FACTORES ASOCIADOS AL INICIO DE VIDA SEXUAL Y AL EMBARAZO ADOLESCENTE EN COLOMBIA. ESTUDIO DE CORTE TRANSVERSAL

INTRODUCCIÓN

 

Reportes de la OMS en el 2015, indican que al año quedan embarazadas 16 millones de adolescentes entre 15 y 19 años y 2 millones de adolescentes menores de 15 años en el mundo (1). África Subsahariana reporta las tasas más altas de fecundidad en adolescentes con 115 nacimientos por mil mujeres, seguidas por América Latina y el Caribe con 64 nacimientos por mil mujeres y Asia Meridional con 45 nacimientos por mil mujeres. Las tasas más bajas se reportan en países con alto nivel de desarrollo económico con aproximadamente 7 nacimientos por mil mujeres (2,3). Entre los años 1990 y 2015 se reportó una disminución de esta tasa de fecundidad a nivel mundial, pasando de 65 a 47 nacimientos. Sin embargo se estima que el número de adolescentes embarazadas aumentará para el año 2030 debido al aumento de población adolescente a nivel global (3).

 

En Latinoamérica, la tasa de fecundidad adolescente ha disminuido a lo largo del tiempo, sin embargo, lo ha hecho más lento en comparación al resto del mundo (4). Un ejemplo es Chile, que pese a tener una disminución constante en las tasas de fecundidad general en mujeres, en el grupo entre 15 y 19 años, ha mostrado disminuciones menos significativas y oscilantes de manera tal que el porcentaje aporte de la fecundidad adolescente a la fecundidad total aumentó en el periodo comprendido entre 1950 y 2015 de 8,7% a 11,3% (5). Sin embargo, existen diferencias significativas entre los diferentes países de la región, así, para el 2010 se encontraron las tasas de fecundidad adolescente más altas en Nicaragua, República Dominicana y Guatemala con más de 100 nacimientos por mil mujeres y las más bajas en Haití, Perú y Trinidad y Tobago con menos de 50 nacimientos por mil mujeres (4).

 

Estas cifras son alarmantes ya que el embarazo adolescente conlleva graves consecuencias. A nivel social produce elevada deserción escolar, genera vulnerabilidad a ser parte de redes de explotación sexual comercial o redes de delincuencia (6) y a largo plazo disminuye la posibilidad de encontrar empleo, reduciendo el ingreso económico del núcleo familiar y generando un mayor nivel de pobreza (6,7). Adicionalmente, este fenómeno produce grandes gastos sociales (7), por ejemplo, en Estados Unidos se calcula que el embarazo adolescente cuesta alrededor de 10.9 mil millones de dólares al año (8). En el ámbito emocional, reduce la posibilidad de tener una relación estable, predispone a trastornos emocionales como depresión, a veces asociada a intentos de suicidio (7,9) y consumo de drogas(6). Finalmente, en cuanto a las consecuencias biológicas, las adolescentes presentan mayor riesgo de preeclampsia (10,11), anemia (11), parto pretérmino (7,10,12), bajo peso al nacer (10,12); mortalidad materna y perinatal con respecto a las mujeres adultas (7,10).

 

En distintos estudios se han evidenciado factores que tienen asociación con la incidencia del embarazo adolescente, como es esperable, el inicio temprano de relaciones sexuales sin protección anticonceptiva es uno de los más reportados (7,13,14). Así, a nivel internacional el 15% de los adolescentes inician su vida sexual antes de los 15 años (15). Algunos factores culturales que pueden influir en este comportamiento son el tabú que existe sobre la sexualidad y la limitación que produce en la comunicación entre padres y adolescentes (16), además del matrimonio infantil, presente sobre todo en países de bajos ingresos, en particular en algunas regiones de Asia y África (13).

