Cáncer de metaplásico de mama: revisión de dos casos clínicos

INTRODUCCIÓN

El carcinoma metaplásico de mama es un tipo de cáncer infrecuente que suele diagnosticarse en pacientes de edad avanzada, con unas características anatomopatólogicas mixtas asociando un componente epitelial ductalcon un componente conectivo/ mesenquimal malignos. Según su componente mesenquimal se diferencian varios subtipos de carcinoma metaplásico: sarcomotaso, fibromatoso y angiosarcoma.1 Está descrito tanto su aparición de novo, como de forma secundaria en aquellas mamas con un antecedentes de radioterapia o linfedema crónico secundario a una cirugía de mama previa.2

Debido a su rareza, existen pocos datos publicados; por lo que el diagnóstico, tratamiento y pronóstico puede resultar difícil. A menudo, el tratamiento va a estar basado en la cirugía convencional del cáncer de mama asociado a un tratamiento adyuvante similar al de los sarcomas de tejidos musculares que aparecen en las extremidades y tórax.Así pues, el tratamiento quirúrgico será cirugía conservadora de mama vs mastectomía total simple; siguiendo los mismos criterios que se usan en la cirugía del carcinoma ductal infiltrante de mama con asociación de biopsia selectiva de ganglio centinela o bien linfadenectomía cuando exista afectación ganglionar(la cual solamente está presente entre el 1-20% de los casos).3En cuanto, al tratamiento adyuvante no existe un consenso claro establecido, pero suele estar basado en la asociación de radioterapia y quimioterapia. Esto implica, la necesidad de un abordaje multidisciplinar en Centros Hospitalarios de Referencia que debiera incluir a ginecólogos, anatomopatólogos, radiólogos, radioterapeutas y oncólogos; con el propósito de ofrecer a las pacientes el tratamiento más adecuado y un asesoramiento individualizado. El factor pronóstico más importante, parece ser el tamaño tumoral, y es vital en la cirugía la obtención de márgenes quirúrgicos libres. Aunquese tratan de tumores altamente agresivos, no suelen ser multicéntricos, ni presentar adenopatías positivas en el momento diagnóstico.

CASOS CLÍNICOS

El primer caso es una paciente de 47 años nuligesta y premenopáusica diagnosticada y tratada en la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, durante el año 2015. Se trataba de una paciente fumadora, sin otros antecedentes médico/quirúrgicos de interés. La paciente acudió a nuestra Consulta tras palparse un nódulo en la mama izquierda. En la exploración mamaria se objetivó un nódulo de 30 x 30mm en CSI de mama izquierda de contorno irregular, no fijo. No se palpaban adenopatías. Ante estos hallazgos se solicitó una mamografía + biopsia con aspiración gruesa (BAG), revelando los siguientes datos:

– Estudio radiológico: nódulo sólido, de contornos irregulares, sospechoso de malignidad de 27mm de diámetro. Asociado a microcalcificaciones en su interior (BIRADS 4). No adenopatías sospechosas.

– BAG: lesión fusocelular con atipia leve e inmunorreactividad con queratinas (34-beta-E12, CK 5/6, p63, CK17 y CK8) compatible con carcinoma metaplásico tipo fibromatosis.

– RM: realce nodular en plano posterior de CSI de mama izquierda de 33x32x27.5mm con criterios de malignidad, con nódulo adyacente acorde a multifocalidad. Se descarta multicentricidad y adenopatías sospechosas. Figura 1 y 2.

– Estudio de extensión: negativo.

Con los siguientes hallazgos se decidió en el Comité de Tumores de Patología Mamaria, realizar una tumorectomía con biopsia selectiva de ganglio centinela de mama izquierda.

El estudio anatomopatológico definitivo confirmó un carcinoma metaplásico (Carcinoma fusocelular fibromatosis-like) de 2cm de diámetro máximo, márgenes libres y crecimiento unifocal. Grado 2, Score 6. Ausencia de invasión linfovascular, de tejido cutáneo y de vasos dérmicos. IHQ: positividad para CKAE1/AE3, CK34BE12, CK5/6, vimentina, actina músculo liso, p63 y CD10. Por otro lado, receptores de estrógeno y progesterona, HER2, CD34, E-cadherina, Desmina, EMA y beta-catenina negativos. Se aisló un único ganglio centinela, realizado según técnica convencional, con resultado negativo. Clasificación TNM: pT2N0. Estadio FIGO IIA

En el Comité se consensuó el tratamiento adyuvante basado en la asociación de radioterapia glandular seguido de 4 ciclos de quimioterapia con Taxanos y Antraciclinas.

El segundo caso es una paciente de 67 años de edad entre cuyos antecedentes personales destacaba únicamenteun carcinoma de mama ductal in situ derecho (CDIS) tratado en nuestro Hospital mediante cirugía conservadora de mama (cuadrantectomía) seguido de radioterapia y hormonoterapia con Tamoxifeno (como quimioprevención durante 5 años) en el año 2010. Desde entonces, seguía sus controles anuales rutinarios con normalidad en la Unidad de Proceso de Mama.
En enero del 2018, la paciente consultópor la reciente aparición de un nuevo nódulo palpable de 2-3 cm en la mama derecha, coincidiendo con un traumatismo fortuito sobre dicha mama.

En la exploración clínica se detectó un nódulo de 2-3 cm de diámetro mal definido y bordes irregulares en el cuadrante superexterno de mama derecha, que no retraía lapiel. No presentaba otras alteraciones en el complejo areola pezón y tampoco se detectaron adenopatías palpables.

