Complicaciones neonatales asociadas al diagnóstico de Corioamnionitis histológica en pacientes con parto pretérmino espontáneo en un hospital de alta complejidad en Colombia

INTRODUCCIÓN

La corioamnionitis es una causa importante de parto pretérmino y se asocia a resultados neonatales adversos, con graves secuelas del neurodesarrollo. Afecta principalmente pacientes con ruptura prematura de membranas ovulares pretérmino, sin embargo se ha documentado que puede afectar al 10% de pacientes con trabajo de parto pretérmino con membranas íntegras ^(1,2).

Según la presencia o ausencia de signos clínicos y evidencia de laboratorio, la corioamnionitis se puede clasificar como corioamnionitis clínica, corioamnionitis subclínica y/o histológica ⁽³⁾. El diagnóstico de corioamnionitis clínica, se basa en los criterios de Gibbs: fiebre materna, taquicardia fetal o materna, así como flujo purulento, sensibilidad uterina y leucocitosis ^(4–6).

La CH, descrita desde 1929, es una subcategoría menos estudiada, siendo más frecuente que la forma clínica; se presenta en alrededor de un 20% de los embarazos a término y hasta en un 60% de los pretérmino ^(7,8). Cuando ocurre este proceso el feto también puede desarrollar, como contrapartida, un síndrome de respuesta inflamatoria fetal ^(9–11), que complica el 0,5-10% de todos los embarazos ^(12,13).

En la actualidad se reemplaza el término de corioamnionitis por inflamación y/o infección intra-amniótica; la inflamación intraamniótica se sospecha cuando hay un recuento elevado de glóbulos blancos en líquido amniótico (19 células / mm3 ) o una prueba rápida positiva para metaloproteinasa-8. Por otra parte, la infección intraamniótica se presenta cuando existe un cultivo de líquido amniótico positivo para microorganismos o una reacción en cadena de polimerasa positiva para Ureaplasma spp ^(2,14). Su origen es bacteriano y los organismos responsables son los que normalmente se encuentran en la vagina, incluyendo la Escherichia coli y los estreptococos del grupo B ^(6,15).

Las investigaciones están basadas en mayor proporción en la corioamnionitis clínica y son pocas las enfocadas en CH, esto cobra importancia si se tiene presente que la CH está asociada a prematuridad, además conlleva a los neonatos a presentar mayores complicaciones. En este sentido Lee et al., encuentran que los neonatos de madres con CH presentan tasas significativamente más altas de resultados adversos (74% vs 51%) que aquellas sin CH ⁽¹⁶⁾. Xie et al., reportan mayores resultados adversos neonatales en el grupo con CH, como sepsis neonatal temprana (6,5% vs 0,9%), menor edad gestacional al nacimiento (32,5 ± 1,4 vs 31,7 ± 1,6) y menor peso al nacer (1903 ± 338,3 vs 1684,5 ± 406)  ^(17,18).

Otros estudios determinan que el riesgo de parálisis cerebral espástica idiopática, aumenta al asociarse con CH (OR: 8,9; IC 95%; 1,9-40) ⁽¹⁹⁾. También se pueden encontrar otras complicaciones neonatales asociadas, tales como asfixia perinatal, síndrome de dificultad respiratoria, convulsiones, ictericia neonatal, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y mayores tasas de hospitalización en el periodo neonatal ^(20,21).

Existe evidencia de la relación entre la presencia de CH y complicaciones neonatales ^(17,18); sin embargo, las poblaciones son diferentes a la del presente estudio, con mayor acceso a los servicios de salud; además, se tiene información escasa a nivel nacional, por este motivo la presente investigación tiene como objetivo establecer la asociación de complicaciones neonatales con el diagnóstico de CH en pacientes con parto pretérmino espontáneo en un hospital de alta complejidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se usaron datos de un estudio descriptivo de prevalencia publicado previamente ⁽⁷⁾, se realizó un muestreo consecutivo, obteniendo un tamaño muestral de 160 pacientes con parto pretérmino espontáneo atendidos en el Hospital Universitario San José (HUSJ) de Popayán, en el periodo comprendido entre el 1 de Julio del 2014 al 16 de mayo del 2016. La institución es centro de referencia del departamento del Cauca y del suroeste colombiano, donde se atiende población con régimen de salud contributivo y subsidiado por el Estado.

