RECIDIVA DE TERATOMA OVÁRICO TRAS ENCEFALITIS ANTI-NMDA Y MANEJO DE LA FERTILIDAD: CASO CLÍNICO.

ANTECEDENTES
La encefalitis anti receptor-N-metil-D-aspartato (NMDAR) es un trastorno autoinmune con un amplio espectro de síntomas neuropsiquiátricos, que fue descrita por primera vez por Vitaliani y Dalmau en 2005 (1). Se producen anticuerpos contra estos receptores, que son proteínas que participan en el control de los impulsos eléctricos en el sistema nervioso central; siendo su concentración más elevada en el cerebro. Afecta en un 80% a mujeres jóvenes y el tumor más frecuentemente asociado es el teratoma ovárico(2) que contiene tejido nervioso atípico y expresa NMDAR. Los síntomas incluyen déficits de memoria, crisis convulsivas, movimientos involuntarios, clínica autonómica y fallo respiratorio, pudiendo conducir a un status epiléptico (3)(4) El tratamiento incluye la extirpación del tumor ovárico, ya que acelera la mejoría clínica y disminuye las recaídas. Al tratamiento se añade terapias inmunomoduladoras, corticoides e inmunoglobulinas como primera línea y rituximab y/o ciclofosfamida en segundo lugar (5). La extirpación del teratoma ovárico ante la sospecha de una encefalitis anti-NMDAR debe ser considerada antes de la confirmación de los anticuerpos anti-NMDAR (6). El diagnóstico temprano y el tratamiento precoz puede conducir a la recuperación completa, ya que el inicio precoz de la inmunoterapia ha demostrado mejorar los resultados de estos pacientes. La mortalidad está descrita en un 5-7% (7), pero pocos estudios han descrito los factores de riesgo asociados. Los predictores de muerte son la escala de Glasgow inferior o igual a 8, el número de complicaciones y el ingreso en una unidad de cuidados intensivos parecen los factores más repetidos en la literatura (8). Hay series de recidiva de la encefalitis anti-NMDA que la sitúan en 24%, y puede presentarse años después del primer episodio, aunque no siempre aparece asociada a un nuevo teratoma ovárico (9).

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 22 años que comenzó con un cuadro de amnesia anterógrada de 2 semanas de evolución, sin evidencia al ingreso de otras alteraciones en la exploración. No presentaba fiebre ni consumo de tóxicos. A las 24 horas comenzó con cuadro de hiperhidrosis y crisis parciales complejas y alteraciones del comportamiento. El hemograma, bioquímica y el estudio del líquido cefalorraquídeo fueron normales. Las serologías, estudio inmunológico (auto-anticuerpos y anticuerpos onconeuronales, bandas oligoclonales en sangre y líquido cefalorraquídeo) fueron negativos (Tabla 1). La tomografía axial computarizada (TC) craneal no objetivó signos de hemorragia, isquemia, hidrocefalia o desviación de la línea media (Imagen 1-3). Ante la sospecha de encefalitis autoinmune se comenzó con plasmaféresis y corticoides. Se realizó una ecografía que objetiva una tumoración ovárica izquierda de 32 mm compatible con teratoma ovárico (Imagen 4), por lo que se indicó extirpación quirúrgica con diagnóstico anatomopatológico que confirmó el diagnóstico (Imagen 5). La paciente evolucionó favorablemente tras nueve sesiones de plasmaféresis, bolos de corticoides y cirugía, por lo que fue dada de alta con tratamiento antiepiléptico. La confirmación de la positividad de los anticuerpos anti-NMDAR se recibió una vez iniciado el tratamiento.

Durante el seguimiento la paciente ha tenido una evolución favorable, asintomática con mantenimiento de los antiepilépticos, con ecografías sin presencia de nuevas tumoraciones ováricas. A los 3 años, en un control ecográfico se objetivó una tumoración ovárica derecha compatible con nuevo teratoma ovárico. Ante el diagnóstico, se consensuó con la paciente la quistectomía.

Se planteó la posibilidad de la preservación de la fertilidad, dado que la paciente tenía 25 años y no tenía hijos, antes de la cirugía. Presentaba un ovario derecho con un quiste de 3 cm y parénquima sano con 8 folículos antrales. Se realizó estimulación ovárica con hormona estimulante del folículo recombinante (FSH recombinante) y antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Se obtuvieron 9 ovocitos MII que fueron vitrificados. Se realizó extirpación de la tumoración, siendo posible la conservación de parénquima ovárico (Imagen 6).

DISCUSIÓN

En presencia de encefalitis autoinmune asociada a teratoma ovárico no está descrito en la literatura si se ha de realizar cirugía conservadora o anexectomía. En la revisión realizada por Acién et al (10) se describe la cirugía conservadora de elección en los casos de teratoma maduro(11) reservándose la anexectomía para los casos de teratoma inmaduro. En esta misma revisión exponen el tiempo de latencia hasta la extirpación, con una media de 71,4 días, que corresponde al tiempo que se tardó en sospechar la etiología autoinmune asociada a tumor ovárico, por lo que es importante el conocimiento de esta patología por parte de neurólogos, psiquiatras, ginecólogos e intensivistas.

La preservación de la fertilidad ante casos de tumores malignos en mujeres que van a recibir tratamientos altamente gonadotóxicos está bien protocolizada (12)(13). La reserva ovárica se ve afectada tras la extirpación de quistes ováricos (14)(15). Sin embargo, es variable el impacto que esta puede ejercer sobre la fertilidad(16)(17), probablemente muy en relación con la naturaleza del quiste, tipo de cirugía realizada y la experiencia del cirujano(18), además de la edad de la mujer y la edad que tenga en el momento de búsqueda de gestación. No obstante, el efecto que una nueva cirugía puede tener sobre la fertilidad y la alta eficacia de los programas de vitrificación ovocitaria en la actualidad(19)(20), lleva a contemplar la opción de la criopreservación de ovocitos ante cirugías ováricas repetidas.

El riesgo de recidiva de tumoración ovárica después de tratamiento para encefalitis por NMDA no está bien establecido. No está claro tampoco si la extirpación es necesaria para evitar la aparición de un nuevo cuadro. Sí está descrito el desarrollo de tumoraciones ováricas después de una encefalitis en la que no se objetivó teratoma al diagnóstico(21)(22). En algunos estudios se ha observado menor frecuencia de recidivas cuando la encefalitis estaba asociada a un teratoma(23).