TUMOR DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA OVÁRICO CON METÁSTASIS PULMONARES 26 AÑOS DESPUÉS

INTRODUCCIÓN

El tumor de células de la granulosa (TCG) representa el 2-5% de los cánceres ováricos (1) y se considera en el grupo de los tumores de la cuerda sexual. Usualmente es productor de estrógeno aunque también puede serlo de andrógenos. La mayor incidencia se encuentra entre los 50-54 años pero también puede aparecer en niñas. El 85-90% debuta en etapa I (2,4), muestran un patrón de crecimiento lento con diseminación local y recurrencias tardías. La metástasis es rara y puede ocurrir muchos años después de su aparente cura.
El objetivo de esta comunicación es presentar el caso clínico de una paciente con TCG ovárico con metástasis pulmonares, 26 años después del diagnóstico primario.

Caso clínico

Mujer de 70 años, multípara de 1, hipertensa en tratamiento, quien debuta en noviembre de 1976 con cuadro de abdomen agudo por tumoración pelviana, siendo sometida a anexectomía derecha y omentectomía parcial. Se resecó un tumor ovárico sólido quístico, amarillento, de 19 cm, con rotura capsular hemorrágica. El epiplón mostró diseminación con varios nódulos tumorales de hasta 10 cm. La histología del ovario y epiplón reveló un TCG con numerosos cuerpos de Call-Exner (Figura 1). En marzo de 1977 se completa cirugía con histerectomía total, anexectomía izquierda y omentectomía. Se inicia quimioterapia triasociada con ciclofosfamida, 5 fluoracilo y metotrexato.
En 1985, presenta recurrencia local, sometiéndose a nueva cirugía y radioterapia abdominopélvica, recibiendo una dosis total de 2100 cGy a abdomen total y sobredosis pelviana hasta 5040 cGy.
Permanece en buenas condiciones generales y controles anuales hasta mediados del 2002, cuando debuta con sintomatología respiratoria. La radiografía de tórax y TAC, mostraron múltiples nódulos pulmonares de hasta 10 mm sospechosos de metástasis (Figura 2). Se efectúa toracotomía mínima con extirpación de uno de los nódulos subpleurales. La biopsia mostró un fragmento pulmonar de 2,5 cm con un nódulo firme, amarillento central, formado por células ovaladas y fusadas, presencia de trabéculas y núcleos aislados en grano de café (Figura 3). El estudio de inmuno-histoquímica realizado en el tumor ovárico de 1976 y el nódulo pulmonar de 2002, mostraron fuerte positividad para vimentina, calretinina y alfa inhibina. Se observó positividad focal para citoqueratina. Las tinciones de S100, HMB45, actina, desmina, cromogranina, sinaptosifina y CD56, fueron todas negativas.

El estudio de extensión no demostró otras localizaciones. Se indica 6 ciclos de quimioterapia con esquema platino-etopósido. El TAC de julio de 2003 reveló 9 nódulos pulmonares y mediastínicos de 4-5 mm. Nuevos TAC del 2005 y 2006 mostraron múltiples lesiones nodulares pulmonares de mayor número y tamaño que los observados en exámenes previos, siendo considerada fuera del alcance quirúrgico. La paciente ingresa a cuidados paliativos y se indica tamoxifeno 20 mg cada 12 horas.
La radiografía de tórax de enero de 2009 (Figura 4) mostró progresión de las metástasis. En último control de febrero del 2009 la paciente se mantiene estable, con disnea a medianos esfuerzos y sobreinfecciones bacterianas intercurrentes.

DISCUSIÓN

La historia natural de esta paciente ilustra la indolente progresión de la enfermedad y la susceptibilidad del TCG de presentar metástasis tardías. El tiempo promedio de presentación de las recurrencias es de 4-6 años (3) aunque se han reportado casos con hasta 37 años después del diagnostico inicial (4). La literatura muestra unos 28 casos con recurrencia mayor a 10 años, incluyendo dos casos con lesión pulmonar a 12 (5) y 24 años (6).
Se ha propuesto el seguimiento a largo plazo de estas pacientes con marcadores séricos, siendo aún controversial en cuanto a mejorar la sobrevida. Sin embargo, puede ser útil en la monitorización de la respuesta a la terapia y detección de precoz de recurrencias potencialmente tratables. Para ello se recomienda control anual con TAC tóraco-abdominal y niveles de estradiol o inhibina, considerando en esta última las variaciones que puede presentar durante el ciclo menstrual, el embarazo o la presencia de tumores ováricos epiteliales. Los controles a largo plazo deben considerar la particularidad del TCG en producir recurrencias tardías y metástasis luego de décadas, independiente del estatus clínico de la paciente.
El uso de quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia adyuvante para enfermedad recurrente, aun no está aclarado debido a la rareza de la neoplasia, lo que impide realizar ensayos randomizados prospectivos. Se han reportado algunos casos de TCG recurrente tratados con éxito variable con platino asociado al esquema BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino) o CAP (ciclofosfamida, adriamicina, cisplatino) y desde el año 1995, reportes anecdóticos de respuesta a taxol.
Histológicamente, el diagnóstico diferencial más importante del TCG ovárico es con un carcinoma indiferenciado, lo que es un diagnóstico de exclusión (7). La terapia y pronóstico de ambos tumores es muy diferente. Por ello es importante reconocer los patrones histológicos clásicos: las células con núcleos en grano de café y la presencia de cuerpos de Call-Exner. En casos con histología poco usual es importante hacer un estudio complementario con inmuno-histoquímica. Lo mejor es hacer un panel amplio de anticuerpos. El TCG expresa alfa inhibina y calretinina como dos marcadores importantes, a diferencia del carcinoma indiferenciado es fuertemente positivo para citoqueratina y EMA, en tanto que el TCG sólo expresa focal y poco frecuentemente este marcador. La expresión de estos marcadores se repite en las recurrencias y en las metástasis (8,9).