Se incluyeron todos los partos pretérmino de inicio espontáneo, con edad gestacional entre 22 semanas hasta 36 semanas y seis días, la cual fue obtenida por ecografía temprana y/o por el examen clínico del recién nacido realizado por el pediatra, en el momento de su nacimiento o ingreso. Se tuvo en cuenta como criterio de inclusión los recién nacidos únicos vivos o muertos y sin evidencia de malformaciones congénitas. Se excluyeron los partos pretérmino indicados o secundarios a malformaciones congénitas, el embarazo múltiple y la no disponibilidad de estudio histopatológico placentario.

En el estudio de base se solicitó consentimiento informado a las gestantes con diagnóstico de parto pretérmino de inicio espontáneo y posteriormente se procedió a la recolección de las placentas, las cuales fueron colocadas en recipientes de formol bufferado al 10% en una proporción de 1:20.

Los recipientes se identificaron y enviaron al departamento de patología del HUSJ, aplicándose el protocolo de manejo de placenta: asignación de código de identificación; examinación de la placenta (membranas, cordón, superficie materna y fetal); realización de cortes transversales del cordón y placenta, tomando 2-3 cm desde el inicio de las membranas en la zona de ruptura, hasta el margen placentario. Proceso realizado en un periodo mínimo de 6 horas, máximo 72 horas y un promedio de 24 horas de fijación y posfijación, con el posterior proceso de cortes y tinción con hematoxilina y eosina ⁽²²⁾.

La lectura e interpretación se llevó a cabo por parte del patólogo, quien no tenía conocimiento del estudio. El diagnóstico de CH se realizó por medio del estudio histopatológico con la presencia de leucocitos polimorfonucleares que se extienden en el corion fibroso y / o amnios ⁽²³⁾.

VARIABLES

Se recolectaron las variables de acuerdo a las características basales de la gestante: edad materna; gravidez (nuliparidad, multiparidad); etnia (blanco y mestizo como referencia y negro e indígena como riesgo); estrato socioeconómico (medio como referencia y bajo como riesgo); tipo de unión (estable como referencia, no estable como riesgo); aseguramiento de salud (contributivo o subsidiado); procedencia (urbano o rural); control prenatal (adecuado cuando el número de controles > 3); historia de parto pretérmino; edad gestacional en días; peso neonatal en gramos; ruptura prematura de membranas (RPM) con latencia > 18 horas; uso de antibiótico materno como ampicilina 2gr endovenoso inicial y luego 1 gr cada 4 horas, o en caso de alergia, clindamicina 900mg cada 8 hr hasta el parto; uso de corticoesteroide materno con betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por dos dosis segun guias institucionales.

Complicaciones neonatales: enterocolitis necrotizante grado 2 o 3; síndrome de dificultad respiratoria (SDR); hemorragia intraventricular (HIV) grado 3 o 4; sepsis neonatal temprana (Incluye neumonía documentada); asfixia severa, (apgar < de 3 a los 5 minutos); días de estancia en unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN); muerte neonatal ⁽²⁴⁾.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para la prevalencia de CH se tuvo en cuenta como numerador, las gestantes con estudio histopatológico positivo y como denominador todas las pacientes con parto pretérmino espontáneo. El análisis de las variables tuvo un enfoque exploratorio para verificar la regularidad de su distribución, identificándose los valores extremos y perdidos que pudieran influir en el resultado. Se describió la población bajo estudio según las características basales de la gestante, para determinar si la presencia de CH está asociada a complicaciones neonatales.

De igual forma, se dividió en dos grupos permitiendo comparar las características de interés entre un grupo con y otro sin CH, distribuidas por edad gestacional y peso neonatal, usando para ello pruebas estadísticas como chi cuadrado y test de Fisher según correspondiera. Para las variables continuas con distribución normal como la edad, se utilizó la prueba t de Student, previo análisis de varianza; para variables no normales, se usó la U de Mann-Whitney, previa aplicación del test de normalidad de Shapiro-Wilk, además fue considerado estadísticamente significativo un valor de p de <0,05. Se empleó el programa estadístico Stata versión 10.0 para análisis de la información.

