TRAUMATISMO MATERNO GRAVE Y CIRUGÍA MÚLTIPLE CON RESULTADO PERINATAL EXITOSO

INTRODUCCIÓN

El traumatismo mayor de la embarazada ocurre en el 8-10% de las gestantes y con resultado de muerte materna hasta en el 46% de los casos (1). Puede ser accidental o intencional y sus mecanismos más frecuentes son el accidente automovilístico (49%), caídas (25%), asaltos (18%), balazos (4%) y quemaduras (1%) (2,3).
En la embarazada, a las complicaciones del trauma, variables según origen, mecanismo y severidad, se agregan complicaciones únicas, propias de su condición, como parto prematuro, desprendimiento de placenta, daño fetal directo, muerte fetal y muerte materna (3,4,5).
Presentamos el caso de una embarazada con traumatismo materno grave por atropellamiento, con múltiples cirugías y permanencia prolongada en UCI, y manejo de sus complicaciones materno-fetal con resultado materno y perinatal exitoso.

Caso clínico

Paciente de 40 años cursando 27 semanas de gestación, atropellada por microbús y que ingresa con politraumatismo, desforramiento extenso de muslo y pierna derecha, luxofractura expuesta de tobillo, luxación de rodilla, y luxofractura de hallux valgus.
La evaluación obstétrica inicial demostró la unidad fetoplacentaria indemne con parámetros normales de crecimiento y bienestar.
Por el tipo de trauma la paciente fue intervenida por equipo quirúrgico combinado (traumatólogo-plástico) efectuándose un primer aseo quirúrgico con resección exclusiva del tejido necrótico, conservando la piel de aspecto vital. En la misma intervención se realizó reducción de luxofracturas, fijación con tutores externos,  tratamiento antibiótico y analgesia.
En el postoperatorio evoluciona con pérdida total de la piel lesionada de la extremidad inferior, infección de áreas cruentas, pérdida total de colgajos, sepsis de foco cutáneo con cultivos positivos a acinetobacter baumannii, enterococcus faecalis, pseudomona aeruginosa y estenotrofomona maltofila, requiriendo tratamiento antibiótico prolongado de amplio espectro en diferentes esquemas (monoterapia, biasociado, combinado y múltiple).
Hubo supuración extensa en superficie y profundidad, persistente, que determinó una secuencia quirúrgica de 10 intervenciones prenatales de aseo, drenaje y cobertura bajo anestesia general en seis oportunidades y regional en cuatro.
El dolor perioperatorio fue de gran intensidad, de difícil manejo y evolución tórpida, que requirió analgesia parenteral y anestesia peridural, ambas continuas. Recibió por vía oral metamizol en dosis altas, AINES y paracetamol, con refuerzo de opiáceos parenterales (Fentanyl), asociado a pregabalina para el dolor neuropático (Tabla I).
Por intolerancia alimentaria, deterioro nutricional e hipoalbuminemia severa se utilizó alimentación enteral continua a través de sonda naso-yeyunal.
Desde el punto de vista obstétrico en el día 12 de evolución se detectó un oligoamnios absoluto, se descartó la rotura prematura de membranas y una malformación renal fetal, manteniendo vigilancia fetal continua (monitoreo electrónico, ultrasonido). Se efectuó profilaxis de membrana hialina neonatal ante una eventual interrupción abrupta del embarazo.
A los 24 días de hospitalización, pese a los aseos quirúrgicos exhaustivos, el tratamiento antibiótico y de sostén en UCI, la madre se agrava con compromiso séptico (fiebre alta, taquicardia e hipotensión) por lo que se interrumpe el embarazo por cesárea obteniendo recién nacido masculino de 1500 gramos que evoluciona favorablemente. Inmediatamente al parto, en la madre ocurre mejoría rápida del componente séptico con estabilización hemodinámica y luego recuperación nutricional.
Posteriormente permanece hospitalizada 67 días en UCI siendo sometida a 14 nuevas intervenciones (aseo, escarectomía, capitonaje y cobertura mediante injertos de piel parcial), evolucionando finalmente en forma satisfactoria, con egreso a los cinco meses de hospitalización.

