CONCORDANCIA ENTRE HISTOLOGÍA PRE, INTRA Y POSTOPERATORIA EN CÁNCER DE ENDOMETRIO

INTRODUCCIÓN

Existe evidencia que revela que en pacientes con cáncer de endometrio clínicamente limitado al útero, y sometidas a tratamiento quirúrgico primario, no existe concordancia absoluta entre el grado de diferenciación (G) del tejido tumoral obtenido preoperatoriamente por legrado uterino o por biopsia endometrial ambulatoria, y el G del tumor uterino determinado en la biopsia definitiva, ni entre el tipo histológico (TH) del tejido tumoral obtenido preoperatoriamente por legrado uterino o por biopsia endometrial ambulatoria, y el TH del tumor presente en el útero en la biopsia definitiva. Además, existe evidencia de que tampoco hay concordancia absoluta entre el G del tumor determinado en la biopsia intraoperatoria y el G del tumor determinado en la biopsia definitiva, ni entre el TH del tumor determinado en la biopsia intraoperatoria y el TH del tumor determinado en la biopsia definitiva. Tampoco entre la profundidad de mioinvasión (PMI) del tumor determinada en la biopsia intraoperatoria y la PMI del tumor determinada en la biopsia definitiva (1-5).
Se ha considerado que en pacientes con cáncer de endometrio clínicamente limitado al útero, bien diferenciado (G1), de tipo histológico endometrioide, y con profundidad de mioinvasión de hasta la mitad interna del miometrio, existiría baja incidencia de diseminación linfonodal, por lo que bastaría con la constatación de estos parámetros en la biopsia intraoperatoria según algunos autores (6,7), para abstenerse de realizar la etapificación quirúrgica completa, cuyo componente esencial es la linfadenectomía pélvica y aórtica.
Desde la aparición en nuestro medio de la recomendación de usar la biopsia por congelación para decidir si realizar o no etapificación quirúrgica completa en pacientes con tratamiento quirúrgico primario por cáncer de endometrio (6), se inició este abordaje en nuestro Servicio, cuya evaluación es motivo del presente trabajo.
El objetivo de este estudio es determinar en pacientes con diagnóstico de cáncer de endometrio clínicamente limitado al útero:
a) la concordancia del grado de diferenciación y tipo histológico tumoral entre la histopatología preoperatoria y el estudio histopatológico definitivo del útero.
b) la concordancia del grado de diferenciación, tipo histológico y profundidad de mioinvasión tumoral entre la biopsia intraoperatoria y el estudio histopatológico definitivo del útero.

MATERIAL Y MÉTODO

Construcción de base de datos de 92 pacientes en quienes se realizó tratamiento quirúrgico primario por cáncer de endometrio clínicamente limitado al útero, en la Unidad de Ginecología Oncológica del Hospital de Carabineros de Chile, entre 1991 y 2010. Se consignaron las siguientes variables:
1. En la biopsia preoperatoria: a) tipo histológico (TH), b) grado de diferenciación (G) en las pacientes con tipo histológico endometrioide.
2. En la biopsia intraoperatoria (cuando ésta fue realizada): a) TH, b) G en las pacientes con TH endometrioide. c) Profundidad de la mioinvasión (PMI) en las pacientes con TH endometrioide.
3. En la biopsia definitiva: idem a, b y c.
Se define como biopsia definitiva la evaluación anátomo-patológica final en el espécimen de la histerectomía (estudio histopatológico definitivo del útero).
Determinación de la concordancia entre los siguientes parámetros:
a) G pre y postoperatorio e intra y postoperatorio en pacientes con TH endometrioide.
b) TH pre y postoperatorio e intra y postoperatorio.
c) Profundidad de mioinvasión (PMI) en la biopsia intraoperatoria y en la biopsia definitiva en las pacientes con TH endometrioide mediante: cálculo de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), según fórmulas de Altman (8,9) de:
a) G1 y TH sólo endometrioide preoperatorios (PO) para resultado similar en biopsia definitiva (BD).
b) G1, TH sólo endometrioide y PMI menor o igual a la mitad interna del miometrio y de biopsia intraoperatoria (BIO) para resultado similar en biopsia definitiva (BD) (en pacientes en quienes se realizó biopsia intraoperatoria).
Para a) y b) se definió verdaderos positivos y verdaderos negativos sólo cuando el G y TH de la biopsia preoperatoria (a) coincidían con los de la biopsia definitiva, y sólo cuando G, TH y PMI de la biopsia intraoperatoria coincidían con los de la biopsia definitiva (b). De otra manera, los casos fueron definidos como falsos positivos y falsos negativos de G preoperatorio, TH preoperatorio, G de biopsia intraoperatoria, TH de biopsia intraoperatoria, o PMI de biopsia intraoperatoria.
Se analizó la significancia estadística de las diferencias entre los valores de los parámetros referidos entre biopsia pre e intraoperatoria versus definitiva mediante test de ji cuadrado (X2) con corrección de Yates.

