreas se realizaron mediante incisión de Pfannenstiel, con apertura peritoneal. La infiltración de la incisión la realizó el cirujano, quien instiló directamente sobre los planos anatómicos de la incisión antes de cierre de la piel 30 mL de Bupivacaína al 0,25% (75mg) o 30 mL de solución salina en el grupo control; 10 mL para la aponeurosis y 10 ml por vía subcutánea en cada uno de los bordes superior e inferior de la incisión, usando tres jeringas de 10 mL con aguja subcutánea 23G. Esta infiltración en tres partes bien diferenciadas se eligió para estandarizar la práctica y reducir las diferencias relacionadas con el operador. Asimismo, recibieron una dosis endovenosa de Ketoprofeno (100 mg) y Metoclorpropamida (10 mg) o Ondansetrón (4 mg); además de 20 UI de Oxitócina titulada en 500 mL de solución salina al 0,9%.
Para la evaluación de la analgesia posoperatoria, se midió el dolor durante las primeras 24 horas por medio del uso de una escala visual análoga (EVA) con valores desde 0 (sin dolor) a 10 (peor dolor imaginable), señalando en una regla de 10 centímetros el punto que según la paciente represente el dolor que manifiesta (Figura 1). Se evaluó el dolor estático (en reposo) y dinámico (al toser, sentarse o movilizar la parte afectada) cada 2 horas durante las primeras 8 horas y luego cada 8 horas. En ambos grupos cualquier analgesia posoperatoria fue administrada en la sala de recuperación vigilando el dolor y cuando la paciente lo solicite o si la evaluación del dolor fue ≥ 4, se administró una dosis endovenosa de 100 mg de Ketoprofeno cada 8 horas. Para la valoración de la eficacia de la infiltración con Bupivacaína o solución salina en la incisión de Phannenstiel, se midió la necesidad de analgesia de rescate, valorada como el requerimiento adicional de analgésicos mediante el consumo de los mismos expresados en miligramos y el tiempo libre de dolor, datos que se obtendrán mediante el interrogatorio de la paciente y verificación en la historia clínica y la tarjeta enfermería. Asimismo, se comprobaron la presencia o no de efectos indeseados como la presencia de hematomas, enrojecimiento, dolor, calor o secreciones en la herida quirúrgica.

RESULTADOS

En la Tabla I se pueden apreciar algunas características de la muestra evaluada; evidenciándose que la edad fue en promedio de 24 años en ambos grupos. Asimismo, la edad gestacional por el diseño del estudio se encontró en el tercer trimestre de la gestación, alrededor de las 39 semanas para el grupo A y de las 40 semanas para el grupo B (p<0,001); para ambos grupos los promedios de la menarquía se ubicaron a los 12 años y los de la paridad y número de parejas en 2. El análisis estadístico efectuado solo determinó diferencias altamente significativas en cuanto a la edad gestacional, el resto de las características estudiadas no mostró diferencias, lo cual comprueba la homogeneidad de los grupos.

La Tabla II muestra el análisis cualitativo de las características de la muestra estudiada, donde se evidencia en ambos grupos una frecuencia elevada de mujeres en soltería o unión libre, bajos niveles educativos, procedente del medio urbano, viviendas precarias o de interés social y un bajo ingreso mensual. En ambos grupos prevalecieron la clase ASA II y la cesárea anterior.

En la Tabla III se presenta la efectividad analgésica de la infiltración con Bupivacaína en la incisión de Pfannenstiel para la analgesia posoperatoria. En cuanto a la intensidad del dolor, tanto en reposo como en movimiento se encontraron diferencias significativas a favor del grupo que recibió la infiltración incisional con Bupivacaína durante las primeras seis horas del postoperatorio (p<0,001); no así posterior a las 8 horas del postoperatorio donde en todas las mediciones realizadas no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos evaluados. En las pacientes que se infiltró Bupivacaína presentaron un mayor tiempo libre de dolor, que sobrepasaba las 4 horas, comparadas con la infiltración salina (p=0,000);

asimismo, en estas pacientes los requerimientos analgésicos fueron menores (p=0,000). En cuanto a los efectos adversos (Tabla IV), se encontró una menor prevalencia en el grupo que recibió la infiltración de la bupivacaína que en las que recibieron el placebo (13,33% vs 20%; p<0,05). Los efectos indeseables encontrados fueron menores, sin evidencias de alteraciones hemodinámicas ni de neurotoxicidad en ambos grupos. En el grupo A se reportaron dos pacientes con náuseas y vómitos postoperatorios, una con fiebre y una con seroma de la herida quirúrgica; mientras que en el grupo B se detectaron 3 pacientes con náuseas y vómitos posoperatorios, dos con seroma y una infección de la herida quirúrgica.

