PERIODO INTERGENÉSICO: REVISIÓN DE LA LITERATURE

El periodo intergenésico es un tema primordial en la planificación de embarazos subsecuentes a partos, cesáreas y abortos. A todas las parejas se les recomienda esperar entre dos y tres años para concebir un nuevo embarazo. El periodo intergenésico se considera un factor importante en el desenlace de los recién nacidos vivos. A pesar de lo anterior, existen factores que obstaculizan la priorización de este espaciamiento genésico; por ejemplo, la falta de un registro epidemiológico en nuestro país de la prevalencia de periodo intergenésico (corto y largo), la correcta definición de los términos del intervalo genésico y su aplicación posterior a un parto, aborto y cesárea.1

Existe falta de consenso en cuanto a las definiciones e importancia de la duración del periodo intergenésico, en especial en el ámbito clínico. Es un tema de gran relevancia, ya que el periodo intergenésico o intervalo genésico es factor de riesgo para importantes eventos adversos obstétricos.

MÉTODOS

Para esta revisión se realizó una búsqueda minuciosa sistemática de la bibliografía en Pubmed y Medline, en inglés y en español, con el propósito de identificar publicaciones de relevancia relacionadas a periodo/intervalo intergenésico. El periodo de búsqueda fue del año 1999 al 2017, utilizando los términos (MeSH) en inglés: Interpregnancy interval, Birth spacing, birth intervals, birth order y pregnancy interval. Las palabras de búsqueda en español fueron: Periodo intergenésico, intervalo genésico. El objetivo del presente artículo es responder a la preguntas de ¿Cuál la correcta definición de periodo intergenésico y cuál es su trascendencia en la planeación y resolución del embarazo? Así como también mencionar las complicaciones y efectos obstétricos adversos a los que se pueda asociar la duración del periodo genésico.

RESULTADOS

Con el resultado de la búsqueda se identificaron 284 publicaciones originales en inglés, de las cuales se tomaron los artículos más relevantes de los últimos 18 años. Posterior a los criterios de selección; se tomaron en cuenta 24 artículos de tipo revisión, originales y guías de práctica clínica relacionados con el periodo intergenésico corto y largo.

Definición de periodo intergenésico

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se considera periodo intergenésico aquel que se encuentra entre la fecha del último evento obstétrico y el inicio (fecha de última menstruación (FUM)) del siguiente embarazo1. El evento obstétrico puede ser un aborto o parto (vaginal o por cesárea); las diferencias se explicaran más adelante.

Se ha reportado que existe elevación del riesgo materno-fetal en relación a la duración del periodo intergenésico. Sin embargo, es importante enfatizar que posterior a un nacimiento vivo, el tiempo recomendado de espera para el inicio del siguiente embarazo es de al menos 18 meses (Según la OMS, el tiempo óptimo es de 18-27 meses) y no mayor a 60 meses, para reducir el riesgo de eventos adversos maternos, perinatales y neonatales1. Por lo anterior, se considera periodo intergenésico corto (PIC) aquel menor a 18 meses y periodo intergenésico largo (PIL) como aquel mayor a 60 meses.1

Consolidar los estudios que hablan de los riesgos asociados a periodo intergenésico corto o largo ha presentado un reto debido a la falta de homogeneidad de términos y definiciones. Esta situación crea discrepancia entre el número de meses utilizados para definir la elevación o no del riesgo materno, fetal, perinatal o neonatal.

Según la OMS, existen distintos conceptos para definir el periodo transcurrido entre un embarazo y el siguiente, dependiendo los límites que se utilicen, realizando las siguientes observaciones para homogeneizar los distintos conceptos de intervalo genésico que existen en la literatura actualmente (Figura 1):

1. Periodo Inter-Nacimiento: Se toma el periodo entre la fecha del último nacimiento a la fecha del siguiente nacimiento (fecha probable de parto). Se le restan nueve meses para tener equivalencia con el periodo intergenésico.

2. Periodo Inter-Evento Obstétrico: Se toma la fecha de resolución del último evento obstétrico (parto vaginal, cesárea o aborto) a la fecha de probable resolución siguiente. Se le restan nueve meses para tener equivalencia con el periodo intergenésico. En caso de que la resolución sea un aborto, la equivalencia a periodo intergenésico se realiza restando las semanas (o meses) transcurridos de la gestación.

