Tercera generación en cirugía mínimamente invasiva para la corrección de la incontinencia de orina de esfuerzo

INTRODUCCIÓN

A lo largo de los años, se han presentado diferentes cirugías para la corrección quirúrgica de la incontinencia de orina de esfuerzo. Una de las más exitosas han sido las que ubican una cinta en posición media suburetral, ya que ofrecen todas las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva con un alto porcentaje de corrección. La primera de ellas fue el TVT (Trans-Vaginal-Tape) descrito en 1996 por Ulmsten (1,2), cirugía que requiere de cistoscopia para comprobar la indemnidad vesical (3). Delorme en 2001 describe la técnica de TOT (Trans-Obturator-Tape) (4,5), que no requiere de citoscopía, posee menos riesgo de perforación de vejiga y las agujas no pasan por el espacio retropúbico (6). De esta forma se simplifica la técnica y se reduce la posibilidad de complicaciones. Más tarde, en 2003, Jean de Leval, en un intento de simplificar y hacer aún más segura la técnica, describe el TVT-0 (Trans-Vaginal-Tape-Obturator) (7-9). Finalmente, en el último trimestre del 2006 se presentó una nueva técnica, de mayor simplificación, el TVT-Secur (10).

Con el objetivo de revisar la factibilidad, seguridad y eficacia del nuevo sistema TVT-Secur, analizamos en forma prospectiva nuestra experiencia con los primeros casos realizados en el país.

PACIENTES Y MÉTODO

Entre enero y marzo del 2007 se realizó un estudio prospectivo descriptivo en pacientes ingresadas para corrección quirúrgica de la incontinencia de orina de esfuerzo (IOE), en la Unidad de Uroginecología y Cirugía Vaginal de Clínica Las Condes. Para ingresar al estudio todas las pacientes debían presentar incontinencia de orina a pequeños esfuerzo al menos por un año y de carácter permanente.

Se realizó corrección de la incontinencia de orina de esfuerzo a 9 pacientes con el nuevo sistema TVT-Secur. La edad fluctuó entre 31 y 59 años, con una mediana de 50 años. El IMC medio fue 28 (rango: 25 a 37), la paridad de 3 (rango: 2 a 4). En 5 pacientes se asoció alguna cirugía durante la misma anestesia (Tabla I).

A todas se les realizó como parte del estudio preoperatorio una urodinamia monocanal, con medición de presión de retro-resistencia uretral y cistometrograma. El tipo de IOE se clasificó según el sistema de McGuire y colaboradores (11). Seis pacientes presentaron una IOE tipo II con asociación de deficiencia intrínseca de esfínter (ll+lll), en los que se colocó la cinta en «U». Tres pacientes presentaron incontinencia tipo II pura, en ellas se colocó la cinta en «V».

En 5 pacientes se asoció alguna cirugía al procedimiento de TVT-Secur. En todas ellas se realizó primero la cirugía agregada y luego la cirugía anti-incontinencia. Se realizaron 4 histerecto-mías por miomas sintomáticos (3 totales laparos-cópicas y 1 laparoscopica asistida vaginal), a una de ellas también se asoció una malla Prolift (12) para la corrección de un cistocele grado III. La quinta paciente en que se asoció otra cirugía, se realizó una colpoperineoplastía por amplitud vaginal sintomática (13).

El dispositivo TVT-Secur está formado por dos ramas que en su extremo anterior soportan una malla de polipropileno macroporo monofilamento (idéntica a la de TVT clásico). La malla en el lugar de sujeción a las ramas, se encuentra a manera de sandwich encerrada por dos láminas de material de fijación absorvible, vicryl (poliglactin 910) y sutura de PDS (polidioxanon). En el extremo posterior posee un sistema que permite soltar la malla una vez puesta bajo la uretra media, a través de la tracción de una prolongación metálica. La rama derecha en su extremo proximal (el de la malla) posee una cubierta protectora que permite identificarla (Figura 1). Este dispositivo permite colocar la malla bajo la uretra en «V» (como en el TOT o el TVT-O) o en «U» (como en el TVT).

Se utilizó anestesia general o espinal en los casos en que hubo cirugía laparoscópica o solo vaginal, respectivamente.

