MIOCARDITIS Y BLOQUEO AURÍCULO-VENTRICULAR FETAL ASOCIADO A LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO MATERNO

INTRODUCCIÓN

El embarazo asociado a Lupus Eritematoso Sistémico (LES) se relaciona con la aparición de complicaciones cardíacas en el feto, secundario al traspaso de anticuerpos maternos a través de la placenta (1). Estos anticuerpos se unen a los cardiomiocitos fetales, desencadenando una respuesta inflamatoria local que determina la aparición de lesiones que pueden ser permanentes y letales (2,3).
Presentamos el caso de una paciente embarazada con LES, en la cual se observó en el feto la presencia de bloqueo auriculo ventricular (BAV) de primer grado y signos sugerentes de miocarditis.

Caso clínico

Paciente de 29 años, multípara de 2 hijos sanos, con antecedente de LES inactivo sin tratamiento. En el embarazo actual inicia sus controles en el policlínico de alto riesgo obstétrico a las 26 semanas, indicándose exámenes generales de control prenatal e inmunológicos. No asiste a los controles, retomándolos a las 34 semanas.
Los exámenes muestran anticuerpos anti-Ro de 37,3 U/ml y anti-La de 6 U/ml, parámetros hematológicos y de función renal normales. Se observa ecográficamente un feto de 1815 g, creciendo en percentil 15 de la curva MINSAL, con Doppler de arteria umbilical y cerebral media normales, y aumento del índice de pulsatilidad (IP >p 95) del ductus venoso. A la exploración cardíaca se observó una prolongación del intervalo PR mecánico (158 mseg) (Figura 1), una leve ecogenicidad en endocardio y válvula mitral, con un aumento del índice de función miocárdica (TEI index de 0,52) sugerente de disfunción ventricular. En el resto de la exploración anatómica destaca polihidroamnios (ILA 25 cm) y una bolsa gástrica pequeña. Los diagnósticos de ingreso fueron BAV de primer grado, miocarditis fetal, probable atresia esofágica con fístula traquoesofágica.
Se inicia tratamiento con dexametasona 4 mg/día, observándose normalización del intervalo PR mecánico al sexto día de tratamiento (Figura 2). Respecto de la evaluación miocárdica, no se observa variación, persistiendo un IP de ductus venoso >p95 y un índice de función miocárdica alterado.
Se decide la interrupción del embarazo a las 36 semanas, vía alta, obteniéndose un recién nacido de 2.690 g, confirmándose el diagnóstico de atresia esofágica, operado al día siguiente con evolución posoperatoria satisfactoria. La evaluación ecocardiográfica neonatal reveló ecogenicidad subendocárdica, con función miocárdica normal (Figura 3).