El estudio fue aprobado por el comité de ética del HUSJ de Popayán (Acta de aval #3), se realizó de acuerdo a los lineamientos para investigaciones médicas de la Declaración de Helsinsky del 2013 y lo dispuesto en la Resolución 8430 de 1993 ^(25,26).

RESULTADOS

Durante el desarrollo del estudio, se presentó un total de 3385 nacimientos (julio a diciembre de 2014: 882; enero a diciembre de 2015: 1714; enero a mayo 2016: 789); de éstos, 172 (5,1%) fueron partos pretérminos espontáneos. No hubo placentas disponibles para 12 casos, los cuales fueron excluidos, dejando 160 para el análisis. 

Se encontró que 110 tenían CH, con una prevalencia de 69% (IC95%: 61,49-76,00); la edad promedio de las gestantes en el grupo con CH es de 23,7 ± 7,05 años y sin CH de 23,4 6,9 años, hallazgo no significativo.  La edad gestacional promedio en días es de 226 ± 2,64 con CH y 237 ± 3.65 sin CH, con diferencias en ambos grupos; el promedio de peso neonatal es de 1939 ± 65,74 con CH y 2288 ± 99,33 sin CH. Las variables de gravidez, etnia, estrato socioeconómico, tipo de unión, régimen de salud, residencia, control prenatal, historia de parto pretérmino, no presentaron diferencias entre los dos grupos (p>0,05). Se presentó mayor frecuencia de CH en presencia de RPM con latencia mayor a 18 horas y ausencia de uso de antibioticoterapia y corticoesteroide materno (Tabla I).

El análisis de las complicaciones neonatales entre los grupos con y sin CH, se realiza según edad gestacional y peso neonatal. Al distribuir los grupos por edad gestacional se reporta CH en un 87% en menores de 28 semanas (IC 95%: 66,41-97,22), 82% entre las 28 a 34 semanas (IC 95%: 68,56-91,42) y 56% en mayores de 34 semanas (IC 95%: 45,26-66,93) (Tabla 2).

En el rango comprendido entre las 28 y 34 semanas con CH se presenta mayor frecuencia de sepsis neonatal temprana con 80% (n=33) vs 33% (n=3), (p=0.004). Así mismo, en las mayores a 34 semanas con CH, se presenta mayor frecuencia de sepsis neonatal temprana con 49% (n=24) vs 24% (n=9), (p=0.01). Respecto a la asfixia perinatal severa se presentó con mayor frecuencia entre las 28 y 34 semanas en la ausencia de CH 4.9% (n=2) vs 33% (n=3), (p=0.03). En los menores de 28 semanas no se evidencian diferencias significativas (Tabla 2). En cuanto al peso neonatal, es importante resaltar que los recién nacidos con peso > 2000 g, presentan sepsis neonatal temprana en mayor frecuencia con 54% (n=30) vs 23% (n=9), (p=0.003) (Tabla 3).

DISCUSIÓN 

Los resultados de este estudio muestran una prevalencia de CH del 69% en los partos pretérmino espontáneos menores de 37 semanas, además estudios previos han mostrado que la corioamnionitis está asociada con mayor morbilidad neonatal en los pretérminos ^(27–30). En el estudio original de esta serie, se encontró mayor prevalencia en menores de 34 semanas (PR= 1.48; IC 95%: 1.20-1.83) ⁽⁷⁾. La alta prevalencia de CH y de complicaciones neonatales encontradas en el presente estudio, puede explicarse porque nuestra institución es de alto nivel de complejidad y recibe población de muy alto riesgo obstétrico.

En el presente estudio, se encontró disminución de CH con el uso de antibiótico, al igual que en el estudio de Kenyon et al donde se usó antibioticoterapia en ruptura de membranas pretérmino (RR= 0,66; IC95%: 0,46-0,96) ⁽³¹⁾. Cuando se distribuye por edad gestacional se reporta mayor prevalencia de CH en los grupos menores de 28 semanas y 28 a 34 semanas, siendo mayor a lo reportado por Xie et al. con el 68% de CH entre 28 a 34 semanas ⁽¹⁸⁾.  Además, Xie et al. reporta que la presencia de CH varía según la edad gestacional encontrándose 87% entre las 28 a 29 semanas, 70% entre 30 a 31 semanas y 61% entre 32 a 33 semanas ⁽³²⁾.

