ROL DE LA LAPAROSCOPIA EN LA INFERTILIDAD INEXPLICADA. EXPERIENCIA DEL HOSPITAL CLÍNICO DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

INTRODUCCIÓN

Clásicamente la infertilidad se ha definido como la incapacidad de concebir luego de un año de relaciones sexuales sin protección anticonceptiva. Alrededor de 85-90% de las parejas jóvenes sanas conciben en el plazo de un año (1,2). El término infertilidad inexplicada, se utiliza en parejas con diagnóstico de infertilidad que presentan un estudio completo normal. Esta condición se presenta en el 15-30% de la parejas infértiles (1-6). El estudio mínimo para diagnosticar infertilidad inexplicada debe incluir: análisis de semen, evaluación de ovulación, evaluación de permeabilidad tubaria y evaluación de la cavidad uterina (1-3). En la evaluación de la patología tubaria, se puede utilizar la histerosalpingografía (HSG) y la laparoscopia (Lpx). Se prioriza la HSG como primer acercamiento, dado que es un procedimiento menos invasivo, de menor costo y ambulatorio (7).
Es ampliamente aceptado que la Lpx diagnóstica, es el procedimiento de elección para el diagnóstico de patología tubaria y otras causas intraabdominales de infertilidad (8). En la mayoría de los esquemas diagnósticos, el estudio de patología tubaria comienza con una HSG. Según un metanálisis de 20 estudios, la HSG tiene una sensibilidad de 65% y una especificidad de 83% para el diagnóstico de permeabilidad tubaria y adherencias peritubarias (9). Sin embargo, este examen no cumple ningún rol en el diagnóstico de endometriosis.
La prevalencia de endometriosis en la población femenina infértil es mayor (20-68%) que en la población femenina general (2,5-3,3%) (10). Varios trabajos demuestran que la Lpx tendría un valor agregado en el estudio de infertilidad inexplicada, ya que este procedimiento revela hallazgos anormales en 21-68% de los casos con HSG normal (11-17). Existe una tendencia global creciente de no realizar una Lpx en el estudio de pacientes con infertilidad inexplicada e HSG normal, de hecho, Fatum y cols (18), proponen que el manejo de parejas con infertilidad inexplicada, diagnosticadas con estudio básico sin Lpx, debe comenzar por 3-6 ciclos de inseminación intrauterina (IIU) con estimulación ovárica, y de no ser efectivos, continuar directamente con técnicas de reproducción asistida de alta complejidad (TRA).
Este tipo de manejo pudiese tener ciertos inconvenientes. Para que la IIU sea efectiva, se requieren condiciones óptimas tubarias para captación ovular y transporte oocitario. Según lo anterior, una HSG normal no nos asegura ausencia de patología tubaria. Otro factor a considerar, es la endometriosis subclínica grado I y II según los criterios de la American Fertility Society (19), la cual no es detectada por HSG y puede disminuir la fertilidad por varios mecanismos, incluyendo factores tóxicos del líquido peritoneal, foliculogénesis disfuncional y función lútea inadecuada (10). Existe evidencia en trabajos aislados (20) y un metanálisis de Cochrane (21), que demuestran que la ablación laparoscópica de focos de endometriosis grado I y II, mejora las tasas de fecundidad en comparación con el manejo expectante.
En la Unidad de Reproducción Humana de la Pontificia Universidad Católica de Chile, las pacientes con infertilidad inexplicada, se manejan con 3 ciclos de IIU/actividad sexual dirigida (ASD) con o sin estimulación ovárica, luego, de no lograr gestación, se realiza Lpx diagnóstica/quirúrgica y se procede con 3 nuevos ciclos de IIU.