 

Otros factores de riesgo para embarazo son la falta de acceso o uso de métodos anticonceptivos (7,13,14), la falta de empoderamiento de la mujer (7), la violencia o coacción sexual (7,13), los matrimonios precoces (7,13), la baja escolaridad de las adolescentes (7,13,14), el estado civil (relación de convivencia) (14), la maternidad como proyecto de vida (7,14), la educación insuficiente en salud sexual y reproductiva (13,14) y el escaso conocimiento en temas de planificación familiar (13). El problema de embarazo adolescente no es ajeno a Colombia, por ejemplo, entre el año 2008 y 2014 el 23,4% del total de los nacimientos fueron producto de embarazos en adolescentes (14). Al identificar los factores asociados con este evento en el país, se ha reconocido que se presenta más frecuentemente en adolescentes de áreas rurales (17), con un menor nivel socioeconómico (17–19), que iniciaron su vida sexual tempranamente, antes de los 12 años [OR: 2.32] y antes de los 15 años [OR: 1.56] (18–20), que asisten a colegios públicos (20), con hermanas que han tenido un embarazo en la adolescencia (19,20), con escaso conocimiento sobre métodos anticonceptivos y que no los usan en su primera relación sexual (20,21); en hogares monoparentales (20), y que han sido víctimas de violencia sexual (18).

 

En cuanto al patrón de inicio de la vida sexual en Colombia, se ha reportado que en su mayoría se lleva a cabo antes de los 18 años (22), con una media entre los 13 y los 15 años (23–25). Adicionalmente, se reporta que este evento es más temprano en los hombres con respecto a las mujeres (22,24,26) y entre ellas, se da primero en las que residen en estratos medio-bajos (27). Por otro lado, se han identificado factores protectores del embarazo adolescente como encontrarse escolarizado, recibir educación sexual, pertenecer a una familia nuclear (17), decidir por sí misma las labores domésticas que realiza y tener amigas que utilizan métodos de planificación (28). Los estudios para determinar los factores asociados al embarazo adolescente comparan a las adolescentes que han estado embarazadas con aquellas que no lo han estado, sin tener en cuenta aquellas que ni siquiera han iniciado su vida sexual. El objetivo de este estudio es identificar cuáles de estos factores, a nivel de factores individuales, del hogar y del comportamiento sexual muestran asociación con el inicio de la vida sexual y con el embarazo adolescente en mujeres colombianas de 13 a 19 años de edad para el año 2010.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

 

Estudio de corte transversal con componente analítico en el cual se tomó una muestra representativa correspondiente a 13313 mujeres entre 13 y 19 años quienes respondieron la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) 2010 (29).

 

La Encuesta de Demografía y Salud, es parte de una estrategia global implementada en más de 90 países con el fin de entender la salud y las tendencias poblacionales en países en desarrollo (30). En Colombia, esta estrategia es liderada por Profamilia (31), una organización privada sin ánimo de lucro especializada en salud sexual y reproductiva para toda población colombiana. La encuesta del año 2010, involucró a la población colombiana de zonas rurales y urbanas de 6 regiones del territorio colombiano: Atlántica, Pacífica, Orinoquia, Central, Bogotá y territorios Nacionales, incluye 16 subregiones y 32 departamentos del país. La ENDS 2010 utilizó un muestreo por conglomerados, estratificado y poli etápico, con una selección aleatoria para cada una de las etapas. La muestra abarcó 50.000 hogares de 258 municipios (29). Se entrevistaron 53. 521 mujeres en edad fértil, de ellas el 25,8% eran mujeres adolescentes con edades entre 13 y 19 años que fueron consideradas como muestra para este estudio. Se definieron las variables con respecto a las preguntas de la ENDS 2010, así:

 

Variable dependiente: Es una variable nominal con tres categorías siendo 0: no ha iniciado vida sexual; 1: Ya inició vida sexual, pero nunca ha estado embarazada y 2: Ha estado embarazada al menos una vez.

 

Variables independientes: Se agruparon en factor individual, factor hogar y factores del comportamiento sexual (Tabla 1-variables)

 

Análisis estadístico Inicialmente se modificó la base de datos aplicando filtros, verificando la información faltante y recodificando las variables de interés. Se realizó el análisis estadístico en el programa SPSS 22 (IBM) y fueron ponderados teniendo en cuenta las características del muestreo. Para el análisis se usó estadística descriptiva para las variables dependientes e independientes, para las variables numéricas se calcularon las medidas de tendencia central y la dispersión, para las variables categóricas se hallaron proporciones y frecuencias.

 

Se realizó un análisis bivariado, asociando las variables categóricas con la variable dependiente por medio del estadístico Chi cuadrado, para las variables cuantitativas se calculó inicialmente la normalidad de la mismas, por medio de la Prueba de Kolmogórov- Smirnov y posteriormente se realizó el Test t-Student. Posteriormente se hicieron análisis de regresión logística multinomial usando como variable de comparación “1: Ya inició vida sexual, pero nunca ha estado embarazada” con respecto al grupo de mujeres de las categorías 0 y 2 utilizando las variables independientes que mostraron significancia estadística con el análisis bivariado.

Consideraciones éticas Para la utilización de los datos se tuvo la autorización de MACRO International, la información contenida en la base de datos no permite la identificación de los sujetos. Adicionalmente, se obtuvo la autorización de la sala de salud del comité de ética de la Universidad del Rosario.

 

RESULTADOS

 

Un total de 13.313 encuestas de mujeres adolescentes fueron incluidas en el estudio, de las cuales 61,26% correspondieron adolescentes que no habían iniciado su vida sexual, 21,99% a adolescentes que ya lo habían hecho, pero nunca habían estado embarazadas y 16,76% habían tenido uno o más embarazos. La media de edad general fue de 15,9 (± 1,98) años, sin embargo, en el grupo de las que habían iniciado su vida sexual fue de 17,3 años. El 37,1% afirmaron haber tenido empleo durante los últimos 12 meses, no obstante, en el grupo de mujeres que han estado embarazadas se evidenció un porcentaje mayor con 61,6%, adicionalmente en el momento de la encuesta, estaban asistiendo al colegio 74,5% de las adolescentes, de las cuales 55,38% no habían iniciado vida sexual y 4,19% habían estado embarazadas.

 

Sobre las características del hogar, el 70% de las mujeres residían en zonas rurales, el promedio de miembros del hogar fue de 5,53 (±2,36 personas), y más de la mitad de adolescentes (54,9%) se encontraban en los índices de mayor pobreza, es decir dentro de los quintiles 1 y 2. También se evidenció que el 43,5% del total de las adolescentes habían sufrido violencia física por parte de sus padres, con un porcentaje mayor, de 59,5% en las adolescentes que han estado embarazadas, seguido por 49.5% en las adolescentes que ya iniciaron vida sexual pero no han estado embarazadas y el menor porcentaje se registró para aquellas que no han iniciado vida sexual con 37%.

 

Acerca de la sexualidad, se evidenció que más del 95% de las adolescentes conocían sobre el ciclo menstrual y el 98% sobre métodos de planificación familiar. Por otro lado, 3,5% se identificó como víctima de violencia sexual. Finalmente, las adolescentes que reportaron haber iniciado relaciones sexuales corresponden al 38,7% del total de la muestra y la prevalencia de uno o más embarazos fue de 16,8% (tabla 2).

 

En la Tabla 3 se reportan los resultados del análisis bivariado de las adolescentes que no han iniciado vida sexual (Grupo 0) y de las adolescentes que han estado embarazadas (Grupo 2) con respecto a las adolescentes que ya iniciaron vida sexual pero no han estado embarazadas.

 

Una mayor edad [OR: 0.60], el hecho de vivir con la pareja [OR: 0.002], la asistencia actual al colegio [OR: 1.52], el referir conocimientos acerca del ciclo menstrual [OR: 0.82] y métodos anticonceptivos [OR: 0.24] y el antecedente de haber sido víctima de violencia sexual [OR: 0.22] fueron factores asociados con el inicio de vida sexual en la regresión logística multinomial. Por otro lado, se encontró que tener mayor edad [OR: 1.27], vivir con la pareja [OR: 6.40], tener determinado nivel de escolaridad: sin educación o educación primaria [OR: 2.86] y educación secundaria [OR: 1.85], asistir actualmente al colegio [OR: 0.32], encontrarse en los 3 quintiles más bajos de riqueza, así: Quintil 1 [OR: 2.15], Quintil 2 [OR: 1.91], Quintil 3 [OR: 1.69] y el haber sido víctima de violencia sexual [OR: 1.80] están asociados a la presentación de embarazo adolescente (Tabla 4).

 

DISCUSIÓN

 

Esta investigación presenta factores asociados a inicio de vida sexual y a embarazo adolescente en Colombia. Los factores que demostraron asociación a partir de la regresión multinomial se corresponden en su mayoría con los encontrados en la literatura internacional y nacional. Estudios en América latina y el Caribe han encontrado que el aumento de la fertilidad adolescente se asocia con condiciones de pobreza y desigualdad (4, 5). El reporte del Instituto Nacional de estadísticas de Chile, encontró al igual que nosotros, asociación de un menor nivel educativo con mayor posibilidad de embarazo adolescente (5).