Técnica quirúrgica:

Paso 1: bajo anestesia se coloca la paciente en posición ginecológica en 90 grados de flexión muslo-abdomen.

Paso 2: se instala sonda Foley 16 o 18 FR, permitiendo un vaciamiento completo de la vejiga.

Paso 3: se realiza una incisión longitudinal de 12 mm en la mucosa vaginal, a nivel de tercio medio uretral (Figura 2).

Paso 4: si se opta por la colocación en «U», se realiza una disección en 45 grados de 2 a 2,5 cm de longitud, respecto a la línea media, con tijeras de Metzenbaun en el tejido parauretral (Figura 3). Si se opta por colocación en «V» se realiza una disección en más de 45 grados, también de 2 a 2,5 cm de longitud.

Paso 5: si se opta por la colocación en «U», se debe colocar un movilizador vesical dentro de una sonda Foley para desplazar la vejiga contra lateralmente al lado donde se inserta la rama del dispositivo.

Paso 6: se toma la rama del dispositivo TVT-Secur que se va a introducir, con un porta aguja, por su extremo distal y se introduce en el espacio disecado. Se repite la maniobra con la rama contra lateral, ajusfando la cinta de polipropileno bajo la uretra media, siempre con técnica libre de tensión (Figura 4 y 5).

Paso 7: si se ha optado por dejar la cinta en «U», se debe realizar una cistoscopia de revisión para comprobar indemnidad ves ico-uretra I, al igual que en la técnica de TVT.

Paso 8: se retira el mango de inserción de cada lado con un pequeño movimiento de rotación y tracción, empujando el extremo de fijación del dispositivo hacia las estructuras óseas de la pelvis. En caso necesario, antes de retirar ambos mangos se puede volver a rectificar el ajuste, por medio de la tracción de las ramas y/o con una tijera de Metzembaum (Figura 6).

Paso 9: se realiza colporrafia con vicryl 3-0 corrido.

Si se opta por la colocación de la cinta sub-uretral en «Hammock» se puede prescindir del movilizador vesical y de la cistoscopia de revisión. La sonda vesical se retiró 1 a 2 horas en los caso de TVT-Secur sin cirugía asociada y en los casos con histerectomía se retiró a las 12 horas. La analgesia utilizada fue ketoprofeno 100 mg endovenoso cada 8 horas, por tres dosis, luego ¡buprofeno 600 mg cada 12 horas vía oral, por 7 días. La levantada y deambulación se indicó entre 4 y 6 horas post cirugía. El alta se efectuó a las 12 horas en los casos de TVT-Secur, después de verificar dos micciones espontáneas. En todas las pacientes se registró el dolor mediante escala visual análoga del dolor (EVA) a las 12 horas de postoperatorio.

Todas las pacientes fueron controladas ambulatoriamente a los siete días. Durante este control se preguntó el grado de satisfacción con la cirugía y los resultados obtenidos.

RESULTADOS

De las 9 pacientes, en 3 se colocó la malla en «V» y en 6 en «U». La media de tiempo operatorio fue de 10 minutos (rango: 8 a 15 minutos). No se registraron complicaciones en el intraoperatorio, ni el postoperatorio inmediato, temprano y tardío. En todas las pacientes se solucionó la incontinencia de orina de esfuerzo. Todas las pacientes durante el primer control ambulatorio, a los 15 días, expresaron encontrarse satisfechas con la cirugía y los resultados obtenidos. La escala visual análoga del dolor, aplicada a las 12 horas en los pacientes sin otra cirugía asociada, fue entre 1 y 2. No fue necesario agregar otros medicamentos al esquema establecido en las que se realizó TVT-Secur sólo ni en las con otra cirugía asociada.

DISCUSIÓN

Durante las últimas dos décadas hemos asistido al nacimiento de un gran número de técnicas quirúrgicas en uroginecología (14). Esto ha sido principalmente gracias a la mejor comprensión de la anatomía y fisiología del suelo pélvico, y la aparición de mallas fabricadas con las características apropiadas (15).

