RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: UNA APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO, SEGUIMIENTO Y MANEJO

INTRODUCCIÓNp> La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patología de causas multifactoriales y manejo complejo para el obstetra. Para un feto el no alcanzar su potencial de crecimiento representa un aumento significativo del riesgo de morbimorta- lidad perinatal (1). Como no es posible determinar el potencial de crecimiento fetal, para su definición se utilizan tablas de crecimiento intrauterino, acep- tándose como crecimiento normal el peso para la edad gestacional entre los percentiles 10 y 90, como analizaremos posteriormente. Para evaluar el crecimiento fetal se utilizan elementos clínicos como la medición de la altura uterina y la estima- ción del peso fetal, complementado con la fetome- tría ultrasonográfica y la medición de flujos san- guíneos de ciertos territorios vasculares fetales. El objetivo principal de la detección prenatal de fetos con alteraciones del crecimiento es reducir la mor- bilidad y la mortalidad asociada con este problema empleando para tal fin en determinados momentos intervenciones ya establecidas. La RCIU está asociada de forma indirecta con complicaciones perinatales a corto plazo como son la asfixia intraparto (explicada por la hipoxia crónica a la que son sometidos estos fetos sumado a la dis- minución transitoria del flujo sanguíneo placenta- rio durante el parto) (2), hipoglucemia, hipotermia, policitemia, convulsiones, coagulopatías, sepsis, hiperbilirrubinemia y prematurez (2,3), con un au- mento significativo en las admisiones a las unida- des de cuidados intensivos (RR: 3,4; IC95%: 1,6- 7,4) (4). Además de su relación con la prematurez, aquellos recién nacidos antes de las 32 semanas de gestación y que tienen RCIU, presentan mayor incidencia de complicaciones relacionadas con la prematurez, requieren soporte ventilatorio por pe- riodos de tiempo más largos y fallecen en mayor cantidad que los prematuros con peso adecuado para la edad gestacional (4). A largo plazo tiene impacto adverso en el de- sarrollo infantil presentándose alteraciones en el tono muscular, coeficientes intelectuales menores que aquellos infantes con peso adecuado, trastor- nos del comportamiento y emocionales (5,6), y en la vida adulta se relaciona con disminución de la productividad económica y bajo peso al nacer de los hijos (4). El objetivo de esta comunicación es realizar una revisión detallada y actualizada de la etiopatogenia, criterios diagnósticos, seguimiento con ecografía Doppler y manejo de la restricción del crecimiento intrauterino.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda de literatura publicada en inglés y español en bases de datos como Pub- Med/MEDLINE, Ovid, MDconsult utilizando las pa- labras clave: restricción del crecimiento intrauterino, feto pequeño para la edad gestacional, circulación fetal, ecografía Doppler, limitada a ensayo clínico, revisión, metaanálisis, revisiones sistemáticas. Se obtuvieron 125 resultados para los últimos 5 años, además de la búsqueda manual de publicaciones relacionadas, y se revisaron en total 61 incluyendo artículos con enfoque general sobre epidemiología, diagnóstico, fisiopatología, cambios hemodinámi- cos asociados, seguimiento y manejo, incluyendo información reportada a nivel Latinoamericano y de Colombia.

DEFINICIONES La deficiencia en el crecimiento fetal implica una falla en el feto para alcanzar todo su potencial de crecimiento establecido genéticamente (7). Este potencial de crecimiento varía fisiológicamente de acuerdo a las características maternas como peso, talla, origen étnico, paridad, condición nutricional, además se ve afectado por otro tipo de factores como consumo de cigarrillo, trastornos hiperten- sivos, diabetes, y otras patología maternas, como también la prematuridad (8). Se consideran fetos con RCIU los que presen- tan los siguientes parámetros (1,9,10,11): – Crecimiento del feto por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, acompañado de sig- nos de compromiso fetal (anormalidades de la cir- culación feto-placentaria identificadas por Doppler) (1,9,10). Peso menor al percentil 3 para la edad gesta- cional (1,9,10). Los fetos pequeños para la edad gestacional son aquellos cuyo peso se encuentra entre los percentiles 3 y 10, con una valoración anatómica dentro de límites normales, pruebas de bienestar fetal satisfactorias y persistencia del crecimiento dentro de los mismos percentiles durante la ges- tación (10,11).