El objetivo de este estudio es determinar la validez de nuestro manejo, diseñando un estudio retrospectivo para evaluar la frecuencia de patología pélvica en pacientes con infertilidad inexplicada y la tasa de embarazo posterior a la resolución de su patología mediante Lpx.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes. Se revisaron todos los registros de Lpx realizadas en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile por el equipo de Reproducción Humana, entre noviembre de 2007 hasta julio de 2011. De estas, se incluyeron en el estudio todas las pacientes con diagnóstico de infertilidad inexplicada, según los criterios de nuestra unidad (Tabla I), que fueron sometidas a Lpx diagnóstica.
Procedimientos laparoscópicos. Todos los procedimientos se realizaron con intención diagnóstica, y terapéutica en caso de patología pélvica. Dentro de los hallazgos laparoscópicos se estudió: permeabilidad tubaria, fimosis de fimbrias, presencia de adherencias peritubarias, adherencias en fosita ovárica, pelvis congelada, hidrosalpinx y endometriosis. El diagnóstico y clasificación de la endometriosis, se realizó según los criterios de la Revised American Society of Reproductive Medicine Classification (19). Se definió pelvis congelada, como adherencias densas que encierran totalmente ovarios y trompas uterinas.
Manejo post laparoscopia. Luego del procedimiento, las pacientes fueron manejadas con otros 3 ciclos de IIU o actividad sexual dirigida con o sin estimulación ovárica. Para el estudio de los ciclos de IIU/ASD, nuestra unidad dispone de registros electrónicos de todos los informes finales de cada ciclo, los que incluyen dosis de medicamentos utilizados, duración del ciclo, presencia de ovulación, número de folículos reclutados y grosor endometrial. Consideramos como ciclo concepcional al que presenta una ß-HCG positiva 14 días posterior a la IIU.
Inseminación intrauterina. En nuestro centro, los ciclos de IIU se realizan con seguimiento folicular ecográfico, cuya periodicidad se ajusta a la respuesta y antecedentes de cada paciente. En los casos en los que se realizó estimulación ovárica, se utilizaron medicamentos como citrato de clomifeno, letrozol, tamoxifeno, menotropinas (hMG), FSH urinaria purificada y/o FSH recombinante. Estos medicamentos fueron utilizados como drogas únicas o en combinación según la respuesta deseada para la paciente. En todas las pacientes, la ovulación se indujo con 5.000 a 10.000 UI de gonadotrofina coriónica humana (hCG) cuando presentaban folículos maduros y grosor endometrial adecuado. Se definió como folículo maduro, los que en su diámetro promedio medían más de 17 mm y como grosor endometrial adecuado, uno de 7 o más mm. La IIU fue realizada 36 horas luego de administrada la hCG. La decisión de uso de progesterona micronizada para apoyo de fase lútea, dependía de cada caso individual. Las pacientes que no habían menstruado al cabo de 14 días post IIU fueron controladas con ß-hCG para determinar si el ciclo fue o no concepcional.

RESULTADOS

Un total de 207 cirugías laparoscópicas fueron realizadas en el periodo estudiado. De éstas, 57 pacientes cumplían los criterios de inclusión. La edad promedio de las pacientes al momento de la Lpx fue 33,2 ± 3,6 años, con edad menor de 25 años y mayor de 40. Los hallazgos laparoscópicos se presentan en la Tabla II. De las 57 Lpx realizadas, 10 (17,5%) fueron normales y 47 (82,4%) revelaron hallazgos patológicos. Se diagnosticó endometriosis en 39 (68,4%) pacientes: 21 (36,8%) con grado I, 12 (21%) con grado II, 6 (10,5%) con grado III y ninguna con grado IV. Veinticinco (43,8%) pacientes presentaron adherencias pélvicas: 20 (35%) correspondían a adherencias laxas, 4 (7%) eran densas y 1 (1,7%) pelvis congelada. Sólo 3 (5,2%) pacientes presentaron obstrucción tubaria unilateral. Ninguna de las 57 pacientes presentó fimosis tubaria ni hidrosalpinx. Los hallazgos laparoscópicos según grupos etáreos se exponen en la Tabla III.
