ANEMIA MATERNA Y PESO AL NACER EN PRODUCTOS DE EMBARAZOS A TÉRMINO

La anemia y la ferropenia constituyen dos de los problemas nutricionales más frecuentes en la población especialmente en grupos vulnerables de países en vías de desarrollo (1). Las embarazadas constituyen uno de estos grupos por los altos requerimientos de hierro durante la gestación, que pueden representar hasta un tercio de los depósitos totales maternos (2,3). De las casi 2.000 millones de personas anémicas estimadas en el mundo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (4), se estima que afecte a 77 millones de niños y mujeres en Latinoamérica y el Caribe (5). La anemia se entiende como una condición en la cual los glóbulos rojos no están suministrando el oxígeno adecuado a los tejidos corporales, de la cual existen diversos tipos y causas (6), aunque en parte es debida a la hemodilución fiiológica que acontece durante este periodo, prevalecen la anemia ferropénica (50% de los casos), megaloblástica y de células falciformes (7,8). También puede deberse a otras defiiencias nutricionales (vitamina A), procesos infecciosos u inflmatorios (9,10). La prevalencia de anemia gestacional varía considerablemente, se sabe que afecta a casi la mitad de todas las embarazadas en el mundo: al 23% de las gestantes de países desarrollados y al 52% en naciones en vías de desarrollo; constituyendo un problema de salud pública que contribuye sustancialmente al aumento de la morbi-mortalidad materna y perinatal (11). Las gestantes con anemia durante los dos primeros trimestres, sobre todo ferropénicas, presentan un riesgo dos veces mayor para presentar parto pretérmino y hasta tres veces mayor para tener recién nacidos con bajo peso al nacer (BPN) (12). En Venezuela la ferropenia y la anemia constituyen las carencias nutricionales más comunes, estimándose que hasta el 70% de su población femenina presenta défiit de hierro y más de un tercio de ella desarrolla anemia (13). En las embarazadas afecta en especial a las adolescentes y mujeres más pobres, con una prevalencia de 38% de anemia y 59% de defiiencia de hierro, por lo tanto es alto el riesgo de BPN, prematuridad y otras alteraciones producto de estas defiiencias (5). El peso al nacer (PAN) es una variable clave para la morbilidad fetal y neonatal, que pronostica la supervivencia del neonato, su crecimiento salud a largo plazo y desarrollo psicosocial (14- 16); por tanto la prevención del BPN es uno de los pilares para el desarrollo de la salud reproductiva y su reducción es una de las metas para reducir la mortalidad infantil en los objetivos del milenio de la declaración de Naciones Unidas (17,18). En Venezuela, su prevalencia promedio es de 7,32%, con una mortalidad perinatal de 32,49%, fetal de 19,85% y neonatal de 12,63 % (19); similar al 8,1% reportada en Latinoamérica (20) y al 7% señalado en Estados Unidos (21). Existen diversos factores o afecciones que pueden acompañar a la gestación e interferir con la nutrición fetal y con su ganancia de peso. Estudios previos han señalado que el PAN puede ser inflenciado por la presencia de anemia, encontrándose una asociación entre los niveles bajos de Hb y el BPN (22-30). Por tanto, surgió la necesidad de relacionar la anemia materna y el PAN en pacientes con embarazos a término.

PACIENTES Y MÉTODOS

Investigación correlacional con diseño no experimental y transeccional, donde se evaluó una muestra intencionada conformada por 200 mujeres con embarazos a término que acudieron a la emergencia obstétrica de la Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza”, Maracaibo, estado Zulia, Venezuela. Se incluyeron pacientes a término, en fase activa del trabajo de parto, índice de masa corporal mayor de 15 Kg/m2 y menor a 25 Kg/m2, que manifestaron haber recibido suplementación de hierro durante el embarazo y que asistieron a control prenatal en la institución ámbito del estudio. Se excluye gestantes con embarazo pretérmino, postérmino o gemelares, gestaciones complicadas o asociadas a patologías crónicas, adolescentes (<19 años), pacientes con óbito fetal o diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas. Las pacientes participaron voluntariamente y previa explicación del propósito y procedimiento de la investigación, les fue solicitado su consentimiento informado por escrito. El estudio planteado no representaba riesgo para las embarazadas ni para sus fetos o recién nacidos, respetando las normas de la declaración de Helsinki. El protocolo de estudio fue previamente aprobado por el Comité de Bioética de la Institución. A cada participante, se les tomó mediante acceso venoso periférico tres (3) mililitros de sangre de la vena antecubital, los cuales fueron introducidos en un tubo de polietileno con EDTA (Vacutainer®). Para determinar la biometría hemática y los índices eritrocitarios se utilizó un contador de células automatizado Marca Sysmex F-500 para procesar muestras sanguíneas y la concentración de Hb se estableció por el método de cianmetahemoglobina. El diagnóstico de anemia se realizó según los criterios de la OMS (4): las embarazadas con Hb inferior a 11 g/dl y Hcto menor a 33% se consideraron anémicas y conformaron el grupo “A” (n=100), las pacientes con valores igual o superior conformaron el grupo “B” o no anémicas (n=100). Posterior al parto e independientemente la vía del nacimiento, se procedió a registrar el PAN de acuerdo al sexo de los recién nacidos; para ello todos fueron pesados inmediatamente en una bascula digital, perfectamente calibrada, en posición decúbito dorsal y completamente desnudos. El peso obtenido fue expresado en gramos y la edad gestacional determinada por el método de Capurro. Las alteraciones en el PAN fueron defiidas de acuerdo con los criterios de la OMS (31), como BPN aquellos neonatos con peso menor a 2.500 gramos o macrosomía si pesaban más de 4.000 gramos. Los datos obtenidos fueron analizados mediante el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS), versión 19; ejecutándose un tratamiento estadístico descriptivo donde los datos fueron expresados mediante frecuencias absolutas o relativas (porcentajes), medidas de tendencia central (medias) y de dispersión (desviación estándar). La relación entre los parámetros hematimétricos maternos con el PAN se determinó mediante el coefiiente de correlación de Pearson y para la comparación entre grupos se utilizaron las pruebas t de Student o del Chi cuadrado, con un nivel de confinza del 95% y signifiación estadística de p<0,05.

RESULTADOS

Entre los grupos de gestantes con y sin anemia, no hubo diferencias signifiativas en cuanto a la edad, edad gestacional e índice de masa corporal (IMC) pre-concepcional; en las pacientes con anemia hubo una menor ganancia de peso en el embarazo y la paridad mayor (p<0,001) (Tabla I). En cuanto a los aspectos socioeconómico (Tabla II) entre anémicas y no anémicas, se observó que la totalidad de la muestra corresponde a mujeres en situación de pobreza, predominando el concubinato como estado civil (43% y 46%, respectivamente), grado de instrucción secundaria incompleta (33% y 32%, respectivamente), tipo de vivienda de interés social (48% y 64%, respectivamente) e ingreso familiar con sueldos iguales al sueldo mí- nimo (76% y 72% respectivamente). La Tabla III, presenta los parámetros hematológicos promedio de ambos grupos. Los valores de Hb y Hcto promedio en las embarazadas anémicas fue de 8,4 ± 1 g/dl y 28,8 ± 3,3%; en las gestantes sin anemia, fue de 11,6 ± 0,64 g/dl y 38,9 ± 2,2%. Los índices hematimétricos: volumen corpuscular medio (VCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y concentración hemática media (HCM), se ubicaron entre los valores referenciales normales en ambos grupos. Hubo diferencias signifiativas entre ambos grupos, en todos los parámetros evaluados. Con respecto a la severidad de la anemia, al clasifiar el grado de anemia en las 100 pacientes estudiadas del grupo “A” se evidenció un predominio de los casos de anemia moderada (87%) y en menor frecuencia la severa (13%), no hubo casos de anemia leve.

En cuanto a los recién nacidos de las gestantes a término en trabajo de parto incluidas en el estudio (Tabla IV), en el grupo de madres anémicas se caracterizaron por ser predominante del sexo masculino (54%) y con una edad gestacional media de 38,5 ± 0,61 semanas determinadas por el método de Capurro; en tanto que en las mujeres sin anemia, fueron en su mayoría del sexo femenino (68%) y con una edad gestacional similar (38,6 ± 0,65). Cuando se indaga la variable de interés (PAN), se observa que el peso medio de los recién nacidos de madres anémicas es signifiativamente menor (2.970 ± 0,43 g) en comparación a los neonatos de madre no anémicas (3.390 ± 0,32 g) (p<0,0001). El BPN predominó en las madres anémicas (15% vs. 10%), diferencia no signifiativa (OR [IC95%]= 1,558 [0,676 – 3,728]; p>0,05) (Tabla V). Al relacionar el PAN con cada uno de los parámetros hematológicos, se pudo demostrar que existe una asociación directa y signifiativa entre las variables Hb – PAN (r=0,439; p=0,000), Hcto – PAN (r=0,426; p=0,000) y VCM – PAN (r=0,209; p=0,011); mientras que en los demás índices hematimétricos no se evidenció asociación con el PAN (Tabla VI)

DISCUSIÓN

Los resultados presentados en este estudio demostraron que existía una diferencia altamente signifiativa entre el PAN de los neonatos de madres con y sin anemia (p<0,0001), con una relación directamente proporcional entre el PAN y los valores de Hb y Hcto (p<0,0001; respectivamente); aunque los recién nacidos de las gestantes ané- micas presentaron una mayor prevalencia de BPN, esta diferencia no resultó ser signifiativa (p>0,05). En cuanto a los índices hematimétricos, su relación fue baja, quizás porque dichos parámetros permite evaluar en el glóbulo rojo tamaño y forma, asociado más a anemias no nutricionales. Es necesario destacar que la anemia nutricional, es frecuente en el embarazo, producto del défiit de micronutrientes y afectan principalmente los valores de Hb y Hcto (10). Estos resultados fueron similares a los reportados por Yildiz y cols (23), quienes evidenciaron que los valores bajos de Hb durante el tercer trimestre de gestación se asociaron tanto con la talla de los recién nacidos (p<0,001) como con el BPN; asociándose una concentración de Hb alta durante el tercer trimestre con un mayor PAN (OR [IC95%]= 1,08 [01,05 – 01,11]; p< 0,001) y una correlación positiva y signifiativa entre las cifras de Hb con el PAN.

De igual manera, Ma y cols (32), encontraron que los niveles maternos bajos de Hb tenían inflencia en el PAN, sobre todo con valores de Hb inferiores a 8 g/dl; en tanto que Lelic y cols (28), encontraron que los neonatos de madres anémicas tenían signifiativamente menor (p<0.0001) la menor talla y el PAN (51,76 vs. 55,54 cm y 3.048,00 g vs. 3615,60 g). También, en mujeres colombianas se ha evidenciado que la concentración de Hb era menor en las madres con bajo IMC y PAN, correlacionándose positivamente con este último indicador (1). Contrario a los resultados encontrados en este investigación, así como en la mayor parte de los trabajos revisados, un estudio efectuado por Mardones y cols (2), no encontró una diferencia signifi cativa entre el peso fetal y anemia (p=0,966); determinando que la anemia al inicio del embarazo no se asociaba con el crecimiento fetal. Igualmente, otros autores (33) determinaron que los valores elevados de Hb, más no la anemia, era lo que se asociaba signifiativamente con una restricción del peso fetal desde el tercer trimestre (p<0,05); mientras que en un estudio brasileño realizado en adolescentes embarazadas no se constató una asociación signifiativamente entre la anemia y PAN (34). Por otra parte, Demmouche y cols (35) determinaron una correlación positiva y directamente proporcional entre el nivel de Hb y el PAN (r=0,28), aunque no signifiativa (p>0,05); sin evidenciarse diferencias estadísticamente signifiativas entre el promedio del PAN y los diversos valores de Hb, lo cual sugiere que otros parámetros, diferentes a la concentración de Hb materna, pudiesen inflir en el PAN. En este sentido, otras investigaciones han encontrado asociación signifiativa entre el PAN y las reservas de ferritina, teniendo las gestantes con depleción de hierro (ferritina sérica <12 μg/l) al inicio del embarazo neonatos con un promedio de 192 gramos menos (p=0,028) que aquellas con reservas de hierro normales (36). Respecto al BPN, a pesar que diversos estudios han reconocido a la anemia como un factor de riesgo independiente para su presentación (23-30); en esta investigación, aunque se evidenció una mayor prevalencia en el grupo de gestantes ané- micas, esta diferencia no fue signifiativa (p>0,05). No obstante, la prevalencia de neonatos con BPN, fue mucho menor que la reportada en otro estudio venezolano donde se encontró anemia materna en el 40,6% de los casos de BPN (37). A diferencia de los resultados presentados en esta serie, un estudio hindú (38) determinó una prevalencia elevada y signifiativa (p=0,000) de recién nacidos con BPN tanto en casos de anemia leve (20,3%) como moderada/severa (24,6%), al compararlas con las no anémicas (19,6%). De igual manera, otros investigadores revelaron que 28,8% de los casos de BPN se asociaban con anemia gestacional (26); mientras que en una investigación