CLASIFICACIÓN DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Actualmente se encuentra vigente la clasifica- ción de la restricción según el grado de severidad y de acuerdo al momento de inicio (7,8): – RCIU severo: Fetos que se encuentran con peso ultrasonográfico estimado por debajo del per- centil 3 para la edad gestacional. Esta clasificación tiene peor pronóstico y aumento en la morbilidad y mortalidad perinatal. – RCIU temprano: De aparición antes de la se- mana 32 de gestación, se ha encontrado relación estrecha con la prematuridad, preeclampsia y alte- raciones a nivel placentario. – RCIU tardío: Es la forma más frecuente, apa- rece después de la semana 32, se encuentra tam- bién asociado a enfermedad placentaria, pero en menor grado que el grupo de RCIU temprano

ETIOLOGÍA

En general podemos dividir las causas de RCIU en factores maternos, fetales y placentarios.

Factores maternos

Trastornos hipertensivos: Se presentan hasta en un 30-40% de los embarazos complicados con RCIU (12,13,14). La preeclampsia y la hipertensión crónica complicada con preeclampsia se han aso- ciado con un aumento hasta de 4 veces el riesgo de obtener fetos pequeños para la edad gestacional (15-18). Trastornos autoinmunes: Principalmente aque- llos en los que hay compromiso vascular como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (24%) y el lupus eritematoso sistémico (12). Trombofilias: La más estudiada ha sido el po- limorfismo relacionado con el Factor V de Leiden. Un metaanálisis publicado en el 2005 por Howley y cols (19), revisó 10 estudios de casos y controles y encontró asociación entre la presencia de factor V de Leiden y restricción del crecimiento fetal (OR 2,7; IC95%: 1,3-5,5). Estilo de vida: El consumo de sustancias psico- activas, el consumo de cigarrillo, alcohol y cocaína, se han asociado a RCIU (12,20-23). Trastornos del ánimo: Se ha estudiado la asocia ción entre depresión materna y RCIU concluyendo a favor del aumento del riesgo de RCIU, variando el efecto en función del grado de depresión, el estado socioeconómico, del diagnóstico y tratamiento de la depresión antes del embarazo (24). Fármacos: Están incluidos los medicamentos antineoplásicos, anticonvulsivantes (fenitoína), beta bloqueadores (especialmente atenolol) y esteroides (corticoides) (12,15). Desnutrición: Dependiendo de la severidad de la deprivación de nutrientes en la madre y del tri- mestre en que se presente serán los resultados so- bre el crecimiento fetal (12,13).

Factores fetales

Aneuploidías: Aproximadamente el 7% de los casos de RCIU se han asociado con aneuploidías. El 90% de los fetos con trisomía 18 cursan con res- tricción del crecimiento, comparado con el 30% de aquellos con trisomía 21(12). La aparición tempra- na de restricción del crecimiento, se ha relacionado con trisomía 18 y 13 (14,25). Malformaciones: Más del 22% de los recién na- cidos con malformaciones congénitas cursan con RCIU. El riesgo aumenta desde el 20% cuando se presentan 2 defectos, hasta el 60% en quienes pre- sentan 9 o más defectos. Las malformaciones que más se encuentran relacionadas con RCIU son: cardiacas (tetralogía de Fallot, corazón izquierdo hipoplásico, estenosis pulmonar y defectos del sep- to ventricular), anencefalia y defectos de la pared abdominal (25,26). Infección perinatal: Contribuyen con aproxima- damente 5 a 10% de los casos cuando se trata de infecciones intrauterinas de origen viral (rubéola, citomegalovirus, VIH, varicela zoster) y de proto- zoarios (malaria, toxoplasmosis). La infección e in- flamación subclínica (coriamnionitis diagnosticada por histología) puede llevar al resultado de restric- ción del crecimiento en el feto, así como la infección extragenital y la periodontal, si bien este último foco infeccioso es motivo de controversia (27,28,29). Prematuridad: Gardosi (30) y Bukowski y cols (31) han encontrado la asociación entre parto pre- maturo y RCIU. Así estos últimos publicaron un es- tudio de casos y controles en el que observaban que aproximadamente el 30% de los fetos que na- cían antes de las 35 semanas de gestación tenían peso por debajo del percentil 10 comparado con el 4,5% de aquellos fetos nacidos a las 37 o más se- manas de gestación (30). Gestaciones múltiples: Aproximadamente hasta la semana 32 de gestación las curvas de crecimiento fetal se mantienen similares en embarazo simples y múltiples, posteriormente los fetos de embarazos múltiples muestran tendencia a la restricción del cre- cimiento y dependiente de la corionicidad (20% en bicoriales, 30% en monocoriales) (12,15).