 

Los factores que mostraron aumentar la posibilidad de iniciar la vida sexual como de haber estado embarazada son: mayor edad cronológica, convivir con la pareja, haber sido víctima de violencia física por parte de los padres y haber sufrido violencia sexual.

 

Los dos primeros factores son esperables desde el punto de vista del desarrollo biológico de las mujeres y de la presión que genera la pareja cuando se está en una situación de convivencia en el hogar (7) , esto se demuestra por la aparición de estos eventos de manera más temprana en el contexto de matrimonio infantil (7,13). Estudios llevados a cabo en Colombia han reportado que el mayor riesgo de embarazo se encuentra entre los 16 y 19 años, lo cual se relaciona con la influencia de círculos de amigos y con las relaciones de noviazgo (14,18), también se ha documentado que la convivencia con la pareja es el factor que más incrementa la posibilidad de embarazo (18), lo cual, es compatible con los resultados de este estudio.

 

En relación con la violencia parental, se puede explicar la asociación de riesgo desde la perspectiva del hogar como un microambiente que debe impulsar a cada uno de sus miembros a ser saludable y a desarrollarse adecuadamente. Este tipo de violencia rompe este ideal y genera una disfuncionalidad familiar que hace que las adolescentes busquen maneras de encontrar la atención y el afecto que no reciben en su hogar o simplemente de escapar de esta situación en otros lugares y exponerse a conductas de riesgo, llevándolas a tener relaciones sexuales prematuras y a embarazarse igualmente de manera temprana (32).

 

En Colombia, la violencia sexual en su mayoría es ejercida por la pareja, por personas cercanas al círculo familiar de la adolescente, por personas pertenecientes a grupos armados y por personas con poder en la comunidad donde reside la víctima (14). Tales situaciones, exponen a las víctimas a un estado de indefensión continuo, donde los abusos se convierten en un factor permanente ya que las adolescentes no cuentan con un círculo de apoyo, lo que se traduce en mayor vulnerabilidad con respecto al embarazo (7). Particularmente la violencia sexual en el marco del conflicto armado colombiano, se entiende como una estrategia de los grupos armados para demostrar el poder sobre las comunidades, establecer control territorial y en muchos casos, instrumentalizar a las mujeres, como aleccionamiento por la falta de cooperación de los hombres, lo cual tiene una estrecha relación con las dinámicas del desplazamiento a la que se exponen las mujeres (33,34)

 

Por otro lado, se encontraron factores asociados a ambos eventos, pero en distinta dirección, el empleo en los últimos 12 meses mostró aumentar la posibilidad de inicio de vida sexual y disminuir la posibilidad de embarazo. Podría explicarse por las relaciones interpersonales que pueden tener estas adolescentes con personas mayores o de su edad que no asisten al colegio, las cuales pueden ejercer presión sobre la sexualidad como se ha demostrado en diferentes estudios (6,14,35), sin embargo, disminuye el tiempo libre que tienen. En este punto es relevante aclarar que, en este estudio no se conoce si las mujeres trabajaban antes del embarazo o empezaron a trabajar posterior a embarazarse, lo cuál podría ser esperado por la necesidad de sostener económicamente a los hijos.

 

A su vez, otro de los factores que encontramos es el del desplazamiento territorial, el cual está asociado como factor de riesgo para el inicio de la vida sexual, sin embargo, se documentó como factor protector para embarazo. El inicio temprano de vida sexual en este contexto podría explicarse por la estrecha relación que existe entre el desplazamiento por conflicto armado y la violencia sexual (36), que en este estudio también se encontró asociada aumentando la posibilidad de los dos eventos de interés. En cuanto al embarazo, se encuentra una contradicción con la literatura disponible ya que generalmente el desplazamiento se reporta como un factor de riesgo. Si bien este hallazgo es inesperado, una posible explicación es el hecho de que esta población tiene mayor acceso a programas estatales que buscan disminuir su vulnerabilidad.