realizada en Cuba (27) el 76% de las mujeres que tenía anemia durante el tercer trimestre del embarazo tuvieron hijos con BPN. En cuanto al riesgo de presentar un neonato con BPN, las embarazadas anémicas evaluadas en este estudio presentaron un incremento no signifiativo de casi el doble en el riesgo para tener un producto con BPN. Sin embargo, otros autores han podido establecer que la anemia se asocia a un riesgo signifiativo de presentar neonatos con BPN. Al respecto, en una investigación cubana (27) se determinó un riesgo signifiativo de 7 veces más probabilidades de tener neonatos con BPN que las que tienen cifras de Hb superiores a 110 g/l (OR [IC95%]= 7,39 [3,19-17,40]; p<0,001). Asimismo, en mujeres chinas (26) se obtuvo una probabilidad cinco veces mayor (OR [IC95%]= 5,03 [4,325 – 5,853]; p<0,001); mientras que en mujeres hindúes se reportó el doble del riesgo (OR [IC95%]= 2,3 [1,08 – 5,18]) (25). Aunque, Kumar y cols (39) también evidenciaron que el PAN de los neonatos de madres anémicas fue inferior al de los de madres no anémicas (2,88 vs 3,04 kg; p<0,05); a diferencia de esta investigación, ellos sí pudieron demostrar un incremento signifiativo en la incidencia de BPN en gestantes con anemia durante el tercer trimestre al compararlas con embarazadas no anémicas (14,31% vs. 7,80; p=0,001). Asimismo, otro estudio detectó que valores de Hb inferiores a 10 g/dl se asociaban con un aumento signifiativo del riesgo de BPN; aunque cifras mayores a 13 g/dl también representaron un riesgo, pero no signifiativo (40). Se ha señalado que el riesgo de BPN depende de la severidad de la anemia, reportándose en las gestantes con anemia moderada/severa un riesgo signifiativo de tener un recién nacido con BPN (28,29) e inclusive en los casos de anemia leve (29). En este sentido, otra investigación determinó que concentraciones bajas de Hb en el primer trimestre de la gestación parecen estar asociadas con un BPN, puesto que se observó una correlación positiva y signifiativa entre el peso fetal y un aumento de la concentración de Hb materna en el primer trimestre; aunque en el segundo y tercer trimestre no encontraron una correlación signifiativa entre el PAN y las concentraciones de Hb (24). Estos hallazgos refljan que la anemia puede causar directamente un pobre crecimiento fetal intrauterino debido al fljo inadecuado de oxígeno a los tejidos de la placenta o puede ser un indicador indirecto de la defiiencia de la nutrición materna (23,24,41,42). Por tanto, la suplementación profi láctica prenatal con hierro es una medida útil para mejorar el PAN y potencialmente reducir los costos de salud, puesto que se ha demostrado que conduce a un incremento signifiativo en el promedio del PAN y a una disminución de neonatos con BPN (43-48).

Actualmente la magnitud de la anemia sigue siendo de importancia alta, por lo que es necesario diseñar estrategias de prevención de la defiiencia de hierro, identifiar y suplementar a las mujeres en fase de mayor riesgo de anemia y detectar tempranamente la anemia en las gestantes con el propósito de detener el desarrollo intergeneracional de la anemia y sus consecuencias asociadas (49). Cabe resaltar que Venezuela en la 65a Asamblea Mundial de la Salud realizada por la OMS se comprometió a cumplir 6 metas globales para lograr mejorías hasta el año 2025 en cuanto a la nutrición materna, del lactante y del niño pequeño; que incluían la reducción relativa del 50% de las tasas de anemia en mujeres en edad reproductiva y la reducción relativa del 30% en el número de niños nacidos con BPN (50). Ante este compromiso y los resultados presentados, se hace necesario promover el consumo de alimentos biodisponibles en hierro mediante la educación nutricional, difundir información sobre las consecuencias en la salud que conlleva la anemia y la defiiencia de hierro, mejorar la atención prenatal y la suplementación de hierro u otros micronutrientes; adicionalmente promover y apoyar la lactancia materna exclusiva para mantener las reservas corporales de hierro después del parto, manteniendo el binomio lactancia-amenorrea en aquellas mujeres no anémicas o la suplementación con hierro en las anémicas. Sin embargo, la intencionalidad de la muestra analizada y el número de sujetos que la conformaron constituyen una limitante para que estos resultados puedan generalizarse al resto del universo de estudio. De igual manera, dada la crisis hospitalaria que atraviesa el sistema de salud pública venezolano, aunada a la problemática inflcionaria y a la escasez de reactivos, se presentaron limitaciones para analizar otros parámetros que pudiesen afectar en el metabolismo férrico; además de indagar sobre la defiiencia de micronutrientes como causa de la anemia.

CONCLUSIÓN

Existe una asociación directa, proporcional y signifiativa entre el PAN y los valores de Hb (r= 0,439; p<0,0001); lo cual demuestra la repercusión de la anemia materna sobre esta variable. Sin embargo, aunque en las gestantes anémicas el PAN fue signifiativamente menor (p<0,0001) y presentaron una mayor frecuencia de BPN; esta ultima diferencia no fue signifiativa.