Factores placentarios Las principales entidades asociadas a RCIU son placenta previa, infartos placentarios, vasculi- tis, arteria umbilical única, placenta circunvalada, inserción velamentosa del cordón, tumores placen- tarios, angiogénesis aberrante (1,31).

CAMBIOS HEMODINÁMICOS ASOCIADOS A RCIU Los cambios circulatorios que se observan en la RCIU de etiología placentaria se originan en el cre- cimiento y desarrollo inadecuado de la misma. En estos casos, la primera alteración que se identifica en el Doppler es el aumento de la pulsatilidad en las arterias uterinas. Si esta situación permanece, el feto se adapta con una modesta disminución en la tasa de crecimiento y gastará más energía en la circulación placentaria, sin compromiso a largo plazo (32,33). A medida que se hace crónica la in- juria, los mecanismos de adaptación fetal incluyen disminución del crecimiento somático, del tamaño del hígado y de los depósitos de grasa. Cuando estos cambios adaptativos son suficientes no hay cambios hemodinámicos sistémicos y pueden ob- servarse solamente aumento en la resistencia pla- centaria (32,33). En los casos de RCIU, la fase inicial es de com- pensación, en la que ocurren cambios cardiovascu- lares no detectables en el Doppler; a medida que empeora el proceso, ocurre una cascada de cam- bios que pueden ser detectados clínicamente (32) y que discutiremos a continuación. Arterias uterinas: A medida que la placenta in- vade la decidua del miometrio, las arterias sufren grandes modificaciones haciéndolas semejantes a vasos venosos. Estos cambios se encuentran bien establecidos al finalizar el primer trimestre, mo- mento en el cual puede iniciar el seguimiento con Doppler de este vaso que en un embarazo normal muestran una onda con flujo alto durante la diásto- le. A medida que avanza el embarazo la disminu- ción de la resistencia vascular se refleja en el in- cremento del flujo en diástole (Figura 1). Una onda anormal se caracteriza por altos índices de pulsati- lidad y puede encontrarse alterada en presencia de una arteria umbilical normal (Figura 2) (13,32-35).

