ANÁLISIS DE 7 AÑOS DE LA QUEJA EN GINECO-OBSTETRICIA POR LA COMISIÓN ESTATAL DE ARBITRAJE MÉDICO EN OAXACA, MÉXICO

INTRODUCCIÓN

Hacia el año 2006, inicia sus actividades la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca (CEAMO), atendiendo quejas de las diferentes es- pecialidades, dentro de estas las derivadas de la prestación de servicios en Ginecología y Obstetri- cia es una de las más importantes por la relevancia con respecto a la mortalidad materna. En la revisión realizada en año 2007 del archivo estatal de quejas médicas, y el sistema de quejas médicas (SAQ- MEDO) de la CEAMO, la especialidad de gineco- obstetricia fue las más frecuente y la segunda más frecuente en el archivo estatal de quejas médicas. Se identificaron algunos puntos de mejora, en- tre ellos: A) Dos terceras partes de la atención de los eventos gineco-obstetricos fueron otorgados por especialistas y sólo el 43% de éstos estaban certifi- cados por el consejo de la especialidad. B) También fue relevante lo que concernió a la responsabilidad y mala práctica médica; en el 75% de los dictáme- nes medico-periciales se juzgó que existió respon- sabilidad y mala práctica médica. Valor que por sí mismo, infiere un peso específico determinante al estudio original de la CEAMO, cuando se analiza y compara los datos de éste Estado contra los publi- cados por Fajardo-Dolci y cols en una revisión de 11 años publicada en 2009, con datos obtenidos de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) (1), donde se publica que sólo el 27% de las que- jas resultaron en responsabilidad y/o mala práctica médica. Ahora los autores retoman y amplían la in- vestigación y el análisis de 7 años de ejercicio de la CEAMO desde 2008 a la fecha. La CEAMO es un órgano autónomo estatal creado hacia el año 2004, con plena autonomía téc- nica para emitir opiniones, acuerdos y laudos, pero cuyo principal objeto es la resolución de conflictos suscitados entre usuarios de los servicios médicos y los prestadores de servicios a la salud de carác- ter público, privado y social, así como contribuir a mejorar la calidad y eficiencia de los servicios mé- dicos en Oaxaca (2). Por ser un medio alternativo para solución de conflictos los usuarios acuden por voluntad para resolver sus diferencias e insatisfac- ción en la atención médica recibida, de manera que son controversias civiles las que resuelven por me- dio del modelo mexicano de arbitraje médico.

La calidad de la atención médica está relacio- nada con la oportunidad para otorgar atención con base en los conocimientos y principios éticos de los profesionales de la salud, con el propósito de satisfacer y cumplir las expectativas de los pacien- tes en los servicios de salud. El modelo actual de medición de la satisfacción en los servicios otorga- dos es donde se le concede al usuario valorar el cumplimiento de las expectativas en su servicio. Esto confiere un papel predominante al paciente, el valorar la satisfacción o insatisfacción obtenida basada en el trato, los resultados y el costo de la atención, en su mayoría las consecuencias de la atención se manifiestan en un futuro que frecuen- temente resulta difícil de conocer, lo que se juzgan son las expectativas de resultados que se podrían atribuir a la atención en el presente (3).

Donabedian (4), describió la calidad de la aten- ción en tres dimensiones: la técnica, la interperso- nal y la de las comodidades. La primera entendida como la aplicación de la ciencia y tecnología aplica- da al problema de salud del paciente. La segunda se expresa en la relación que se establece entre prestadores y receptores de los servicios. Por úl- timo, las comodidades son los elementos del am- biente físico que rodean el proceso de atención. Los usuarios favorecen la atención de los factores interpersonales y las comodidades, mientras que los prestadores a la técnica aplicada a la ciencia.

En el momento que la atención que esperan los pacientes no alcanza sus expectativas, surge la inconformidad que genera la queja contra el perso- nal de salud, sean servicios públicos o privados, se realizan las demandas por negligencia o mala prác- tica y en la mayor parte de los casos, el reclamo para reembolso de gastos efectuados por los pa- cientes inconformes con la atención recibida. Esto es una práctica común en los países desarrollados, sin embargo, en los países en desarrollo se ha in- crementado en años recientes, nuestro país no es la excepción (5).

Con la creación de la CONAMED se genera un precedente en la aplicación de la justicia restaura- tiva en el año 1996, ya que este tipo de modelo de justicia era aplicado sólo en Europa, es hasta el año 2011 que la presentación de los métodos alternos de solución de conflictos aparece en la modifica- ción de la Constitución Mexicana. Se intenta ahora

ue estas instituciones sean quiénes analicen las inconformidades de las actividades profesionales médicas de toda índole y gravedad (6). La “cultura de la queja médica” en nuestro país ha tenido un incremento muy importante, de mane- ra que si analizamos las estadísticas del Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED), se en- cuentra que en 1996 (año en que inició actividades la CONAMED) hubo 1.018 usuarios con una incon- formidad; para el año 2007 la demanda se incre- mentó más de 500%. En los reportes de la CONA- MED se encuentra que en el periodo 1996-2007 se atendieron 182.407 casos, de los cuales 18.443 se constituyeron como queja, que corresponde al 10% de los reportes (7).