De las 25 pacientes que presentaron adherencias: 3 (12%) resultaron adherencias tubarias unilaterales, 3 (12%) tubarias bilaterales, 4 (16%) en Douglas, 3 (12%) vesicales, 12 (48%) intestinales, 8 (32%) en fosita ovárica unilateral y 4 (16%) en ambas fositas (Tabla IV).
En todos los casos con hallazgos patológicos, se realizó Lpx quirúrgica, las que fueron informadas como satisfactorias. De las 57 pacientes operadas, sólo 39 (68,4%) accedieron a IIU posterior al procedimiento: 39 (100%) a un sólo ciclo, 23 (59%) a dos y 18 (46,2%) a tres ciclos de IIU. De las pacientes que recibieron algún ciclo de IIU, 8 (20,5%) lograron concepción. Cinco en el primer intento, 2 en el segundo, y una en el tercer ciclo (Tabla V).
Exponiendo los resultados de fertilidad como tasa acumulada de embarazo por ciclo, es decir, los embarazos totales que se logran con cada ciclo, los valores son los siguientes: Al primer ciclo de IIU se logran  5 (12,8%) concepciones, al segundo 7 (25%) concepciones acumuladas y al tercero 8 (32%) concepciones acumuladas. Para realizar este cálculo, se agregan al total de concepciones las ocurridas en el ciclo a estudiar y las del ciclo anterior, teniendo claro que estas pacientes no realizaron un nuevo intento de IIU ya que habían logrado concebir previamente (Tabla VI). Ninguna de las pacientes incluidas en el estudio fue manejada con actividad sexual dirigida luego de la Lpx.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio y revisión fue diseñado para evaluar la utilidad de la Lpx en la infertilidad inexplicada. En nuestra casuística, el porcentaje de hallazgos patológicos a la Lpx fue de 82,4%, valor muy superior en comparación a otros estudios publicados que muestran hallazgos entre un 21-68% (11-17). Esto podría deberse a que los criterios de inclusión para infertilidad inexplicada utilizados en nuestra unidad, son más exigentes e incluyen 3 ciclos de IIU/ASD no concepcionales, lo que seleccionaría un grupo de pacientes con mayor probabilidad de presentar una patología no diagnosticada en el estudio básico de infertilidad.
Al igual que en otros estudios publicados, los hallazgos patológicos más prevalentes en nuestro trabajo son la endometriosis, en especial los grados I y II, y las adherencias pélvicas. En el análisis de los hallazgos por grupos etáreos, podemos observar que el grupo que concentra mayor patología tanto en forma global como por endometriosis y adherencias, es el de 31-35 años.
De 57 pacientes incluidas en el estudio, sólo 39 continuaron con IIU post Lpx por al menos un ciclo. El resto de las pacientes se pierde de seguimiento, ya sea por atención en otro centro de salud, abandono de terapia o problemas económicos para seguir el tratamiento. Se considera que completan el manejo, las pacientes que tienen 3 ciclos de IIU post Lpx no concepcionales, o que logran concebir en un máximo de 3 ciclos de IIU. Las pacientes con manejo completo fueron 25, de las cuales 8 lograron embarazo, lo que da una tasa acumulativa de 32%.