La alteración en la perfusión de la placenta en RCIU de inicio temprano comparado con fetos que tienen peso adecuado, es más pronunciada en el tercer trimestre de la gestación, por lo que la persis- tencia de alteraciones en las arterias uterinas en el final del embarazo tiene un impacto negativo en el desenlace del mismo (36,37). Cuando es evaluada en fetos que crecen por debajo del percentil 10 y que se encuentran a término, puede ser de utilidad como predictor de resultados adversos durante el trabajo de parto (estado fetal no satisfactorio, aci- dosis neonatal) (38). La sensibilidad de la evaluación de las arterias uterinas para la identificación de resultados adver- sos es de 37,7% con especificidad de 70%, valor predictivo positivo de 91,8 y valor predictivo negati- vo de 11,1% (39). Arteria umbilical: Ha sido uno de los primeros vasos arteriales en ser estudiados en los casos de RCIU y es la única medida que proporciona infor- mación diagnóstica y pronóstico. La evidencia in- dica que su evaluación y seguimiento mejora los resultados perinatales con una reducción de 29% de las muertes perinatales (38). En un embarazo normal se observa baja resis- tencia en el flujo feto-placentario y en gestaciones complicadas con RCIU se evidencian velocidades anormales en el flujo diastólico que se encuentran en relación con pobres pronósticos perinatales, principalmente el flujo reverso que puede presentar- se cuando el lecho capilar placentario se encuentra reducido en más del 50% (13). La sensibilidad de la medición de los índices de arteria umbilical para identificación de resultados fetales adversos es de 64,4% con una especificidad de 80%, valor predic- tivo positivo de 96,6% y valor predictivo negativo de 20% (39). Los cambios en el tiempo se caracterizan por aumento de la pulsatilidad (Figura 2), ausencia del flujo de fin de diástole y finalmente en casos más severos flujo inverso en el final de diástole, estos dos últimos se presentan aproximadamente 1 se- mana antes de un deterioro agudo(31,34,38). Arteria cerebral media: Bajo condiciones nor- males la circulación cerebral es de alta impedancia (Figura 3). La respuesta a la hipoxia es la redistri- bución de flujo a órganos que tengan más demanda de oxígeno como el cerebro, miocardio y glándulas suprarrenales (40), esto resulta en oligoamnios por disminución del flujo sanguíneo renal y cambios a nivel de la circulación cerebral que se caracterizan por el aumento de la velocidad de fin de diástole. Esto se cuantifica en el Doppler como disminución en el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media al mismo tiempo que ocurren los cambios descritos previamente en la arteria umbilical, lo que se conoce como el fenómeno de redistribución de flujo (Figura 3) (13,32,35).

La medición del flujo de la arteria cerebral me- dia es valiosa para la identificación y la predicción de resultados perinatales adversos en los casos de RCIU de inicio tardío; los casos en los que se en- cuentra un IP alterado tienen 6 veces más riesgo de cesárea de emergencia comparado con aque- llos con IP normal (38). La sensibilidad de la me- dición de este vaso es de 7,7% con especificidad de 90%, valor predictivo positivo de 87,5% y valor predictivo negativo de 9,78% (39). Relación cerebro-placenta: Esta medida se ha tomado como predictor de estancia en UCI neona- tal, bajos puntajes de APGAR, valores de pH de sangre del cordón, cesáreas por sufrimiento fetal y otras complicaciones, es calculada por una divi- sión entre los índices de pulsatilidad de la arteria cerebral media y la arteria umbilical. La relación ce- rebro/placenta representa la interacción de las alte- raciones del flujo sanguíneo cerebral que se mani- fiestan como un aumento en el flujo diastólico como resultado de la vasodilatación de la arteria cerebral media secundario a la hipoxia y el aumento de la resistencia placentaria que se manifiesta como una disminución del flujo sanguíneo en diástole en la arteria umbilical (38,39). Recientemente se ha re- conocido esta relación como el indicador más sen- sible y específico para la detección de resultados adversos perinatales en embarazos de alto riesgo y es mejor predictor que el IP de la arteria cerebral media o el IP de la arteria umbilical cuando se usan por separado (39,41,42).