DISCUSIÓN

Es un caso de morbilidad materna grave que por la naturaleza de su lesión requirió un manejo multidisciplinario. Analizaremos tres aspectos superpuestos: obstétrico, quirúrgico y del cuidado intensivo.
Desde el punto de vista obstétrico el traumatismo en la embarazada ha aumentado en frecuencia y gravedad siendo actualmente la causa no obstétrica más importante de muerte materna y morbimortalidad  perinatal (6,7) y sus complicaciones más frecuentes son parto prematuro y desprendimiento placentario secundarios a contusión uterina (8,9,10), ausentes en este caso ya que no tuvo trauma abdominal.
Pese a las numerosas cirugías y al prolongado proceso de supuración, es llamativo que no se haya presentado activación de los mecanismos del parto (aumento de contractilidad uterina) y su explicación es que por la eficacia del tratamiento (antibiótico y aseos quirúrgicos) y finalmente por la interrupción oportuna del embarazo, la infección no comprometió la unidad feto-placentaria (corioamnionitis) según se demostró por el estudio histopatológico normal de la placenta.
El oligoamnios se asocia a mayor riesgo perinatal, y su hallazgo en la semana 24 excluyó las causas más frecuentes, como malformaciones nefrourológicas del feto y rotura inadvertida de membranas, interpretándose como oligoanuria fetal por el uso prolongado en la madre de medicamentos  que influyen en la función y la estructura renal en desarrollo como los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 y los antiinflamatorios no esteroidales que cruzan la placenta alterando la función y la génesis de nefrones y túbulos (11,12).
El flujo sanguíneo renal del feto es bajo por alta resistencia arteriolar y un balance sutil entre mediadores vasocontrictores (angiotensina II) y vasodilatadores (prostaglandinas), que controlan el tono vascular renal, la filtración glomerular y la diuresis fetal, mecanismo que se puede alterar farmacológicamente (11).
De los medicamentos con potencial efecto sobre el riñón, la madre recibió indometacina por cuatro días para suprimir actividad contráctil del útero secundaria a liberación de mediadores en la primera intervención y luego uso mantenido o continuo de Paracetamol, Ketoprofeno y Metamizol en el manejo del dolor (Tabla I). También influyen en la nefrogénesis los hipotensores antagonistas de la angiotensina II (Losartan) (13), antineoplásicos e inmunosupresores, debiendo evitarse la exposición fetal a estos y otros factores moduladores como deficiencia de vitamina A y malnutrición materna (11).
El neonato presentó diuresis espontánea, con creatinina plasmática y ecografía renal normales, concordantes con las imágenes previas al parto, confirmando un efecto funcional y reversible sobre el riñón fetal, como interpretación de la oligoanuria fetal observada.
Desde el punto de vista quirúrgico las lesiones por desforramiento de extremidades son generalmente graves y de manejo difícil, por la disyuntiva terapéutica de reposicionar el colgajo cutáneo o resecarlo completo con opción de reutilizar la piel removida como injerto dermo-epidérmico para cobertura inmediata o diferida (14,15,16). En el caso, por lo extenso del desforramiento de extremidad inferior en mujer embarazada, se optó por un manejo inicial más conservador, con secuencias de aseos y escarectomía limitada a las zonas de necrosis cutáneas determinadas clínicamente. A los dos días, se opta por la instalación de VAC (vacuum-assisted closure) (17,18) y el estudio vascular de la extremidad con doppler y angio-TAC, que demuestran territorio permeable con ejes vasculares normales, sin lesiones distales por lo que se mantiene el manejo inicial.
A la primera semana se efectuó una cobertura con injertos de piel parcial y un colgajo muscular de extensor hallucis longus a una zona de exposición peronea distal (Figura 1 y 2). A pesar de la cobertura temprana en un lecho sin signos de infección clínica con ejes vasculares indemnes, la paciente evoluciona con una sepsis de origen cutáneo y pérdida casi total de los injertos y del colgajo muscular (Figura 3 y 4).
Desde el punto de vista del cuidado intensivo, la sepsis grave en pacientes obstétricas tiene una incidencia de 0,96 a 7,04/1000 (19) y sus causas más frecuentes son la pielonefritis, la corioamnionitis y el aborto séptico, con un pronóstico discretamente mejor que en la población general (3).
El manejo de estos casos durante el embarazo debe ser cuidadoso porque sus cambios fisiológicos pueden enmascarar el inicio de una sepsis y/o pueden agravar el compromiso de la perfusión tisular (20). Así, el aporte de fluidos debe ser acotado por la mayor predisposición al edema agudo de pulmón (21) como también el uso de vasopresores para proteger la perfusión regional de la unidad feto-placentaria, siendo de elección la norepinefrina (22).
La situación metabólica de la paciente evolucionó con acentuado catabolismo y descenso de la albumina a 2 g%, acusando el efecto continuo de una gran demanda por infección, requerimientos del embarazo y por el proceso de reparación tisular que se manejó con nutrición central.
Además de la terapia antibiótica compleja, la sepsis se trató con drenajes quirúrgicos amplios y frecuentes que no lograron la erradicación del foco por la exuberancia persistente de la supuración, con riesgo inminente de amputación de la extremidad, pero si permitieron ganar 24 días de prolongación del embarazo, necesarios para crecimiento y maduración del feto prematuro, ya que la edad gestacional es determinante del pronóstico.
La evolución final a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica determinó la decisión consensuada de la interrupción y su momento. La mejoría evidente que siguió a continuación permitió completar la cirugía reparadora de cobertura completa con nuevos injertos logrando la conservación de la extremidad con funcionalidad y buen resultado cosmético (Figura 5) .
A estas razones se puede agregar que en un caso clínico, en si único, pero con dos pacientes y doble objetivo terapéutico, la sobrevivencia indemne del neonato también demuestra que la indicación fue oportuna.
Una consecuencia inconveniente de la complicación es que la madre infectada permaneció 60 días en UCI después del parto, con aislamiento de contacto, completando tratamiento reparador, pero perdiendo el vínculo madre-hijo en un período importante por el desarrollo del sistema límbico y la memorización de emociones en el neonato, con eventuales consecuencias neurofisiológicas (23)

CONCLUSIÓN

Es un caso de morbilidad materna grave de manejo complejo que requirió hospitalización prolongada en UCI y el resultado perinatal exitoso está relacionado al cuidado médico continuo e integral en esa unidad y a las decisiones de tratamiento, médicas y quirúrgicas, guiadas por un equipo multidisciplinario.