3. Intervalo Nacimiento-Concepción: Equivalente a periodo intergenésico.

4. Intervalo Genésico o Periodo Inter-Genésico: Intervalo entre la fecha de resolución del último evento obstétrico y el inicio (FUM) del siguiente embarazo.1

Ya mencionadas las definiciones anteriores y para no ocasionar discordancias entre los distintos términos, la mayoría de las publicaciones sugieren el uso de intervalo genésico o periodo intergenésico para orientar el adecuado espaciamiento entre un embarazo y otro. Es importante enfatizar que la vía de resolución del evento obstétrico puede modificar el número de meses necesarios para aumentar el riesgo de eventos obstétricos adversos en el embarazo subsecuente; el tiempo sugerido para iniciar el siguiente embarazo posterior a un parto vaginal o por cesárea, es de al menos 18 meses mientras que el periodo posterior a un aborto es de 6 meses.1

Los riesgos que se presentan ante un periodo intergenésico corto o largo, se dividen en maternos, perinatales, neonatales y post-aborto1. La importancia de este tema recae en tomar este periodo intergenésico como un factor de riesgo modificable para evitar eventos obstétricos adversos.2

Periodo Intergenésico Corto

El PIC se ha definido como el periodo menor a 18 meses de la fecha de resolución del último evento obstétrico a la fecha de concepción del siguiente embarazo.1 Es importante mencionar que el riesgo de presentar distintas complicaciones aumenta dependiendo del PIC transcurrido, ya sea 3, 6, 9, 12 o 18 meses (Figura 2); por ejemplo, prematuridad, ruptura uterina, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino y óbito se relacionan a PIC menor de 18 meses1,2, mientras que aborto, ruptura prematura de membranas, anemia y endometritis puerperal se relacionan a PIC menor de 6 meses.1,3 También es importante mencionar que un PIC menor a 6 meses aumenta el riesgo de parto pre-término en un 40%, 60% para peso bajo neonatal, 14% para malformaciones congénitas y 25% para feto pequeño para edad gestacional.4

Existen diversos mecanismos reportados que contribuyen a los efectos obstétricos adversos, como son la disminución de reserva de folatos (hipótesis de depleción materna), presencia continua de marcadores de respuesta inflamatoria sistémica, anemia materna y falta de regulación hormonal5. La literatura reporta que existe riesgo de diferentes eventos adversos obstétricos en un periodo menor o igual a 18 meses y se ha comprobado que este riesgo tiende a disminuir después de los 18 meses del intervalo gestacional6. Las mujeres con PIC tienden a iniciar un control prenatal tardío por lo tanto a pocas consultas prenatales; por lo general cuentan con antecedente de aborto y embarazo previo complicado con peso bajo al nacimiento, óbito o muerte neonatal temprana7. Se ha reportado que la posibilidad de PIC es mayor en mujeres en edad materna de riesgo (>35 años de edad), en comparación a mujeres que tienen su primer parto a los 20-29 años
3.
Cuando un embarazo es concebido dentro de un PIC, la reserva de micronutrientes no está completamente restaurada después del embarazo previo, lo cual puede culminar en síndrome de depleción materna3 y conllevar a consecuencias maternas, fetales y perinatales. Este síndrome de depleción se ve acentuado en pacientes que llevan a cabo lactancia exclusiva entre embarazos.2, 8 Principalmente, son las reservas de folato las que se ven implicadas en el síndrome de depleción materna, ya que durante el embarazo existe una movilización de las reservas maternas hacia el feto; con concentraciones que empiezan a reducirse desde la semana 20 de gestación hasta las primeras semanas post-parto, lo cual se ha visto reflejado en niveles bajas de folato y altos de homocisteína (valores de referencia 5-15 μmol/mL, hiperomocisteinemia >15 μmol/mL)9. Este aumento del consumo de ácido fólico se debe al aumento de la masa eritrocitaria, aumento del tamaño uterino, crecimiento placentario y del feto10. Según Van Eijsden et al. (2008), las pacientes más vulnerables a las complicaciones al iniciar un nuevo embarazo dentro de PIC son aquellas quienes no toman suplementos de ácido fólico, ya que la suplementación oportuna (previa o posterior a la concepción) puede reducir significativamente los riesgos de presentar complicaciones por PIC. 9