Cuando se encuentra alteración en la relación cerebro/placenta en fetos a término, hay un aumento significativo en el porcentaje de estado fetal no satis- factorio durante el trabajo de parto (79,1% vs 10,7% p<0,001) (43,44), requiriendo cesáreas de emergen- cia, adicionalmente estos fetos tienen un menor pH en sangre de cordón (7.17 vs 7.25 p<0,001), ma- yores admisiones a UCI neonatal (11,25% vs 5,6% p<0,03) (43,44). La sensibilidad de esta medida para la detección de resultados adversos es de 68,8%, especificidad de 100%, valor predictivo positivo de 100% y valor predictivo negativo de 26,3% (39). Ductus venoso: La evaluación del ductus veno- so refleja el estado fisiológico del ventrículo dere- cho e incluye dos picos de onda: el primero de ellos refleja la sístole ventricular, el segundo pico refleja el llenado pasivo en la diástole ventricular (34,41). La onda a corresponde a la contracción auricular en la diástole (Figura 4) y ante el compromiso he- modinámico del feto, esta onda presenta cambios como flujo ausente o reverso (45,46). Estos cam- bios se encuentran relacionados con el aumento de la poscarga del ventrículo derecho y falla cardiaca derecha ocasionada por hipoxia del miocardio, y se ha documentado en fetos con RCIU asociándose a tasas de mortalidad aumentadas (45,46). Se ha demostrado que los flujos en el ductus venoso se vuelven anormales solo en estados avanzados de compromiso fetal (38). Flujos ausentes o rever- sos en la onda a se asocian con mortalidad peri- natal independientemente de la edad gestacional al momento del parto con un riesgo del 40-100% en RCIU temprano; en el 50% de los casos estos cambios preceden la pérdida de variabilidad a corto plazo en el registro cardiotocográfico y en el 90% de los casos es anormal 48 a 72 horas antes que el perfil biofísico(38,47).

Istmo aórtico: Este vaso refleja el balance entre la impedancia del cerebro y el sistema vascular. El aumento en la resistencia placentaria puede llevar a la disminución del flujo diastólico, y en casos más severos flujo reverso en diástole siendo un signo de deterioro avanzado (38,48). Es por esto que la moni- torización del patrón de flujo a este nivel puede jugar un papel importante en la prevención de secuelas neurológicas posnatales ocasionadas por la lesión hipóxica, incluso, puede brindar datos de forma más temprana que algunos marcadores agudos como el ductus venoso (cuando hay alteraciones a este ni- vel, ya hay acidemia y necrosis miocárdica) (49-52). Evaluación de la función cardiaca fetal: La evaluación de la función cardiaca fetal provee in- formación importante del estado hemodinámico. La evaluación de los tractos de salida permite ob- tener información que permite el cálculo del gasto cardiaco. En fetos normales, el ventrículo derecho contribuye con aproximadamente el 60% del gasto cardiaco, pero en fetos con RCIU, se invierte esta proporción, siendo mayor el aporte del ventrículo izquierdo ya que se debe aumentar el flujo sanguí- neo a la parte superior del cuerpo y cerebro (47,48).

MANEJO

Se pueden encontrar tres escenarios en estos fetos: A. Con menos de 26 semanas de gestación con una mortalidad mayor del 90%. B. Entre 26 y 28 semanas con tasas de mortalidad entre 30-40%. C. Mayor de 28 semanas, que en estos casos la mortalidad disminuye a menos del 10% (51,53). La clasificación del Doppler en estadíos de acuerdo a la historia natural de los cambios en la circulación fetal ayuda al seguimiento y a la toma de decisio- nes (Tabla I) (Figura 5).