Momento de la Lpx. En nuestra unidad, la Lpx diagnóstica se realiza luego de tres ciclos de IIU no concepcionales en pacientes sin patología quirúrgica aparente. Es cuestionable este accionar, dado que se podría plantear realizar el procedimiento de entrada. De hecho, Tanahatoe y cols (22), estudiaron si la Lpx debiese realizarse antes o después de 6 ciclos de  IIU, sus resultados muestran que no se detectaron más anormalidades con consecuencias clínicas luego de 6 ciclos de IIU en comparación a realizarla de entrada. Concluyen que la Lpx no tendría un rol decidor en los resultados en términos de fertilidad al realizarla antes de la IIU, y que se necesitan otros estudios para esclarecer su utilidad luego de 6 ciclos no concepcionales de IIU. Nosotros no realizamos Lpx de entrada, previo a programar ciclos de IIU/ASD. Reservamos el procedimiento si este manejo fracasa, seleccionando así a un grupo de pacientes con mayores probabilidades de presentar patología no diagnosticada por el estudio básico, las que se beneficiarán mucho más de la cirugía. El manejo con IIU y estimulación ovárica de pacientes con estudio para infertilidad normales, ha demostrado que aumenta la tasa de nacidos vivos, datos que también avala una revisión Cochrane (23). El tratamiento laparoscópico aumenta las posibilidades de concepción espontánea, por lo que extrapolando, se podría esperar una mayor tasa de embarazo con uso de tratamiento laparoscópico luego de varios ciclos frustros de IIU (10). Un estudio prospectivo de Nakagawa y cols (8), enrola 47 pacientes con infertilidad inexplicada, que para los autores incluía en su definición, más de 6 ciclos de coito programado o IIU no concepcionales. El estudio laparoscópico evidenció en el 87,2% de los casos, patología pélvica (endometriosis grado I y II, adherencias peritubáricas y pélvicas), que pudo ser resuelta en el acto quirúrgico. Luego, todas las pacientes recibieron tratamiento para infertilidad, logrando una tasa de embarazo de 48,9% hasta 27 meses de seguimiento, siendo la mayoría de las concepciones a los 6 meses post laparoscopía. Similares resultados hemos obtenido en nuestra unidad con respecto a los hallazgos Lpx patológicos (82,4%), y la tasa de embarazo post cirugía (32%), lo que avala nuestro manejo. No creemos que sea necesario someter a las pacientes a 6 ciclos de IIU antes de realizar la Lpx, dado que con 3 ciclos se obtendrían resultados similares, reduciendo de esta forma los costos para la pareja y el desgaste emocional que implican los tratamientos de fertilidad.
Utilidad de la Lpx. Una cosa clara es que el estudio con Lpx evidencia patología pélvica que la HSG no diagnostica (11-17). ¿Pero cuál es la utilidad clínica de esto? En otro trabajo retrospectivo de Tanahatoe y cols (24), se estudió la precisión diagnóstica de la Lpx en hallazgos que cambiarían el manejo de pacientes que iban a ser tratados con IIU. Revisaron 495 pacientes que se sometieron a Lpx, el 35% de las cuales presentaban patología. En 25% del total de pacientes se cambió el manejo inicial de IIU a Lpx quirúrgica más IIU (20,8%), FIV (1,6%) o laparotomía (2,6%). Podemos analizar de este trabajo, que un 25% de las pacientes que inicialmente iban a ser manejadas con IIU, fueron manejadas con otros procedimientos, lo cual, siempre y cuando los otros procedimientos hayan sido efectivos en lograr fertilidad, evita un tratamiento extra e inefectivo, reduciendo así los esfuerzos económicos y personales de la pareja. En nuestra serie, la gran mayoría de las pacientes que presentaron hallazgos patológicos a la Lpx, fueron catalogados como leves y corregibles, por lo que no se cambió el manejo con IIU posterior en ninguna de ellas.
Con respecto a los hallazgos laparoscópicos de patología, la mayoría de los trabajos describen adherencias y endometriosis grado I y II, concordando todos en que este último hallazgo es el más frecuente (8,22-26). En nuestra serie los resultados fueron similares, encontrando endometriosis grado I y II en un 57,8% de las pacientes y adherencias en un 43,8%. La interrogante a plantear ahora es, si el manejo laparoscópico de la endometriosis grado I y II tiene repercusión en la fertilidad de las pacientes.