RESULTADOS

De las 92 pacientes con diagnóstico de cáncer de endometrio que recibieron tratamiento quirúrgico primario, en 48 el tipo histológico en la biopsia definitiva fue sólo endometrioide. En 33 de ellas se tuvo información del G preoperatorio. En 19 de ellas el G de la biopsia preoperatoria fue G1, mientras que en la biopsia definitiva, sólo en 15 de éstas el G fue G1 (Tabla I). El grado de diferenciación G1 en biopsia preoperatoria tuvo una sensibilidad de 100%, especificidad de 77,8%, VPP de 78,9% y VPN de 100% para G1 en biopsia definitiva (Tabla II).
De las 92 pacientes, en 53 hubo información del tipo histológico preoperatorio. De las 44 pacientes en que el tipo histológico fue sólo endometrioide en la biopsia preoperatorio, sólo en 38 de ellas se mantuvo este tipo histológico exclusivo en la biopsia definitiva (Tabla III). El tipo histológico sólo endometrioide, en biopsia preoperatoria tuvo sensibilidad de 86,4%, especificidad de 33,3%, VPP de 86,4% y VPN de 33,3% para tipo histológico similar en biopsia definitiva (Tabla II).
En 57 pacientes hubo biopsia uterina intraoperatoria. Se consignó el G en 29 de ellas con tipo histológico endometrioide. De éstas, en 12 el G fue G1, y en 11 el G fue >1. En la biopsia definitiva, de las G1 en la biopsia intraoperatoria, en 11 se mantuvo este grado de diferenciación (Tabla IV). Las pacientes G1 en biopsia intraoperatoria tuvieron una sensibilidad de 91,7%, especificidad de 94,4%, VPP de 91,7% y VPN de 100% para G1 en biopsia definitiva (Tabla II).
En 57 pacientes se consignó el tipo histológico en la biopsia intraoperatoria. En 47 de ellas, éste fue sólo endometrioide. De éstas, en 45 se mantuvo el tipo histológico en la biopsia definitiva (Tabla V). El tipo histológico sólo endometrioide en biopsia intraoperatoria tuvo sensibilidad de 93,8%, especificidad de 77,8%, VPP de 95,7% y VPN de 70% para tipo histológico sólo endometroide en biopsia definitiva (Tabla II).
En 31 pacientes con tipo histológico endometrioide se consignó la PMI en la biopsia intraoperatoria. En 27 de ellas, ésta fue menor o igual a la mitad interna del miometrio. Sin embargo, en la biopsia definitiva, sólo en 20 de ellas la profundidad de la mioinvasión fue menor o igual a la mitad interna del miometrio, invadiendo en las restantes 7 la mitad externa (Tabla VI). PMI menor o igual a la mitad interna del miometrio en la biopsia intraoperatoria tuvo sensibilidad de 95,2%, especificidad de 30%, VPP de 74,1% y VPN de 75% para profundidad de invasión menor o igual a la mitad interna del miometrio en la biopsia definitiva, en las pacientes con tipo histológico endometrioide (Tabla II).