Con respecto a las complicaciones neonatales, la sepsis neonatal se asoció con CH, similar a los estudios de Hendson, Miyazaki, Anblagan, que reportan un 22%, 14% y 8% respectivamente, datos estadísticamente significativos (p<0,05) ^(33–35). La CH no se asoció con asfixia perinatal, así como lo reportado en el estudio de Ocheke ⁽³⁶⁾. El SDR se reporta con distribución similar en ambos grupos, lo cual concuerda con el estudio de Amin et al., que reportó el 62% con una distribución similar (p=0.7) ⁽³⁷⁾.

En relación a la HIV, enterocolitis necrotizante y muerte neonatal, la frecuencia de presentación fue similar en ambos grupos, lo cual se correlaciona con lo encontrado en el estudio de Miyasaki et al., con una frecuencia de 19.7% (p=0.33), 2.2 % (p=0.7) y 10.4% (p=8.4) respectivamente ⁽³⁴⁾. Por otro lado, se evidenció distribución similar de los días de estancia hospitalaria en UCIN , al igual que el estudio de Lee et al ⁽¹⁶⁾.

Como fortalezas de la presente investigación se identifica que: las variables principales como el estudio histopatológico fueron estandarizadas y proporcionadas por un equipo multidisciplinario, permitiendo cumplir de forma adecuada con los protocolos de manejo, igualmente, hay una baja probabilidad de subregistro, puesto que todos los resultados se extrajeron de los registros institucionales. En contraparte, no se logra un seguimiento a mediano y largo plazo de las complicaciones neonatales, considerándose como una debilidad del estudio, ya que no permite el análisis de las variables en un tiempo mayor.

Finalmente, los autores declaran no tener ningún conflicto de interés, además el estudio presente se realizó con recursos propios.

CONCLUSIONES

La prevalencia de Corioamnionitis histológica fue alta en la población estudiada, similar a los resultados reportados en la mayoría de los estudios. Estos resultados son de gran importancia, dado que existe una alta prevalencia de CH a menor edad gestacional, además de un aumento de complicaciones neonatales como la sepsis neonatal temprana, lo que implica realizar una detección temprana de la inflamación y/o infección intra-amniótica, que permita iniciar un enfoque y manejo oportuno.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Hospital Universitario San José que nos permitió llevar a cabo el proceso de investigación dentro de sus instalaciones; al departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad del Cauca, por la orientación y colaboración en el desarrollo de esta investigación. A cada uno de los autores que participó en la correspondiente elaboración del presente artículo.

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TABLAS

Tabla 1. Características basales de las gestantes con y sin Corioamnionitis histológica en el HUSJ Popayán, Colombia. 2014 – 2016.
Variable	Corioamnionitis histológica
	Con n=110 (68.75%)	Sin n=50 (31,25%)	p
Edad (años) Media ± DS	23,7 ± 7,05	23,4 ± 6,89	0,81
Nulípara	48 (43,13)	21 (42,00)	0,84
Multíparas	62 (56,36)	29 (58,00)
Etnia
Blanco/Mestizo	83 (75,45)	39 (78,00)	0,72
Negro/Indígena	27 (24,55)	11 (22,00)
Estrato Socioeconómico
Bajo	85 (77,27)	41 (82,00)	0,49
Medio	25 (22,73)	9 (18,00)
Tipo de Unión
Estable	78 (70,91)	30 (60,00)	0,17
No estable	32 (29,09)	20 (40,00)
Aseguramiento
Contributivo	21 (19,09)	9 (18,00)	0,87
Subsidiado	89 (80,91)	41 (82,00)
Residencia
Urbano	85 (77,27)	42 (84,00)	0,33
Rural	25 (22,73)	8 (16,00)
Control prenatal Adecuado	33 (30,00)	21 (42,00)	0,13
Historia de Parto Pretérmino	7 (11,29)	2 (6,89)	0,51
Edad gestacional en semanas. Media ± DS (min – max)	32,3 ± 3,9 (22 – 35,7)	33,9 ± 3,69 (22,1– 36.8)	0,01
Peso neonato en g. Media ± DS (min – max)	1939,4 ± 689,5 (550 – 3430)	2288,5 ±  702,3 (460– 3375)	0,003
Ruptura de membranas	27 (24.55)	4 (8.00)	0.01
No uso Antibiótico materno	76 (69.09)	17 (34.00)	0.00
No uso Corticoesteroide materno	30 (27.27)	6 (12.00)	0.03
Fuente: Elaboración propia. DS: Desviación Estándar.