Una de las principales complicaciones del PIC es el parto pre-término11. Aunque el mecanismo exacto es desconocido, se cree que guarda relación con el síndrome de depleción de micronutrientes, en especial de hierro y folatos, ya que éstos tardan al menos 6 meses en alcanzar niveles óptimos, posterior a un parto11. Sin embargo, son necesarios más estudios para evaluar esta relación. Otro mecanismo implicado en la relación de PIC con parto pre-término es el remodelamiento incompleto del cérvix11. Se ha reportado que el colágeno cervical disminuye entre 45-75% durante el embarazo e inicia una recuperación gradual posterior al parto, que toma alrededor de 9 meses; sin embargo, el colágeno se recupera en su totalidad hasta los 12-15 meses post-parto11. Cabe mencionar que no existe relación entre el PIC del embarazo actual y acortamiento cervical en el embarazo subsecuente12. La asociación de parto pre-término con PIC es de principal importancia, dadas las complicaciones obstétricas reportadas que se correlacionan a parto pre-término per se, como bajo peso al nacer, prematuridad y mortalidad neonatal5.

Al igual que en parto pre-término, el PIC también se ha asociado a bajo peso neonatal causado por el mismo mecanismo de depleción de folatos maternos antes mencionado. Sin embargo, se ha reportado una mayor incidencia de bajo peso al nacer en multíparas, ya que en estas pacientes, la deficiencia de folatos es 2.3 veces más alta que en primíparas13. Hinkle et al. (2014) reportó que el peso al nacer puede tener una relación inversamente proporcional al aumento de paridad14.

El PIC también es un factor de riesgo para malformaciones neonatales importantes. El riesgo de éstas, mencionado anteriormente, es de 14% en pacientes con PIC <6 meses, sin embargo, PIC de 6-11 meses se asocia a 9% de riesgo de malformaciones congénitas4. Algunas malformaciones asociadas al PIC incluyen cardiopatías, defectos del tubo neural (DTN) y anomalías cromosómicas4. El uso periconcepcional de ácido fólico es el factor más importante identificado para reducir DTN10, ya que la administración de 400μg de ácido fólico previo y/o en las etapas tempranas de la gestación pueden disminuir los DTN en 85% de los embarazos10. Esto es de importancia, ya que se ha reportado que el uso materno de suplementos de ácido fólico es menor en pacientes con PIC dada las características demográficas de algunas regiones10.

Uno de los aspectos más importantes y de principal interés en relación al PIC, es en pacientes con cesárea previa en quienes se realiza una prueba de trabajo de parto. Varios reportes han demostrado un aumento del doble del porcentaje de incidencia de ruptura uterina en pacientes con cesárea previa con PIC <18 meses15-17. Este aumento se debe hipotéticamente a la falta de cicatrización uterina de la histerorrafia previa. Este riesgo se ha observado en pacientes con PIC <6 meses hasta PIC <24 meses15.

Bujold et al. (2002) reportaron en un estudio de 1527 pacientes con cesárea previa, una tasa de ruptura uterina 4.8% para pacientes con PIC menor o igual a 12 meses, 2.7% para pacientes con un intervalo gestacional entre 13 y 24 meses y 0.9% para pacientes con un intervalo gestacional entre 25 y 36 meses (P=0.04). 16 También se reportó la tasa de ruptura uterina en relación al número de planos para el cierre de histerorrafia y el intervalo gestacional; encontrando una tasa de 5.6% cuando el cierre es en un solo plano y el intervalo gestacional es menor o igual a 24 meses, 2.3% cuando el cierre es un solo plano pero el intervalo mayor a 24 meses, 1.2% para cierre en dos planos con intervalo menor o igual a 24 meses y por último una tasa de 0.4% con cierre en dos planos pero un intervalo mayor a 24 meses. Este estudio no utilizó prostaglandinas como método de inducción16.

Ese mismo grupo de autores reportó en el 2010 que el riesgo de ruptura uterina se encuentra aumentado en PIC <18 meses (P=0.1, OR 3.0), mientras que el riesgo no era significativamente elevado en PIC de 18-24 meses17. Otro riesgo asociado a ruptura uterina en un intervalo genésico menor a 24 meses es el cierre de histerorrafia en un solo plano (P <0.001). Es importante mencionar que la inducción de trabajo de parto (P=0.43), el uso de prostaglandinas (P=0.23), y el peso neonatal mayor de 4,000g (P=0.39) se asocian de manera estadísticamente significativa a ruptura uterina en intervalo genésico menor de 24 meses17.

Sin embargo, las guías actuales del Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG) de parto vaginal en pacientes con cesárea previa, reportan que un PIC menor de 12 meses no es un factor de riesgo independiente para ruptura uterina aunque sí para parto pre-término. Concluyen que se necesitan más estudios para validar estas recomendaciones18.

Además de complicaciones obstétricas, se considera que un PIC de 0-12 meses aumenta el riesgo de osteoporosis durante la post-menopausia19, ya que estas mujeres presentan menores niveles de densidad mineral ósea (DMO) a causa de a la incapacidad para recuperar y llegar a los niveles óptimos de DMO19.
A pesar de lo descrito anteriormente, se ha reportado que además del PIC como factor de riesgo único para eventos obstétricos adversos, también se deben considerar los factores demográficos asociados a pacientes con PIC, tales como nivel socioeconómico, etnicidad, tabaquismo, multiparidad, edad materna de riesgo y estilos de vida2.

Periodo Intergenésico Largo

La hipótesis de “depleción materna” es el principal mecanismo que provoca los efectos obstétricos adversos en PIC y se considera que la hipótesis de “regresión fisiológica” es el mecanismo propuesto para la presencia de efectos obstétricos adversos en PIL2. Esta hipótesis de regresión fisiológica se refiere a que en un periodo mayor a 5 años posterior a un evento obstétrico (parto o cesárea), las capacidades reproductivas fisiológicas tienden a declinar, llegando a ser similares a aquellas de primigestas7. Se ha reportado que el PIL presenta un mayor riesgo para presentar parto pretérmino, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas, distocias y preeclampsia/eclampsia20. Los efectos obstétricos adversos son similares a aquellos descritos en PIC, de hecho, al graficar la prevalencia de efectos perinatales adversos, se encuentra una tendencia de un patrón en forma de “J” (Figura 3), ya que el riesgo de presentar complicaciones obstétricas aumenta en intervalos gestacionales menores de 18 meses, disminuye entre los 18-24 meses y de nuevo aumentan posterior a los 60 meses.21

Las pacientes con PIL tienden a ser mujeres mayores, con adecuado control prenatal, mayor índice de masa corporal previo a la concepción y con algún embarazo previo que concluyó favorablemente7.

La asociación adversa obstétrica más frecuente del PIL es la preeclampsia (OR 1.04). Una explicación de este fenómeno puede ser que las modificaciones gestacionales fisiológicas del sistema cardiovascular persisten durante el post-parto y tienen un efecto protector ante la recurrencia de preeclampsia por un periodo limitado de tiempo de hasta 2 años posterior a la resolución del último evento obstétrico. Se ha demostrado que el remodelamiento cardiovascular y la reducción en la presión arterial inducidos por el embarazo, permiten una mejor adaptación a la expansión volumétrica en embarazos subsecuentes, aun cuando el primer embarazo se haya complicado por trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo. Debido a la regresión fisiológica del PIL, este efecto protector disminuye de acuerdo al intervalo genésico y el riesgo de preeclampsia aumenta de la siguiente manera: para 24-35 meses: OR 0.88, 36-46 meses OR 0.91, 60-71 meses OR 1.04.22

Periodo Intergenésico Posterior a Aborto

El aborto, definido como la pérdida gestacional antes de las 20 semanas, afecta a uno de cinco embarazos23. Se ha reportado que posterior a un aborto, el riesgo de recurrencia aumenta en la gestación consecutiva, así como también se incrementa para complicaciones en el siguiente embarazo, como amenaza de aborto, parto pre-término, inducción de trabajo de parto y hemorragia post-parto.23 Se considera que el tiempo óptimo de un intervalo genésico posterior a un aborto sea de 6 meses antes de un nuevo embarazo. Aunque el periodo intergenésico sigue la definición citada previamente (desde último evento obstétrico al inicio de un nuevo embarazo), un nuevo embarazo 18 meses posterior a un aborto se relaciona con efectos obstétricos adversos.

23 En el 2008 Baltra et al., realizaron una revisión narrativa en donde se intentó analizar una asociación entre el tiempo intergenésico posterior a un aborto y desenlaces adversos maternos y neonatales. Se incluyeron 3 estudios hasta esa fecha, encontrándose discrepancia entre las definiciones operacionales de éstos, por lo que concluyen que en ese entonces no existía evidencia suficiente para recomendar un determinado tiempo de espera para un nuevo embarazo posterior a un aborto espontáneo.24

Sin embargo, de Love et al. (2010), reportan que un periodo intergenésico no mayor 6 meses posterior a un aborto se asocia a menores tasas de aborto recurrente (< 6 meses: OR 0.66 y OR 0.99 en >24 meses) y embarazo ectópico (< 6 meses: OR 0.48 y OR 1.97 en >24 meses). Además, estas pacientes tienen menos probabilidad de presentar parto pre-término (7.2% en <6 meses y 10.6% en >24 meses) y bajo peso al nacer (7.15% en <6 meses y 11.9% en >24 meses), además de un porcentaje menor de resolución por cesárea (18.5% en <6 meses y 23.5% en >24 meses). La incidencia de preeclampsia, placenta previa y desprendimiento placentario no es estadísticamente significativa con un periodo intergenésico menor a 6 meses en comparación a uno mayor de 24 meses.23
La diferencia en cuanto a la duración de periodo intergenésico corto posterior a aborto en comparación con embarazo de término (6 meses vs. 18 meses, respectivamente) puede ir acorde con la teoría de depleción materna, ya que la deficiencia de folatos por lo general inicia posterior a las 20 semanas de gestación, y los abortos ocurren antes de que inicie esta depleción. Por esta situación, el periodo intergenésico corto posterior al aborto, no se ve afectado por las pérdidas de folatos ocurridas durante la lactancia, como en un embarazo de término.

DISCUSIÓN

El periodo intergenésico óptimo recomendado es de 18-23 meses para evitar eventos obstétricos adversos. Se debe enfatizar que aunque la dehiscencia de histerorrafia es una grave complicación del periodo intergenésico corto menor a 6 meses posterior a una cesárea, no es la única complicación del PIC ni el motivo por el cual se indica esperar al menos 18 meses antes de la siguiente gestación, ya que la baja recuperación de los micronutrientes maternos puede provocar otras complicaciones importantes del embarazo, tales como parto pre-término, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino, incluyendo algunas complicaciones que pueden afectar de manera tardía a la mujer en el periodo post-menopaúsico. Sin embargo, no hay evidencia suficiente ni estudios de diseño estadístico adecuado para realizar recomendaciones puntuales al respecto, por lo que es necesario fomentar la realización de los mismos.

Conociendo lo que la estadística demográfica de México nos indica en donde la mayoría de los embarazos se reportan en edades menores a los 35 años, existe un grupo poblacional importante en el que las edades del primer embarazo tienden a acercarse más a la edad materna de riesgo de 35 años, aumentando las posibilidades de PIC en embarazos subsecuentes, en especial con el aumento de las técnicas de reproducción asistida. Cabe mencionar que la anticoncepción es una herramienta de gran necesidad para cumplir con un óptimo periodo intergenésico y de esta forma, prevenir complicaciones asociadas a PIC y periodo intergenésico corto post-aborto.

Es importante considerar el PIL durante la evaluación obstétrica, ya que se asocia con mayor frecuencia a preeclampsia, una de las principales causas de mortalidad materna en nuestro país. De la misma forma, se debe tomar en cuenta que pacientes con periodo intergenésico largo se comportarán como primigestas durante el trabajo de parto en cuanto al tiempo de duración, teniendo este conocimiento, se pueden evitar importantes complicaciones maternas.

CONCLUSIONES

Existe necesidad de estudios clínicos sobre período intergenésico que permitan conocer más consecuencias a corto y largo plazo en nuestra población y tomar medidas para mejorar el desenlace materno-fetal.