DISCUSIÓN

En esta serie de pacientes con cáncer de endometrio clínicamente limitado al útero sometidas a tratamiento quirúrgico primario, se logró determinar sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los siguientes parámetros para resultado similar en el espécimen histopatológico definitivo: grado de diferenciación G1 en biopsia preoperatoria, tipo histológico sólo endometrioide en biopsia preoperatoria, grado de diferenciación G1 en biopsia intraoperatoria, tipo histológico sólo endometrioide en biopsia intraoperatoria, profundidad de mioinvasión menor o igual a la mitad interna del miometrio en biopsia intraoperatoria.
En nuestra casuística se observa que no hay concordancia absoluta entre grado de diferenciación bien diferenciado (G1) en la biopsia preoperatoria y G similar en la biopsia definitiva (S: 100%, E: 77,8%, VPP: 78,9%, VPN: 100%) (p<0,0001) ni entre G1 en la biopsia intraoperatoria y G1 en la biopsia definitiva (S: 91,7%, E: 94,4%, VPP: 91,7%, VPN: 100%) (p<0,00001). Más importante aún, no existe concordancia absoluta en tipo histológico sólo endometrioide entre la biopsia intraoperatoria y la biopsia definitiva (S: 93,8%, E: 77,8%, VPP: 95,7%, VPN: 70%) (p<0,00001).
Estas diferencias alcanzaron significancia estadística en los siguientes parámetros: G1 en biopsia preoperatoria vs G similar en biopsia definitiva, G1 en biopsia intraoperatoria vs G1 en biopsia definitiva, y tipo histológico sólo endometrioide en biopsia intraoperatoria vs tipo histológico sólo endometrioide en biopsia definitiva.
En pacientes con cáncer de endometrio, la presencia de tipo histológico endometrioide con grado de diferenciación mayor que 1, tipo histológico no endometrioide, o profundidad de invasión mayor que la mitad interna del miometrio han demostrado en distintas series (4,10,11,12,13) incidencia significativa de enfermedad extrauterina microscópica, esencialmente a nivel linfonodal pélvico y lumboaórtico.
Es necesario considerar que los factores históricos de riesgo de compromiso linfonodal en cáncer de endometrio, de acuerdo a un trabajo fundamental del GOG (10), están estudiados en biopsia definitiva, no en biopsia por congelación. Además, un factor relevante para el riesgo de diseminación linfonodal, y para sobrevida, como lo es el compromiso microscópico de espacios linfovasculares (LVSI), habitualmente sólo es posible de determinar en forma confiable en biopsia definitiva, no así en biopsia por congelación (14). Se ha demostrado que en pacientes con cáncer de endometrio clínicamente limitado al útero, la etapificación quirúrgica completa permite dirigir el uso de tratamiento adyuvante y mejora la sobrevida (15-18).
Nuestros resultados son concordantes con lo demostrado por Frumowitz y cols (1), Ben Schachar y cols (4), Case y cols (5), Fotiou y cols (19), Wang y cols (20), Kumar y cols (21), y en nuestro medio por Puga y cols (2), que demuestran que los parámetros histopatológicos pre e intraoperatorios analizados en nuestro estudio en un porcentaje significativo son distintos en la biopsia definitiva, por lo que recomiendan taxativamente no utilizarlos para decidir si efectuar o no la etapificación quirúrgica completa en pacientes con cáncer de endometrio clínicamente limitado al útero.
En base a nuestros resultados, a los de varios autores (1,2,4,5,19-21), y a las recomendaciones de autores y autoridades internacionales y de nuestro medio (3,10,16,17,22-24), estimamos que no debiera usarse la información de la histología preoperatoria o de biopsia uterina intraoperatoria para decidir si efectuar o no la etapificación quirúrgica completa en pacientes con cáncer de endometrio.

CONCLUSIÓN

Producto del análisis de nuestros resultados y de los los numerosos autores citados que concuerdan con nuestros hallazgos (1-5,16,17,19-21), en nuestro servicio el protocolo de manejo de pacientes con cáncer de endometrio clínicamente limitado al útero, contempla actualmente realizar etapificación quirúrgica completa, a toda paciente que no presente comorbilidad que contraindique la cirugía.