Se solicitó un estudio mamario completo con mamografía y biopsia mediante aspiración con aguja gruesa (BAG) complementario cuyos resultados fueron:
– Mamografía/ ecografía de mama: Mama derecha con área hipoecoica de distribución irregular y calcificaciones distróficas en CSE de 30 mm. Mama izquierda sin hallazgos de malignidad. (Figura 3, 4,5)

– BAG: tumoración mesenquimal fusocelular con aislada actividad sin atipia con aislada actividad mitótica sugestivo de proceso benigno o de proceso de baja agresividad. A descartar fascitis nodular, carcinoma fusocelular o tumor Phyllodes. Actina: positivo. CK AE1/AE3: positivo. p63: positivo (+). CK 5/6: negativo. Receptores de progesterona y estrógeno: negativos. Herb 2: negativo.

– Estudio de extensión: negativo.

Ante los anteriores hallazgos, se le practicó una cirugía conservadora de mama derecha (tumorectomía) en marzodel 2018.Cuyo resultado anatomopatológico definitivo en diferido fue: Carcinoma de mama metaplásico de células fusiformes con diferenciación heteróloga a osteosarcoma, de 36 mm de diámetro con componente de osteosarcoma g2. SB: 7. Ki 67 20%. p63 (+). ILV dudosa; márgenes quirúrgicos afectos. Ausencia de carcinoma intraductal in situ, ausencia de carcinoma lobulillar in situ. Microcalcificaciones en el seno de la tumoración.

El estudio inmunohistoquímico fue: CKAE1/AE3 negativo, CK 5/6. Negativas, CK 34BE12: negativos. p63: positividad aislada. Corroborando el diagnóstico de carcinoma metaplásico con diferenciación sarcomotasa o osteosarcoma. Clasificación pTNM: pT2pNx.

Tras el diagnóstico definitivo de Carcinoma metaplásicode mama con componente sarcomatoso, se expuso el caso en el Comité de Tumores de Patología Mamaria del Hospital consensuándose como tratamiento la realización de una mastectomía total simple de mama derecha asociada a biopsia selectiva de ganglio centinela axilar derecha mediante método convencional. Dicha cirugía fue realizada en el mes de abril del 2018.

El resultado anatomopatológico final fue: dos ganglios centinelas con resultado negativo y con ausencia de invasión linfovascular. En la pieza de la mastectomía: aislados focos microscópicos residuales de carcinoma metaplásico y células fusiformes con diferenciación heteróloga de tipo osteosarcoma; márgenes quirúrgicos libres. Además, microcalcificaciones aisladas intraductales y adenosis esclerosante. Clasificación pTNM: pT2N0. Estadio FIGO IIA.

Como tratamiento adyuvante se decidió: quimioterapia en régimen de 4 ciclos con taxanos y antraciclinas.

DISCUSIÓN

El carcinoma de mama metaplásico con diferenciación a osteosarcoma presenta un comportamiento muy agresivo a pesar de su baja incidencia en la población. En nuestro Centro la incidencia en los últimos 5 años ha sido del 0,14% de un total de 1460 cánceres de mama tratados en él- Esto implica que existan muy pocos estudios sobre él, con la consiguiente dificultad añadida tanto en el diagnóstico de la entidad, como a la hora de establecer un consenso en el tratamiento, seguimiento y pronóstico; de ahí la importancia de conocer este tipo histológico de cáncer de mama e intentar arrojar luz sobre el mismo.

Entre los factores de riesgo, se describen los mismos que para los sarcomas localizados en otros tejidos musculares, como puedan ser el antecedente de radioterapia, tamoxifeno, traumatismo o linfedema secundario a una cirugía previa. En nuestra serie de casos, se identificó una paciente en la que sí se presentabanestos factores de riesgo: radioterapia y tamoxifeno, como tratamiento administrado previamente por un carcioma de mama in situ.

El diagnóstico definitivo es siempre anatomopatológico, pero puede resultar complejo. Es necesaria la obtención de la muestra mediante biopsia por aspiración gruesa (BAG) o vacío (VAG).4. Se trata de tumores que presentan un componente epitelial agresivo con alto grado histológico (g2-3), generalmente con ausencia de receptores hormonales y el HER2/neu negativo. Resulta relevante tanto la experiencia del anatomopatólogo como las técnicas de inmunohistoquímica. En lo referente a estas últimas destacan las características típicas de tumores mesenquimales benignos (tales como el Phyllodes), pero con la diferencia de presentar el p63 positivo. 6 En nuestra serie se describe un caso de carcinoma metaplásico de tipo sarcomatoide y otro fibromatosolike.

Debido al bajo número de series publicadas no existe consenso en el tratamiento. No obstante, el más adecuado parece ser la asociación de cirugía mamaria basándose en los protocolos actuales del manejo del cáncer infiltrante de mama incluyendo la asociación de ganglio centinela o linfadenectomía con la obtención de márgenes quirúrgicos libres.5 Posteriormente, lo más común es asociar radioterapia/quimioterapia adyuvante siguiendo los mismos criterios que en el manejo de los sarcomas musculares. Siguiendo estas pautas, en el primer caso expuesto se realizó una cirugía mamaria seguido de radioterapia glandular y posterioradministración de quimioterapia; y en el segundo caso sólo quimioterapia, dado que se había realizado una mastectomía total simple y los ganglios axilares resultaron negativos (no siendo preciso pues la administración de radioterapia).7,8,9