 

En cuanto a los factores que disminuyen la posibilidad tanto de inicio de vida sexual como de embarazo, llama la atención que sólo se encontró asociación con la asistencia actual al colegio para ambos eventos. En este sentido, la escolaridad es un factor que se ha documentado de manera importante en la literatura, mostrando que a menor nivel educativo, mayor es la posibilidad de embarazo en adolescentes y por consiguiente, de complicaciones maternas (13,14), lo cual se puede explicar por menor acceso a información, escaso conocimiento de los aspectos biológicos de la reproducción y de cuidados durante el embarazo. Si bien la edad afecta esta relación, los análisis en este estudio fueron controlados por esta variable.

 

También, se encontraron factores asociados únicamente con uno de los eventos de interés, por ejemplo, se halló que el conocimiento sobre el ciclo menstrual y sobre métodos anticonceptivos son protectores para inicio de vida sexual, sin embargo, no se encontró asociación con el embarazo. Esto puede explicarse, bien sea porque las adolescentes que tienen conocimientos para vivir una sexualidad responsable deciden con más fundamento el momento de iniciar su vida sexual o bien porque las mujeres que inician su vida sexual tienen más interés en estar informadas, por lo que buscan consejería y acceden a servicios de salud donde les brindan información. En cuanto a la ausencia de asociación con embarazo, puede deberse a que el embarazo adolescente es un evento multifactorial en donde influyen múltiples variables y donde el conocimiento no es una de las más relevantes.

 

Por último, se identificó que el nivel de pobreza es factor de riesgo solamente para embarazo, lo cual se ve en otros estudios dónde se ha reportado que el bajo estrato socioeconómico y los bajos ingresos familiares son factores de riesgo para presentar embarazo adolescente (19,37). Esto puede estar relacionado con la posibilidad de acceso a servicios y a educación de calidad de estas mujeres, además, de las condiciones familiares y las necesidades insatisfechas que pueden hacer que las mujeres piensen en la maternidad como una mejor opción de vida, cuando el padre atiende las necesidades de la madre y de su hijo. Dentro de las limitaciones de este estudio, se considera que al tratarse de un estudio de corte transversal no es adecuado para inferir causalidad, por lo que únicamente se describen asociaciones. Con el método de recolección de información mediante encuestas auto diligenciadas por adolescentes, es posible tener sesgos de información dado la subjetividad, confusión o desconfianza a que pueden dar lugar las preguntas y que llevan a una modificación de la respuesta con información incompleta. En cuanto a las variables, la variable de planificación familiar y la de empleo pueden presentar un problema a la hora de identificar temporalidad ya que no especifica el momento de uso del método de planificación, ni de estar empleada, por lo que no es posible saber si fue antes o después del embarazo.

 

Finalmente, se considera que los resultados son generalizables para Colombia dado las características propias del país. Sin embargo, las características sociodemográficas son similares a las de otros países latinoamericanos por lo cual los resultados podrían extrapolarse con precaución a estos territorios.

 

CONCLUSIONES

 

El embarazo en la adolescencia es un problema social presente en todo el mundo y con una gran importancia en Colombia. Existen múltiples factores asociados con el inicio temprano de vida sexual y con el embarazo adolescente, muchos de ellos compartidos y susceptibles de intervención. En este sentido, es evidente la necesidad de crear programas y políticas para prevenir el embarazo adolescente, para lo cual este estudio presenta factores clave de intervención. Es claro que el embarazo en adolescentes en Colombia se está presentando en adolescentes en situación de vulnerabilidad por falta de educación, pobreza, hacinamiento, desplazamiento forzado, exposición a violencia física en su hogar de origen, exposición a violencia sexual y/o falta de conocimiento tanto del ciclo menstrual como de los métodos anticonceptivos. Los programas deben estar enfocados en estos grupos poblacionales para obtener mejores resultados, además es imperativo que el gobierno genere políticas públicas y programas masivos, para atender esta población y que incluyan una mayor cobertura educativa, políticas de integración de la población desplazada, especialmente en los cascos urbanos, una legislación que proteja a las mujeres frente a la violencia física y sexual y mayor acceso y disponibilidad de métodos anticonceptivos. Es necesario que los programas estén ampliamente divulgados, que no solo involucren a las adolescentes sino a los demás actores sociales incluyendo a las familias. También que no se límite a campañas en colegios, si no que tenga un alcance extrainstitucional en los hogares y la vida cotidiana de las adolescentes.