En la RCIU de aparición tardía la principal ca- racterística es la no alteración del flujo en la arteria umbilical, en estos casos la fisiopatología es dife- rente ya que el porcentaje de lesión placentaria es menor, la hipoxia es mínima, no hay adaptación cardiovascular sistémica y la tolerancia a la hipoxia es menor por lo que la fase de descompensación se da con cambios mínimos (54). Estos fetos tienen peores resultados perinatales por lo tanto deben diagnosticarse y tratarse a tiempo (54). Los prin- cipales marcadores que indican pobre pronóstico perinatal son alteraciones en el Doppler de arterias uterinas, relación cerebro/placenta y percentil de crecimiento <3 (38,55-57). El seguimiento debe incluir la arteria cerebral media y arteria umbilical con el fin de construir la relación cerebro/placenta. Cuando hay signos de insuficiencia placentaria (relación cerebro placenta alterada o Doppler de arterias uterinas patológico) el control es cada semana. Ante la evidencia de vasodilatación cerebral se hace el control 2 veces por semana y además se debe añadir un marcador agudo (ductus venoso, registro cardiotocográfico) (38). En estos fetos es razonable la finalización de la gestación entre 37 y 38 semanas y no se contra- indica el parto vaginal (38,55). Aproximadamente en el 20% hay alteración de la relación cerebro/ placenta (percentil <5), en otro 20% se puede en- contrar alteración de la arteria cerebral media (per- centil <5) y en 20% se pueden encontrar signos de insuficiencia placentaria que se manifiestan en la cara materna (Doppler de arteria umbilical percentil >95), cada uno de estos signos se encuentra aso- ciado a pobres resultados perinatales (49,59). La evaluación en los RCIU tempranos se puede realizar con pruebas que marcan alteraciones cró- nicas como son el Doppler de arterias uterinas, de arteria umbilical y cerebral media, que se alteran de forma progresiva (38,58). El control de los fetos que presentan signos de insuficiencia placentaria, debe ser realizado sema- nalmente, evaluándose arteria umbilical y cerebral media como marcadores crónicos (38). Si se encuentran signos de insuficiencia placen- taria severa o signos de hipoxia (vasodilatación ce- rebral) el control debe realizarse 2 veces por sema- na, evaluando marcadores agudos (ductus venoso, registro cardiotocográfico computarizado) además de función cardiaca (38,59,60,61). Ante signos de acidosis como patrón de flujo reverso en arteria umbilical, alteración en los flujos venosos o alteraciones en el registro cardiotoco- gráfico, el control debe ser más frecuente, realizán- dose cada 12-24 horas e incluyendo por lo menos dos pruebas agudas (38,60,61). En cuanto al momento del parto en fetos con restricción del crecimiento precoz, la decisión se debe tomar con base a los diferentes escenarios

clínicos: A. Cuando hay insuficiencia placentaria severa (flujo diastólico ausente de arteria umbili- cal o flujo reverso en el istmo aórtico): finalizar la gestación en semana 34, la vía del parto en estos casos es la cesárea electiva, estos fetos tienen re- serva placentaria limitada y no toleran el estrés que produce el parto, lo que resulta en mayores tasas de cesáreas de urgencias (38,59,61). B. En los ca- sos en lo que se encuentren signos de acidosis (flu- jo diastólico reverso en la arteria umbilical, IP del ductus venoso percentil>95) el riesgo de muerte a las 30 semanas es mayor que los riesgos que trae consigo la prematuridad, por lo tanto estas gesta- ciones se terminan en esta semana (38). C. En los fetos en los que se encuentra alteración en los flu- jos venosos antes de las 30 semanas o con alta sospecha de acidosis fetal (flujo reverso en ductus venoso o alteraciones en registro cardiotocográfi- co), se recomienda finalizar gestación en semana 28 (38,59,61). D. Por debajo de las 28 semanas, la tasa de supervivencia es muy baja (menos del 50%), por lo tanto, la decisión de finalizar la gesta- ción se justifica ante la presencia de flujo reverso en ductus venoso o de un patrón de desaceleración en el monitoreo. La vía del parto en estos casos es la cesárea ya que estos fetos toleran mal el parto vaginal (38).

CONCLUSIONES

La RCIU es una patología de diagnóstico fre- cuente y que representa grandes tasas de morbi- mortalidad perinatal y secuelas a corto y largo pla- zo; por lo tanto es importante la realización de un diagnóstico adecuado y a tiempo, además de un seguimiento estricto con el fin de prevenir compli- caciones. La ecografía Doppler es una herramien- ta de vital importancia utilizada en el diagnóstico y seguimiento de los fetos con RCIU, identificándose cada vez más marcadores tempranos que brin- dan información pronóstica que debe ser utilizada para disminuir los resultados adversos a corto y largo plazo, siendo la relación cerebro/placenta el marcador que actualmente mejor se correlaciona con este tipo de resultados. La propuesta actual de realizar un protocolo de seguimiento y manejo basados en la clasificación del RCIU por estadios brinda facilidad en cuanto a la toma de decisiones, principalmente a la hora de finalizar la gestación y disminuye a la vez la variabilidad del manejo que se observa en la práctica clínica.