La primera generación de cintas suburetrales fue el TVT, de ubicación retropúbica. Su eficacia está probada con un seguimiento de más de 7 años, siendo hoy el estándar dorado en la corrección quirúrgica de la IOE. Sin embargo, el paso retropúbico de las agujas, tiene el riesgo de perforar la vejiga, complicación que generalmente es fácil de solucionar y no deja secuelas. Pero, no debemos olvidar que existe también el riesgo de perforar visceras abdominales.

El TOT y TVT-0 son la segunda generación de cintas sub-medio-uretrales. En esta técnica las agujas no pasan por el espacio retropúbico, por lo que es menor la probabilidad de provocar lesiones vesicales.

Con el TVT-Secur, asistimos al nacimiento de la tercera generación de cintas. Este sistema posee como principal ventaja, que permite optar a dejar la cinta en una posición igual al TVT o al TVT-0 y TOT Por otro lado, este sistema permite colocar la cinta con una técnica con menor invasión que sus antecesoras, ya que la penetración en el espacio parauretral es sólo de 2 a 2,5 centímetros, lo que también reduce la posibilidad de complicaciones, como la perforación de órganos.
La cinta que se deja in situ es sólo de 8 centímetros, mientras que en las técnicas de primera y segunda generación son 20 centímetros. La reducción del volumen de cuerpo extraño que se introduce, permite obtener el mismo efecto de una cinta sub-medio-uretral. El estudio pre-clínico publicado por Rezapour y cois (16), en 2006, demostró que esta cinta permitía mantener una fuerza diez veces mayor que la tensión sostenida por la fascia. Además, los estudios de esta cinta permitieron comprobar que esta fuerza se mantiene, evitando una posible elongación en el tiempo. Las fuerzas se midieron a 1,2,4 y 12 semanas. Este tópico es muy importante, ya que se trata de una cinta de sólo 8 centímetros, es decir un tercio más corta que sus antecesores, dónde no existe la prolongación lateral que sirve de anclaje. Esto teóricamente podría interpretarse como una posible causa de una menor posibilidad de mantención en su lugar (sub-medio-uretral) y de tensión. La fuerza de fijación de este verdadero sandwich de polipropileno rodeado de PDS (Ethisorb), es mayor que la que logra el polipropileno sólo. En resumen, se comprueba que la fuerza de fijación de la cinta sería equivalente al TVT tradicional.

La malla que utiliza este sistema es la de polipropileno con las características que compro-badamente reducen la posibilidad de complicaciones en las cirugías uroginecológicas. Se trata de una malla clasificada como tipo I en los materiales protésicos (17), que al ser macroporo permite el pasaje de macrófagos en caso de que alguna bacteria llegue hasta la malla (15). Por otro lado, al ser macroporo, permitirá la incorporación de los diferentes elementos que permitirán la tan ansiada biointegración. Al tratarse de mallas monofilamen-tos, evita que queden espacios entre ellos, en que no penetren los macrófagos (18).

Este sistema presenta claras ventajas sobre sus antecesores, ya que al no requerir agujas para pasar la cinta, posee menos probabilidad de daño de vasos sanguíneos, nervios o perforar la vejiga o los órganos de cavidad pélvica y abdominal; además, no requiere puntos de salida de la cinta por la piel, una vez puesta la cinta en posición sub-medio-uretral, se puede reposicionar, si es necesario, antes de cerrar la mucosa vaginal (Tabla II).

Este trabajo es la primera experiencia nacional en la corrección quirúrgica de la IOE, mediante el nuevo dispositivo TVT-Secur, y el análisis preliminar nos permite observar las ventajas que tiene sobre sus antecesores. El seguimiento a largo plazo, que hemos iniciado al igual que con las otras técnicas, nos permitirá comparar la mantención de los buenos resultados en el tiempo.

CONCLUSIONES

El dispositivo TVT-Secur es una nueva herramienta factible, segura y eficaz en la corrección quirúrgica de la IOE. Permite realizar una cirugía con técnica de cinta suburetral en su tercio medio, con todas las ventajas de la mínima invasión. Es un sistema de cinta de tercera generación, con menor invasión que las técnicas antecesoras, requiere solo una apertura de la mucosa suburetral, sin puntos de salida por piel, dejando sólo 8 centímetros de cinta. Permite colocar la cinta en «U» como en la técnica de TVT o en «V» como las técnicas transobturadoras.