DISCUSIÓN

El lupus neonatal corresponde a un cuadro asociado a la presencia de anticuerpos maternos específicos, que se presenta en 1 cada 2000 recién nacidos vivos (1,4), que se caracteriza por la presencia de rash cutáneo, pancitopenia, disfunción hepática y compromiso cardiaco (5). Las manifestaciones cutáneas, hematológicas y hepáticas se resuelven dentro de pocos meses, a medida que ocurre el clearence de anticuerpos. En cambio, las manifestaciones cardiológicas tienden a ser irreversibles, puesto que se asocian a la presencia de un daño permanente en el tejido miocardico (6).
El compromiso cardíaco en el lupus neonatal puede ser de dos tipos, el BAV congénito y la miocardiopatía (7). Ambos están relacionados con el traspaso transplacentario de anticuerpos anti-Ro/anti-La, dirigidos hacia antígenos nucleares, y que a través de los procesos de apoptosis e inflamación producen el daño en la célula miocardica (8,9). Si bien inicialmente se pensaba que ambos anticuerpos estaban relacionados con las complicaciones cardíacas, evidencia reciente sostiene que sería la familia de anticuerpos anti Ro los responsables del daño, específicamente el polipéptido anti Ro 52- kDa (10,11).
Bloqueo aurículo-ventricular congénito. Corresponde a un disturbio en la conducción aurículo-ventricular. Existen de primer, segundo y tercer grado, siendo este último el más severo y característicamente asociado a la presencia de anticuerpos en el plasma materno. Este bloqueo de tercer grado o BAV completo (BAVC) se caracteriza porque la comunicación eléctrica a través del nodo AV está interrumpida, por lo que la frecuencia cardíaca está determinada por el automatismo ventricular, que es mucho más lento que el auricular (12). Esta complicación se observa en 1-3% de los hijos de madres con anticuerpos anti-Ro/anti-La, con una recurrencia en el siguiente embarazo de 8-25%(13). La mortalidad asociada es de 18-43%. La aparición de este BAVC ocurre en general entre las 18- 24 semanas (14).
Desde el punto de vista fisiopatológico, el daño se produce principalmente por la acción del anticuerpo anti-Ro 52 KD, el cual se une a células miocárdicas induciendo apoptosis, ocurriendo posteriormente un reemplazo por tejido fibroso incapaz de transmitir el impulso eléctrico (9,15).
Respecto del manejo del BAVC, la estrategia más utilizada está dirigida a contrarrestar la inflamación mediante el uso de corticoides (16). Jaeggi y cols (14), utilizaron dexametasona y betamiméticos en 21 pacientes con BAVC, y observaron un 95% de nacidos vivos y 95% de sobrevida al año, comparado con 77% y 46% del grupo control. Pese a este aparente incremento en los resultados favorables, el BAVC sigue siendo una complicación grave, que condiciona un aumento importante en la morbimortalidad perinatal.
Por lo anterior, las estrategias actuales están orientadas a tratar a pacientes en riesgo de desarrollar BAVC, cuyos fetos presentan bloqueo de primer y segundo grado, entendiendo que probablemente estas condiciones se desarrollarían previamente a la aparición del BAVC, y que serían la evolución natural de éste.
La manera de pesquisar a las pacientes sería mediante la medición del intervalo PR mecánico, definiendo como bloqueo de primer grado a un intervalo PR >150 mseg (17). Esta técnica ha mostrado una buena correlación con el ECG fetal (18). El objetivo de la pesquisa precoz sería iniciar el tratamiento con corticoides, previniendo la progresión a BAVC. Una de las primeras experiencias fue la de Vesel y cols (19), quienes a una paciente con 25 semanas de embarazo, portadora de anticuerpos anti-Ro/anti-La, y en presencia de bloqueo de primer grado, iniciaron dexametasona 4 mg/día por 4 semanas, mostrando regresión de la prolongación del intervalo PR. En un estudio posterior (20), 6 pacientes con BAV de primer grado fueron tratadas con dexametasona, observándose normalización de la conducción AV dentro de 3 a 14 días. Dado el resultado de estos estudios, el tratamiento de los estadios iniciales del BAV con corticoides aparece como una estrategia interesante para prevenir el BAVC en pacientes con anticuerpos anti-Ro/anti-La.
Sin embargo, los resultados de estudios recientes ponen en duda la eficacia de esta estrategia. En éstos se ha observado que pacientes con BAV de primer grado y sin tratamiento no muestran progresión hacia BAVC, y que incluso pueden mostrar regresión espontánea durante el período neonatal (21). Además, se documentó que los fetos que desarrollaron BAVC lo hicieron de manera súbita, sin una prolongación previa del intervalo PR (22). De esta manera, se genera incertidumbre sobre la fisiopatología e historia natural del BAVC, en el cual posiblemente el daño se produce súbitamente, sin un BAV primer grado previo.
Miocarditis. Otra complicación observada en los fetos expuestos a anticuerpos anti-Ro/anti-La es el compromiso miocardico difuso, que puede presentarse con o sin BAV, e independiente del uso de marcapaso posnatal (23,24). Puede observarse en ecocardiografía pre y posnatal, mediante una serie de hallazgos, entre los que destaca dilatación ventricular, disfunción sistólica, hipertrofia miocardica y ecogenicidad del endocardio (25-28). Con respecto a este último, es el hallazgo más observado, y se asocia con fibroelastosis endocárdica, que corresponde a una fibrosis del tejido, y que desde el punto de vista fisiopatológico ocurre por un depósito masivo de inmunoglobulinas en el miocardio, desencadenando un proceso de inflamación, con la posterior hiperplasia de colágeno y elastina, generando un engrosamiento difuso del endocardio (23). El pronóstico en los casos de disfunción miocardica clínica y en ausencia de intervención es bastante pobre, con una mortalidad descrita sobre 80% (25,26).
En cuanto al manejo, se ha descrito el uso de corticoides, inmunoglobulinas endovenosas (IGIV) y plasmaferesis. Trucco y cols (29), en su estudio determinan que la utilización de corticoides e IGIV en fetos con diagnóstico de miocardiopatía y fibroelastosis endocárdica aparentemente mejoraría los resultados.
En el caso clínico presentado, la paciente era portadora de un LES, con niveles de anticuerpos anti-Ro de 37,3 U/ml, y si bien presentó alteración de la conducción AV, ésta sólo fue de primer grado. Esto es concordante con los reportes que señalan que el riesgo de desarrollar BAVC es de sólo un 1-3% de los casos, y que este riesgo se ha observado únicamente con niveles de anticuerpos anti-Ro >50 U/ml (30). Además presentó ecogenicidad endocárdica, lo que asociado a alteración del ductus venoso y del Índice de Función Miocárdica, indican la presencia de una fibroelastosis endocardica asociada a una disfunción miocardica. El tratamiento prenatal se asoció con una regresión del BAV de primer grado, tal como ha sido reportado por otras publicaciones, pero sin una normalización prenatal de los parámetros funcionales del miocardio. Pese a esto, la evolución posnatal desde el punto de vista miocardico fue adecuada, con una evaluación ecocardiográfica dentro de límites normales.

CONCLUSIÓN

El LES materno se asocia con la presencia de autoanticuerpos capaces de atravesar la placenta y producir lesiones específicas a nivel del miocardio fetal, tales como BAVC y miocarditis. Estas complicaciones se caracterizan por un aumento evidente en la morbimortalidad fetal y neonatal, por lo que las estrategias actuales están dirigidas a la detección precoz y prevención de las mismas.