Estudios efectuados en otros países han de- mostrado que la aparición de eventos adversos durante la atención médica, no siempre se asocia con quejas o demanda de pago contra el personal de salud, y que un gran número de estas deman- das son archivadas por no haber responsabilidad profesional. La percepción que el usuario tiene en relación con la calidad de la atención recibida es un elemento que se ha medido en sociedades con características diferentes, en donde la satisfacción de las necesidades personales, y de seguridad en la institución de salud que atiende a los derecho- habientes, se ha asociado con la presentación de quejas por baja satisfacción (8). Estas situaciones originan que las insatisfac- ciones recibidas en la atención médica fomenten la cultura de la demanda, manifiesta en una queja médica, motivo por el cual se presenta la oportuni- dad de realizar una revisión y análisis de los infor- mes y reportes de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca, con el propósito de identificar la queja médica, con insistencia en la atención gi- necobstetrica.

MATERIAL Y MÉTODO

Investigación documental, descriptiva, transver- sal, retrospectiva y sin implicaciones éticas, efec- tuada mediante el análisis de bases de datos del SAQMEDO de enero 2008 a abril 2015, en donde se seleccionaron todos los expedientes de quejas médicas de la especialidad de gineco-obstetricia, entre todas las presentadas. Se analizaron las si- guientes variables: total de casos atendidos (des- agregado en orientaciones, asesorías especializa- das, inconformidades, dictámenes médicos, laudos y recomendaciones), tipo de institución (seguridad social, asistencia social y medicina privada), así como la modalidad de la conclusión de las inconfor- midades (gestión inmediata, conciliación, laudos, no conciliación, desistimiento, irresolubles, envia- das a otras comisiones y en arbitraje) y el total de dictámenes emitidos en esta especialidad.

RESULTADOS

La revisión de los archivos del SAQMEDO de enero de 2008 a abril de 2015, reportó que se pro- porcionaron 4.449 atenciones, de las que 2.040 fueron orientaciones, 1.483 asesorías especializa- das, 850 inconformidades médicas, 53 dictámenes médicos, 5 laudos y 11 recomendaciones (Tabla I). Se observó que la gestión inmediata fue de 455 ca- sos. La asesoría 1.483 casos y la orientación 2.040 fueron los mecanismos más importantes en la con- clusión de las inconformidades. La modalidad de conclusión de las inconfor- midades fue: gestión inmediata con 455 casos

(59,71%), seguida de conciliación de las partes con 113 casos (17,54%), el resto de las incorformida- des se presenta en la Tabla II. El origen en la responsabilidad de las quejas fueron: deficiencia en la prestación del servicio institucional con 176 quejas (40,46%), seguida de deficiencia en la prestación del servicio en la medi- cina privada con 125 quejas (28,74%), el resto se presenta en la Tabla III. También revisamos las quejas según la institu- ción de origen: quejas según la institución de medi- cina privada, Instituto Mexicano del Seguro Social y Servicios de Salud de Oaxaca, el total de quejas hacia instituciones dadoras de servicio médico fue de 850. Por unidad hospitalaria incluimos sólo las que obtuvieron más de 5 inconformidades: Hospi- tal General de Zona No. 1 IMSS con 198 quejas (45,52%), seguido por Consultorios privados con 164 quejas (37,70%), el resto de las instituciones se presenta en la Tabla IV. En cuanto a las quejas por especialidad, se ob- tuvo un total 432 reclamos, de ellos la especialidad de Gineco-Obstetricia fue la más demandada con 100 quejas (23,14%), seguida por Cirugía General con 44 quejas (10,18%). El resto de las quejas por especialidad y servicios se presenta en la Tabla V.

En la especialidad de gineco-obstetricia la que- ja especifica por rubro de atención fue de valoracio- nes inadecuadas en el trabajo de parto, deficiente seguimiento en el último trimestre del embarazo, hemorragias postevento obstétrico, complicacio- nes anestésicas, óbito durante el trabajo de parto, oclusiones tubarias fallidas, falta de consentimiento informado, mala atención en el cuidado del emba- razo, errores en el control prenatal, negación de la atención de parto y mal diagnóstico en enfermeda- des del útero. Respecto a la responsabilidad institucional se identificó: la falta de personal, equipo e insumos y sobredemanda en el servicio, información insufi- ciente en cuanto a las expectativas reales del pro- ceso de atención.