DISCUSIÓN

En esta serie, al igual que lo publicado en otras investigaciones nacionales, la cesárea anterior y la desproporción fetopélvica fueron las principales indicaciones para la realización de este procedimiento (2). Por tal motivo, es menester del profesional de la anestesiología garantizar un manejo adecuado del dolor postoperatorio en este número cada vez mayor de mujeres que experimentaran una intervención cesárea; la cual provoca dolor de moderado a severo en las primeras 48 horas que puede inducir a la administración de fármacos analgésicos como los opioides que ameritan vigilancia médica y pueden ocasionar efectos colaterales como depresión respiratoria, retención urinaria, prurito, así como nauseas y vómitos (11).
Al igual que en otros estudios, se encontró que los valores de la escala visual análoga fueron menores en los grupos donde se infiltro la herida quirúrgica con Bupivacaína (18). Contrario a los resultados presentados, en otra investigación donde se encontró que la infiltración continua a nivel subfascial con bupivacaína consigue disminuir el nivel de EVA tanto en reposo como en movimiento, especialmente a partir de las 16 horas siguientes a la cirugía (34); lo cual difiere con los resultados de esta serie donde la disminución de la intensidad del dolor fue menor en las primeras horas del postoperatorio.
De igual manera, similar a lo reportado en otras investigaciones, el requerimiento de analgésicos fue inferior en el grupo que recibió el anestésico local en comparación con el grupo que recibió un placebo. Al respecto, en el estudio efectuado por Demiraran y cols (18), se reportó un consumo de 483,3 mg de tramadol en 24 horas en el grupo donde se infiltró la bupivacaína en comparación a 557,5 mg en el grupo que recibió un placebo (p=0,007). Asimismo, Jabalameli y cols (35), encontraron que el número de pacientes que necesitaron morfina fueron significativamente diferentes entre las puérperas que se les infiltró solución salina en la herida operatoria que en las que se administró bupivacaína (105 mg vs 87 mg; p<0,05); mientras que otro autores reportaron que la infiltración de bupivacaína disminuía el consumo de analgésicos vía oral o intravenosa, sin efectos adversos y con una elevada satisfacción de los pacientes (34,36). También se ha reportado el uso de otros anestésicos locales, como Ropivacaína, en la infiltración de la herida operatoria en la cesárea segmentaria; encontrándose diferencias significativas en la evaluación del dolor con EVA al compararlo con solución salina en las primeras 4 horas, más no así en las otras mediciones realizadas durante el puerperio inmediato (37); hallazgo similar al encontrado en esta serie de casos donde se encontraron diferencias altamente significativas sólo durante las primeras horas del posoperatorio inmediato.
Concordante al estudio efectuado, Nguyen y cols (11), utilizaron Ropivacaína en la infiltración de la incisión de Pfannenstiel; hubo una reducción del 30% en el consumo total de analgésicos, especialmente los opiáceos en el primeras 24 horas, pero también aumenta significativamente el intervalo de tiempo hasta la primera solicitud de un analgésico (4:20 ± 2:26 horas vs. 2:42 ± 1:30 horas), con valores de p<0,0001 para paracetamol, ketoprofeno y nalbufina. En tanto que otros estudios determinaron que la infiltración de Ropivacaína disminuía tanto el dolor posoperatorio como la necesidad de opiáceos después de la cesárea (38,39).
Si bien en el presente estudio la prevalencia de complicaciones en la herida quirúrgica fue muy baja y dada las características del estudio, no se evaluó la asociación entre el uso de este fármaco con las alteraciones en la cicatrización de las heridas. Coincidentemente en otro estudio (38), la infiltración de un anestésico local produjo un sólo caso donde se complicó la herida quirúrgica con un hematoma, mientras que en esta serie se observó un caso de seroma. No obstante, otra investigación demostró que la administración continua de dosis usadas clínicamente de Bupivacaína en las heridas afectaba a la composición local de mediadores de la herida, siendo los cambios observados en la interleucina 10 compatibles con una alteración de los mecanismos antiinflamatorios, por tanto, esta modulación combinada con la liberación de los mediadores proinflamatorios como la sustancia P requiere estudios futuros sobre la cicatrización de las heridas (40).
La presente investigación tiene un valor agregado por ser el primer estudio formal en realizarse en la institución ámbito de estudio en considerar el manejo del dolor posoperatorio y sus ventajas para la atención materna en garantizar una analgesia posoperatoria óptima que le permita a la puérpera tanto una recuperación y un apego con su recién nacido más temprano, como también recibir el alta hospitalaria más rápido, circunstancia que debe ser considerada y tomada en cuenta, sobre todo en instituciones de salud de carácter público, donde se observa con preocupación una atención del parto deshumanizada y donde no se ofrece ni se le garantiza a la usuaria el recibir una analgesia obstétrica ni en su posoperatorio, que le permitan vivir el nacimiento de sus hijos como una experiencia más placentera.
El estudio tiene limitaciones para la generalización de estos resultados, puesto que se tomó una muestra intencionada y si bien incluyó una muestra heterogénea, el tamaño muestral fue relativamente pequeño como para transpolar estos hallazgos al resto del universo de estudio. Asimismo, existieron ciertas limitaciones para el seguimiento de las pacientes y evaluar complicaciones tardías, pues al no existir una consulta posparto en la institución muchos de los casos evaluados se perdieron y debieron ser excluidas de la investigación.

CONCLUSIÓN

La infiltración de la incisión de Pfannenstiel con Bupivacaína al compararse con un placebo resultó ser efectiva para la analgesia posoperatoria en cesárea segmentaria, siendo un procedimiento simple y seguro que proporciona una reducción eficaz del dolor dentro de las primeras horas del puerperio inmediato, con un menor consumo de analgésicos, un tiempo mayor libre de dolor, con pocos y leves efectos colaterales. Recomendamos su utilización en las pacientes que son atendidas en esta institución. Hacemos un llamado de alerta y reflexión a las autoridades del hospital como del Ministerio del Poder Popular para la Salud, para la creación de servicios de analgesia y terapia del dolor para el manejo del dolor agudo y crónico en todos los hospitales públicos venezolanos; de modo de que todas las usuarias que requieran atención materna puedan vivir una experiencia más agradable y humanizada del nacimiento, con una recuperación más rápida y un apego temprano a sus recién nacidos.

AGRADECIMIENTOS: Se agradece al personal médico del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital “Dr. Adolfo Pons” (IVSS) por su colaboración en la ejecución del protocolo de estudio.