 

Tabla 2. Complicaciones neonatales de embarazos con y sin Corioamnionitis histológica (CH) según edad gestacional en el HUSJ Popayán, Colombia. 2014- 2016.
Edad gestacional	22 – 27 6/7 sem (n=23)		p	28 – 33 6/7 sem (n= 50)		p	> 34 sem n= 87		p
Variable	Con CH n=20 (86.96%)	Sin CH n=3 (13.04%)		Con CH n=41 (82.00%)	Sin CH n=9 (18.00%)		Con CH n= 49 (56.32%)	Sin CH n=38 (43.68%)
Enterocolitis necrotizante	0 (00.00)	0 (00.00)	NA	2 (4.88)	0 (00.00)	NA	0 (00.00)	0 (00.00)	NA
SDR	14 (70.00)	1 (33.33)	0.26	30 (73.17)	4 (44.44)	0.09	19 (38.77)	11 (28.95)	0.37
Hemorragia Intraventricular	0 (00.00)	0 (00.00)	NA	1 (2.44)	0 (00.00)	NA	0 (00.00)	0 (00.00)	NA
Sepsis neonatal temprana	12 (60.00)	1 (33.33)	0.56	33 (80.49)	3 (33.33)	0.004	24 (48.98)	9 (23.68)	0.01
Asfixia perinatal	11 (55.00)	2 (66.67)	0.7	2 (4.88)	3 (33.33)	0.03	1 (2.04)	0 (00.00)	NA
Días de estancia en UCIN. Media ± EE	17.75 ± 6.87	9.33 ± 9.33	0.65	23.70 ± 3.75	17.11 ± 4.84	0.43	6.59 ± 0.88	4.65 ± 0.80	0.11
Muerte neonatal	15 (75.00)	3 (100.00)	0.32	7 (17.07)	2 (22.22)	0.71	2 (4.08)	0 (00.00)	NA
Fuente: Elaboración propia. NA: No aplica. EE: Error estándar. SDR: Síndrome de dificultad respiratoria. UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales.

 

Tabla 3. Complicaciones neonatales de embarazos con y sin Corioamnionitis histológica según peso neonatal, en el HUSJ Popayán, Colombia. 2014 – 2016.
Variable	< 1500 g n=35			1500 – 2000 g n= 30			> 2000 g n= 95
	Con CH n=27 (77.14%)	Sin CH n=8 (22.86%)	p	Con CH n=27 (90%)	Sin CH n=3 (10%)	p	Con CH n= 56 (58.95%)	Sin CH n=39 (41.05%)	p
Enterocolitis necrotizante	1 (3.70)	0 (00.00)	0.36	0 (00.00)	0 (00.00)	NA	1 (1.79)	0 (00.00)	NA
SDR	21 (77.77)	4 (50.00)	0.9	20 (74.07)	1 (33.33)	0.5	22 (39.29)	11 (28.20)	0.26
Hemorragia Intraventricular	0 (00.00)	0 (00.00)	0.94	1 (3.70)	0 (00.00)	NA	0 (00.00)	0 (00.00)	NA
Sepsis neonatal temprana	18 (66.67)	3 (37.50)	0.3	21 (77.77)	1 (33.33)	0.13	30 (53.57)	9 (23.08)	0.004
Asfixia perinatal	11 (40.74)	4 (50.00)	0.7	1 (3.7)	1 (33.33)	0.19	2 (3.57)	0 (00.00)	NA
Días de estancia en UCIN. Media ± EE	26 ± 6.28	18.1 ± 5.98	0.51	18 ± 1.91	8 ± 4.35	0.11	8.4 ± 2.23	4.8 ± 0.80	0.20
Muerte neonatal	16 (59.25)	4 (50.00)	0.56	6 (22.22)	1 (33.33)	0.55	2 (3.57)	0 (00.00)	NA
Fuente: Elaboración propia. NA: No aplica. EE: Error estándar. SDR: Síndrome de dificultad respiratoria. UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales.