CÁNCER SEROSOPÉLVICO DE ALTO GRADO: EVIDENCIA SOBRE SU ORIGEN EN LA TROMPA DE FALOPIO

NTRODUCCIÓN

El carcinoma ovárico es una enfermedad altamente letal (1). Más del 60% de las mujeres afectadas mueren a causa de esta enfermedad. En dos de cada tres casos está diseminada más allá de los órganos reproductivos en el momento del diagnóstico (2). En el mundo es la quinta causa de muerte por cáncer en mujeres. Anualmente, con una incidencia de 16 por 100 mil mujeres (3) y 225.000 nuevos casos, mueren 140.000 mujeres por esta causa (3,4). En Chile, ha aumentado su tasa de incidencia (5,9 por 100.000 mujeres), y de mortalidad (4,4 por 100.000 mujeres) anuales (5). El subtipo histológico más frecuente y letal es el carcinoma seroso de alto grado (CSAG) (70% de todos los carcinomas ováricos, responsable del 90% de las muertes por cáncer ovárico) (6,7,8).

La mayoría de éstos son diagnosticados en etapa avanzada, con tasa de sobrevida a 5 años entre 9-34% (8). De alto grado indica su alta atipia nuclear y alto índice mitótico (9,10). Se diferencia de otros subtipos por su naturaleza agresiva y albergar alteraciones genéticas únicas.

El cáncer ovárico epitelial (COE) se divide en las categorías Tipo I y Tipo II (8,11,12,13,14): Tipo I: Tumores de bajo grado, confiados al ovario por períodos prolongados, clínicamente indolentes y genéticamente estables. Surgen de lesiones precursoras reconocibles (endometriosis o tumores borderline), y albergan las mutaciones KRAS, BRAF, CTNNB1, PTEN o ARID1A. Incluye carcinomas endometrioides, de células claras, mucinosos, serosos de bajo grado, y tumores borderline (serosos, mucinosos, endometrioides). Corresponde al 25% de todos los cánceres ováricos.

Tipo II: Neoplasias de crecimiento rápido, altamente agresivas. La mayoría son CSAG. Tienen alto nivel de inestabilidad genética (15), mutación del gen TP53 (9,16) y de BRCA (17,18). Son bioló- gicamente agresivos desde su inicio, con propensión a metastizar desde lesiones primarias de pequeño volumen. Característicamente al momento del diagnóstico ya existe diseminación peritoneal extra anexial (11). Se pueden presentar clínicamente con compromiso predominante de ovario, trompa de Falopio o peritoneo, por lo que su denominación actual recomendada es carcinoma seroso pélvico de alto grado (CSPAG) (16,19). Dada su precoz diseminación regional, reviste importancia la comprensión de sus fases iniciales, incluyendo condiciones precursoras (20).

CARCINOGÉNESIS PÉLVICA SEROSA

En mujeres con mutaciones BRCA (BRCA+) se realiza salpingo-ooforectomía bilateral reductora de riesgo (SORR) de cáncer ovárico (21,22,23) con examen patológico ovárico y no exhaustivo de trompas de Falopio, buscando cáncer oculto. En 12 pacientes BRCA+ sometidas a SORR, la sección y examen exhaustivo de las trompas de Falopio encontró 50% de displasia epitelial, versus ninguna lesión hiperplásica, displásica o neoplá- sica en las trompas de mujeres sin mutación. Las regiones displásticas presentaban fenotipo secretor, con pérdida de células ciliadas y adquisición de capacidad proliferativa (indicada por inmunoreactividad a Ki67) (24).

En 13 mujeres BRCA+ sometidas a SORR, el examen de las trompas empleando un protocolo específio de Sección y Examen Extensivo de la FIMbria (SEE-FIM), demostró un 38% de carcinomas intraepiteliales serosos, y ninguno en los ovarios. El 80% de éstos se localizaban exclusivamente en la fibria (25). Otros estudios con examen exhaustivo de las trompas demuestran

la existencia de cánceres ocultos en la trompa de Falopio, la mayoría en la fibria, en el 57 al 100% de las SORR en la población de mujeres BRCA+ (26,27,28,29,30).

En 55 pacientes consecutivas con carcinoma pélvico seroso (ovárico, tubárico y peritoneal), no seleccionadas de acuerdo al status BRCA, el examen microscópico de las trompas de Falopio demostró carcinoma intraepitelial tubario (CIT) en 41 casos (75%). El 93% se localizaban predominantemente en las fibrias. En 5 de 5 CIT y carcinoma “ovárico” concurrente contenían idénticas mutaciones p53 (31). CIT coexistió con todas las formas de carcinoma seroso pélvico y se planteó como el origen de la mayoría de estos tumores (31,32)

VÍA DE LA TROMPA DE FALOPIO PARA LA PATOGÉNESIS DE LOS CÁNCERES SEROSOS DE ALTO GRADO

STIC (CIT seroso por sus siglas en inglés) es un cáncer intraepitelial con potencial para diseminación, altamente proliferativo. Precede directamente al carcinoma seroso invasor. Histológicamente está compuesto de células secretoras con atipia signifi cativa. Contiene mutaciones p53, con acumulación nuclear de la proteína p53 mutada en cerca del 80% de los casos, detectable con inmunohistoquí- mica (33,34).

STIC tendría la capacidad de diseminarse más allá del sitio de origen (fibria) con mínima invasión local, propiedad exclusiva de los carcinomas serosos iniciales. La proximidad de la fibria a la superfiie ovárica y cavidad peritoneal facilitaría la diseminación de clones tumorales más agresivos, que crecerían a mayor velocidad en esos sitios remotos (31).

En 45 pacientes consecutivas con carcinoma seroso peritoneal primario (CSPP) con examen de trompas con protocolo SEE-FIM se encontró compromiso del endosálpinx en 75%, con STIC en 47%. El análisis para mutaciones p53 demostró idéntica mutación p53 en STIC y en el tumor peritoneal (35). La revisión por estos autores de los casos de STIC reportados en la literatura, demostró ausencia de enfermedad en el seguimiento. Series grandes de SORR, muchas de ellas sin examen completo de la trompa de Falopio, con probablemente muchos STIC no diagnosticados, muestran baja tasa de evolución adversa, o sea, la mayoría de los STIC, si no todos, no alcanzan a diseminarse antes de ser extirpados. Se concluyó que la fibria es la fuente de casi la mitad de los CSPP, y que el riesgo bajo de recurrencia de STIC lo identifia como un posible blanco para la detección y prevención del CSPAG (35).

En 87 casos consecutivos de cáncer pélvico seroso se analizaron las trompas con protocolo SEE-FIM y se determinó el inmunofenotipo de las

lesiones (36). Se usó PAX8 (marcador del sistema mülleriano (37) y de células secretoras de la trompa de Falopio (38), p73 (marcador del núcleo de las células ciliadas tubarias (39), y anticuerpos marcados dirigidos contra p53 y p16 (ambas proteínas con sobreexpresión en carcinomas serosos de alto grado (40,41,42). STIC fueron difusamente inmunopositivos para PAX8 y p53, con positividad parcial para p16. STIC no presentó células p73- positivas. Hubo localización nuclear intensa de PAX8 en 85 de 87 carcinomas serosos y p73 fue negativo en 75 de 87 casos. Hubo marcada tinción nuclear para p53 y tinción citoplasmática para p16 en 59 y 60 de 87 carcinomas serosos, respectivamente, concluyendo que en CSPAG, las lesiones peritoneales extraováricas, las lesiones ováricas, y las fímbricas, incluidos los STIC, comparten similar inmunofenotipo, lo que sugirió la existencia de una célula originaria común para todas las categorías, independiente del sitio de las lesiones (36).

CÉLULA SECRETORA DEL EPITELIO DE LA TROMPA DE FALOPIO, ORIGINARIA DE LOS CSPAG. “P53 SIGNATURE”: EL PRECURSOR NO MALIGNO DEL STIC En el epitelio fímbrico existen segmentos compuestos sólo por células de tipo secretor, no proliferativas e histológicamente benignas, con fuerte inmunoreactividad a p53 (24,25), se les denominó “p53 signatures”. Son igualmente frecuentes en mujeres BRCA+ y en controles (sometidas a salpingo-histerectomía por causa uterina benigna), presentándose en aproximadamente un tercio en cada grupo, lo que sugiere que son un fenómeno “normal” (39). Además presentan fuerte tinción con el marcador de daño de DNA gama-H2AX (g-H2AX). Esta es una forma fosforilada de la histona H2AX, fosforilación que ocurre rápidamente en sitios de rotura de la doble hebra de DNA (43). La marcada tinción con g-H2AX es un hallazgo común a otros precursores epiteliales (44,45). La presencia de “p53 signatures” en las fibrias de mujeres normales demuestra que, bajo condiciones fiiológicas normales, las células epiteliales fímbricas experimentan daño genotóxico y gatillan una respuesta al daño de DNA; “p53 signatures” son más frecuentes en trompas con STIC, se han detectado en continuidad con éste y comparten la mutación p53. STIC puede distinguirse de “p53 signatures” por su capacidad proliferativa aumentada (demostrada por positividad de MIB1 y expresión de Cyclina E aumentada). Estas observaciones permitieron plantear que “p53 signatures” representan el precursor del CSPAG (39). La patogénesis involucraría daño del DNA, mutación p53, y pérdida progresiva del control del ciclo celular (39). p53 mutado se acumula en las células secretoras del epitelio (46,47) y originaría los “p53 signatures”. Con estos hallazgos se considera a la célula secretora del ETF (CSETF) como la probable célula de origen del CSPAG.

MODELO DE CARCINOGÉNESIS PÉLVICA SEROSA

En el epitelio fímbrico, la combinación de mutaciones TP53 y estrés genotóxico lleva a expansión clonal de las células secretoras, formando una lesión precursora preneoplásica o “p53 signature”. Golpes genéticos adicionales en la ausencia de un TP53 funcional hacen que estas células adquieran capacidad proliferativa, facilitando su progresión a STIC. Este tiene la capacidad de diseminarse desde la fibria a estructuras pélvicas adyacentes (superfiie ovárica, serosa uterina, membranas peritoneales, cavidad peritoneal (39) (Figura 1). El carcinoma invasor constituye una etapa evolucionaria tardía en la secuencia de desarrollo de esta enfermedad desde una lesión precursora (3). En la mayoría de los cánceres epiteliales, uno de los cambios identifiables más precoces en las lesiones precursoras es la activación de la maquinaria reparadora del DNA y la acumulación nuclear de p53 (32,48).

El examen de los ovarios y trompas de Falopio de 75 mujeres BRCA+, detectó 29 “p53 signatures” en mucosa tubaria, sólo 1 en el epitelio de la superfiie ovárica (ESO) y 0 en quistes de inclusión corticales, confimando que “p53 signatures” se originan preferentemente en el epitelio de la trompa de Falopio (ETF) en vez de en el ESO (49).

Se ha demostrado sobrepoblación de células secretoras en segmentos del epitelio de la trompa de Falopio, entidad denominada SCOUT (sobrecrecimiento de células secretoras en la trompa, por sus siglas en inglés), signifiativamente más prevalente en trompas de pacientes con cáncer pélvico seroso que en trompas de pacientes portadoras de mutación BRCA, y que en trompas de controles. Esta entidad sería biológicamente análoga a “p53 signature”. Presenta expresión alterada de múltiples genes dentro de un epitelio tubario histológicamente benigno, incluyendo el gen PAX2, un gen down regulado en el cáncer seroso de endometrio. La mayoría de los SCOUT exhibe pérdida de PAX2. “p53 signatures”, STIC y carcinoma seroso pélvico evidencian presencia conjunta de anomalías en la expresión de p53 y PAX2, hallazgo concordante con la naturaleza multigénica de la carcinogénesis (50). La presencia en SCOUT de anomalías genéticas (PAX2 y p53) tan fuertemente ligadas a cáncer pélvico seroso, refuerza más el concepto de que la trompa de Falopio es un sitio relevante de iniciación de este cáncer (50)

CSETF humanas aisladas de muestras de trompas de Falopio normales sanas, inmortalizadas, y transformadas con oncogenes, originaron carcinomas müllerianos de alto grado macroscópica, histológica, inmunofenotípica, y genómicamente similares al CSPAG humano (51).

Al inducir en ratón doble mutación (gen Dicer esencial para la síntesis de micro RNA -supresores tumorales-, y gen PTEN regulador negativo clave de la vía de PI3KA) éste desarrolla cáncer intraperitoneal seroso de alto grado con similitud macroscópica, histológica, inmunohistoquímica y genético molecular, al CSPAG humano. Al extirpar tempranamente las trompas de Falopio en forma exclusiva (dejando intactos los ovarios), en el ratón no se desarrolló carcinoma seroso de alto grado. Inversamente, al extirparles los ovarios y conservar las trompas, se observó el desarrollo del cáncer, concluyendo que la trompa de Falopio es el sitio donde se inicia y desarrolla el CSPAG (52).

PATOGENIA MOLECULAR DEL CSPAG

Involucra múltiples cambios genéticos y epigenéticos. En más del 90% de los casos existe mutación somática en TP53 (19). La pérdida de la función de TP53 debe estar acompañada por lo menos por un evento genotóxico adicional (incluyendo la inactivación funcional de BRCA 1/2) para producir el fenotipo maligno (19).

IMPLICANCIAS CLÍNICAS

La identifiación de la trompa de Falopio como el origen del CSPAG, y de su lesión precursora asociada, tiene un impacto clínico potencial signifiativo en reducción de su mortalidad (53). El 20% de las pacientes diagnosticadas con cáncer ovárico ha tenido cirugía ginecológica previa (sin salpingectomía) y 10-15% ligadura tubaria previa (54). Con salpingectomía en la cirugía inicial, 30% de los cánceres ováricos se podría haber prevenido. La salpingectomía durante la histerectomía o esterilización tiene mínimo riesgo quirúrgico adicional. Al comparar 79 pacientes en las cuales se realizó histerectomía total laparoscópica (HTL) con salpingectomía bilateral con 79 pacientes en las que se realizó HTL sin salpingectomía, no hubo diferencia signifiativa en tiempo operatorio, caída en hemoglobina, estadía hospitalaria, retorno a la actividad normal o tasa de complicaciones entre ambos grupos (55). Varias instituciones han recomendado salpingectomía bilateral profiáctica para disminuir la incidencia del CPSAG (56,57,58,59). Se ha demostrado aumento de salpingectomía sin incremento de riesgo operatorio o complicaciones perioperatorias (56).

Al comparar mujeres con cirugía previa por indicación benigna (esterilización, salpingectomía, histerectomía, y salpingo-ooforectomía bilateral; n=251.465), con la población no expuesta (n=5.449.119), hubo una reducción del riesgo y estadísticamente signifiativo para cáncer ovárico en las mujeres con salpingectomía previa (HR = 0,65; IC95% 0,52 a 0,81) (60).

CONSIDERACIONES FINALES

La mayoría de los carcinomas ováricos son del subtipo histológico seroso de alto grado. Este subgrupo difire marcadamente de los otros subtipos histológicos de cáncer ovárico en morfología, orígenes carcinogénicos, y a nivel molecular. Estas características morfológicas, carcinogénicas y genético-moleculares son a su vez compartidas por los CSPAG, lo que hace apropiado y necesario considerar a éstos como un grupo defiido y excluyente de los demás cánceres ováricos. La evidencia acumulada demuestra su origen en la trompa de Falopio, y confire a la salpingectomía bilateral un probable rol preventivo para esta patología. La importancia clínica de reconocer en la trompa de Falopio el origen del CSPAG está en que esta enfermedad podría ser interrumpida antes de su diseminación a la superfiie ovárica y pélvica. Se han presentado los datos que respaldan el concepto de que STIC es un paso establecido en la secuencia carcinogénica serosa.