DISCUSIÓN

El Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS) prevalece como la institución con más que- jas, seguido de la medicina privada y los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO) en tercer lugar. Esta tendencia no difiere de la encontrada en otras pu- blicaciones nacionales. En el 2010, Noguera-Sán- chez y cols (9), publicaron que la especialidad de gineco-obstetricia era la segunda especialidad con más quejas en el Archivo Estatal de Quejas en el estado de Oaxaca y la más frecuente en el SAQ- MEDO. Gineco-obstetricia después de la revisión de 7 años y hasta abril del presente año 2015 continua siendo la más frecuente, el porcentaje en la publicación referida fue de 21,2% y el actual de 22,8%.

Más de dos terceras partes de las quejas co- rrespondieron a derechohabientes, información que difiere de la última Encuesta Nacional de Sa- lud y Nutrición 2012 donde la percepción de los usuarios es satisfactoria hasta en un 80% en las instituciones públicas, lo que nos da una guía sobre la percepción estatal en la atención de la salud (9). El problema central que se obtiene de estos re- sultados, en éste segundo análisis, es la persisten- cia de las quejas para la especialidad de gineco-obs- tetricia. El enfoque que deberíamos dar al presente fenómeno debería ser porque estas condiciones en la atención derivada del acto médico permanecen inamovible a lo largo de más de 8 años. Muchas de las cifras que se han hecho públicas sobre la epidemiología de los eventos adversos previsibles dependen de extrapolaciones o de estimaciones, y casi siempre se refieren a pacientes hospitalizados. Las más conspicuas han sido las publicadas por el Institute of Medicine de Estados Unidos, en el libro titulado “To err is human. Building a better health system” (10), que se fundamenta en un estudio de la Universidad de Harvard y otro que se realizó en hospitales de Utah y Colorado, y que originó una gran cantidad de comentarios. El estudio de Harvard consistió en el análisis de más de 30.000 ex- pedientes de hospitales no psiquiátricos en Nueva York, en los que se encontró una tasa de eventos adversos de 3,7%, un tercio aproximadamente de los cuales se atribuyeron a negligencia.

A partir de estos estudios, el Institute of Medi- cine concluyó que si lo mismo ocurría en todos los hospitales de la unión americana, debía haber en todos los Estados Unidos de 44.000 a 98.000 muer- tes anuales por errores de los médicos, lo cual, aun considerando la cifra más baja, nos califica a los médicos como más letales que los accidentes auto- movilísticos, el cáncer de mama o el SIDA. Uno de los autores del estudio de Harvard, Lucien Leape, dice que el número de muertos por errores médi- cos equivale a que se estrellen tres jumbo-jets cada dos días y mueran todos sus ocupantes. Estas no- ticias no pasarían inadvertidas para los periódicos, insinuando que los medios no le dan suficiente im- portancia a las muertes iatrogénicas. Su concepto de error se basa en que son fallas, por razones pre- venibles, ya sea para completar una acción planea- da o derivadas de utilizar un plan equivocado para lograr un objetivo.

Tendremos que visualizar la administración del error, para que logremos disminuir esta realidad bajo el concepto de la virtud del error. Más que en los errores mismos, habría que poner atención en la respuesta de quien los comete. El error es la fuente de retroalimentación más rica y enrique- cedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir los errores en opor- tunidades de avance y mejoría (11).

Existen visiblemente algunas variables relacio- nadas con mayor riesgo de realizar errores mé- dicos: inexperiencia de los médicos o el personal (impericia), introducción de procedimientos nue- vos, cuidados complejos, atención de urgencia, estancia prolongada, insuficiencia de recursos, procedimientos mal sistematizados, desorden ad- ministrativo, relación médico-paciente inadecuada, relaciones interpersonales deficientes, cansancio de los médicos. Estos factores de riesgo tienen una alta frecuencia en las condiciones actuales de la práctica clínica. Por ejemplo, nuestro sistema de salud, con base en la necesidad de propiciar la for- mación médica, se sustenta precisamente en médi- cos inexpertos, que no siempre cuentan con la de- bida supervisión y asesoría. El primero que atiende a un paciente, aun grave o de urgencia, no es el más experto, sino el menos, porque así aprende. El experto suele participar en un segundo tiempo, a veces para corregir los errores que se cometieron en el primero. La práctica contemporánea implica la introducción frecuente de nuevos procedimientos, como marca de progreso, y por tanto, la multiplica- ción de las oportunidades de error. Nuestro sistema funciona con base en médicos cansados. Las resi- dencias están diseñadas para aprender a actuar en estas condiciones porque se asume que así tendrá que ser toda la vida profesional (12).

CONCLUSIONES

Aprender de estas condiciones de la práctica médica que generan eventos adversos previsibles para crear sistemas de estandarización y normali- zación para la lex artis médica dentro de las unida- des o instituciones repetidoras de quejas y deman- das por malos resultados, podría contender como una solución a esta realidad. El objetivo será imple- mentar verdaderamente sistemas para evaluación, seguimiento, supervisión real y corregir las malas prácticas en la atención de gineco-obstetricia, sin ambages y afrontando el tamaño del problema. El resultado de la identificación del origen de la queja en nuestra especialidad deberá producir políticas públicas dirigidas a corregir la consuetudinaria re-petición del error médico.