Marcoux y cols (20), en un estudio aleatorizado controlado, estudiaron a 341 pacientes entre 20 y 39 años con infertilidad y endometriosis grado I y II. Durante la Lpx diagnóstica, asignaron aleatoriamente a las pacientes a Lpx diagnóstica versus Lpx diagnóstica/quirúrgica y las siguieron por 36 semanas. Un 29,4% del grupo tratado, logró embarazo espontáneo en comparación con 17,1% del grupo en donde no hubo intervención, concluyendo los autores que la resección/ablación de la endometriosis grado I y II mejora la fertilidad de las mujeres. Parazzini y cols (27), en un estudio aleatorizado controlado de similar diseño al comentado, pero de menor tamaño, no pudo confirmar esos resultados. Una revisión Cochrane publicada en 2002 (21), concluye que la ablación de endometriosis grado I y II mejora las tasas de fecundidad en comparación con el manejo expectante. Con los antecedentes planteados, podemos argumentar que el tratamiento de endometriosis grado I y II con Lpx, es de utilidad en el manejo de la infertilidad, mejorando el resultado reproductivo, lo que valida la utilidad de la Lpx en el manejo de la infertilidad.
¿Lpx o técnicas de reproducción avanzada de entrada? Es en este tópico en donde más controversia existe. La tendencia en general, cuando existe un acceso fácil a las TRA, es obviar la Lpx, dado que no tendría una utilidad clara en pacientes que se manejarán con técnicas de alta complejidad y tienen HSG normal. Según lo expuesto por Fatum y cols (18), dado las altas tasas de éxito de las TRA y la escasa contribución de la Lpx al manejo de las pacientes, resulta lógico tratar estas parejas con 3-6 ciclos de IIU con estimulación ovárica con gonadotropinas y cambiar a TRA en caso de que el tratamiento primario fracase. De esta forma, al omitir la Lpx, se reducirían los costos del tratamiento sin comprometer el éxito de éste. Según ellos, la única indicación de Lpx, sería en los casos en que las TRA no sean de fácil acceso o no se encuentren bajo cobertura de los sistemas de salud. Ante esta afirmación, concordamos que nuestro manejo es adecuado para nuestra realidad de salud. El trabajo de Nakagawa y cols (8), dentro de sus resultados divide a las pacientes en 5 grupos etáreos y compara los resultados de fertilidad de sus pacientes manejadas con Lpx versus pacientes manejadas con TRA a edades similares en su centro de salud. Estos autores resaltan que en el grupo de 26-30 años, la tasa de embarazo luego de Lpx fue de 75% en comparación con pacientes del mismo grupo etáreo manejadas con TRA, que fue de 33,3% (p<0,05). Dado esto, no podemos afirmar que la recomendación de Fatum y cols (18) deba ser el camino a seguir, sino que se necesita mucha más evidencia para poder establecer la mejor pauta de manejo para las pacientes con infertilidad inexplicada, la cual debe ajustarse a la realidad de cada sistema de salud.

CONCLUSIÓN

Ante la evidencia expuesta en la revisión, podemos señalar que nuestro manejo es adecuado, con resultados similares a los publicados en otros trabajos, en términos de hallazgos patológicos a la Lpx, incluso siendo más frecuentes en nuestra casuística dado la mayor selección previa al  procedimiento. En nuestra realidad el acceso a las TRA es muy limitado al no estar cubiertas por los sistemas de previsión, haciéndolas inalcanzables para la gran mayoría de las parejas. En cambio, la Lpx en la práctica resulta de mucho menor costo al estar cubierta por los sistemas de previsión, lo que la hace más accesible a nuestra población, permitiendo a su vez diagnosticar y corregir alteraciones anatómicas que pudieran afectar la fertilidad. Creemos que un esquema de 3 ciclos de IIU seguidos de Lpx en caso de que no haya concepción y de hasta 3 ciclos posteriores de IIU, sería una excelente alternativa considerando nuestra situación de salud actual.