ROMAN DIAZ 205 OFICINA 205, PROVIDENCIA
+56 2 3224 6710

Desenlaces materno-fetales de los embarazos con trastornos hipertensivos: Un estudio transversal.

Año de la Revista:

2020

Edición N°:

1

Autores:

María Angélica Mendoza Cáceres 1 , Laura Carolina Moreno Pedraza 1 , Carlos Hernán Becerra Mojica 2, 3 , Luis Alfonso Díaz Martínez 3 .


Instituciones:

María Angélica Mendoza Cáceres 1 , Laura Carolina Moreno Pedraza 1 , Carlos Hernán Becerra Mojica 2, 3 , Luis Alfonso Díaz Martínez 3 .
1 Programa de medicina, Universidad Industrial de Santander.
2 Unidad de perinatología, Hospital Universitario de Santander.
3 Departamento de Ginecología y obstetricia, Universidad Industrial de Santander.

Correspondencia:
Laura Carolina Moreno Pedraza
Correo electrónico: lauramorenop17@gmail.com

Centro de procedencia:
Hospital Universitario de Santander
Bucaramanga, Santander. Colombia.


Descargar Documento PDF:
sochog.cl

Título:

Tipo de documento:

Trabajos Originales

Desenlaces materno-fetales de los embarazos con trastornos hipertensivos: Un estudio transversal.

Volumen:
85

Contenido del documento:


INTRODUCCIÓN

Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo (THAE) conforman un grupo heterogéneo de condiciones clínicas cuyo factor común es el hallazgo de cifras tensionales elevadas en gestantes a partir de la semana 20 de embarazo o en mujeres en puerperio.1, 2 Pueden ser clasificados en cuatro subgrupos: preeclampsia (PE) con o sin criterios de severidad, hipertensión gestacional (HTG), hipertensión arterial (HTA) crónica e hipertensión crónica con pre eclampsia sobreagregada.2-4

La PE afecta entre el 5-8% de los embarazos y es causa de aproximadamente 50 mil muertes maternas anuales en todo el mundo.4-6 Junto con la sepsis y la hemorragia postparto constituyen las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo.7 En Colombia se estima que alrededor del 35% de las muertes maternas se relacionan con ellos;5 por lo tanto, son considerados un problema prioritario de salud pública cuya detección e intervención oportunas tienen relevancia en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.4-6

El impacto de estas condiciones en la salud del binomio madre-feto hace que sean continuo objeto de estudio en numerosas poblaciones. Desafortunadamente, el conocimiento obtenido hasta el momento en lo referente a la patogénesis de la hipertensión asociada al embarazo es limitado. Se han descrito múltiples teorías sobre ésta, que incluyen la alteración de la invasión trofoblástica, el estrés oxidativo y la disfunción endotelial, entre otras, cuyo factor común es el daño del endotelio vascular y el vasoespasmo.8 Sin embargo, aún no se cuenta con un método útil para su predicción por lo que en algunos estudios se ha optado por la estimación de riesgo para lograr identificar a las pacientes susceptibles de seguimiento más estrecho durante su control prenatal.

Son factores de riesgo ya establecidos: la edad materna, la nuliparidad, la primipaternidad, el antecedente de PE en gestaciones previas o el antecedente familiar de PE, entre otros.9 Entre 2006 y 2009, en Colombia se realizó un estudio en seis ciudades del país con el objetivo de identificar los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de PE en las mujeres colombianas; concluyeron que las pacientes primigestantes y quienes padecen  alguno de los componentes del síndrome metabólico tienen mayor riesgo de desarrollar THAE.10  Desde Bucaramanga (Colombia) se han liderado estudios multicéntricos sobre la etiología de la PE,11-14 la capacidad predictiva de algunos métodos de diagnóstico o el tratamiento de dichos trastornos;15, 16 y en el Hospital Universitario de Santander (HUS), institución de tercer nivel de atención y cabeza de la red pública de atención del nororiente colombiano, se ha descrito la morbilidad y mortalidad materna y perinatal de algunos THAE (PE severa, HTA crónica y síndrome HELLP).17-19 Sin embargo, no se cuenta con un estudio que permita tener visión completa del espectro clínico como una sola entidad de presentación variable.

Visto así, el objetivo de este estudio fue describir las características clínicas y desenlaces materno-fetales de las pacientes con trastornos hipertensivos asociados al embarazo que culminaron su gestación en el HUS durante el primer semestre de 2017.

METODOS

Estudio observacional retrospectivo de las pacientes que culminaron su gestación en el primer semestre de 2017 en el HUS, Bucaramanga (Colombia). El estudio fue avalado por el Comité de Ética de la institución. Para ello se revisaron las historias clínicas de las pacientes registradas en el sistema de facturación del hospital con un diagnóstico compatible o sospecha de THAE como: PE, eclampsia, HTG o HTA crónica con o sin PE sobreagregada, síndrome HELLP o trastorno hipertensivo a clasificar, entre otros, según la Décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades. Se excluyeron las pacientes que tras la revisión de su historia clínica no cumplieron los criterios para ser clasificadas como THAE, así como aquellas que por diferentes motivos no poseían los datos suficientes para ser clasificadas.

A partir de la información de las historias clínicas, se recolectaron las siguientes variables: sociodemográficas (edad, procedencia, seguridad social y escolaridad), antecedentes médicos personales (HTA, enfermedad renal, autoinmune, cardiaca, hematológica, diabetes, obesidad y otros), antecedentes ginecoobstétricos (THAE en embarazos previos, fórmula obstétrica), antecedente de familiar en primer grado de consanguinidad con mujer que ha sufrido THAE, información del embarazo actual (número y fecha de inicio de controles prenatales, número de fetos, primipaternidad, presencia de enfermedad trofoblástica gestacional, diabetes gestacional, hidrops fetal, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y trisomía 13, presentación clínica del embarazo actual (presencia de síntomas premonitorios, cifras de presión arterial sistólica y diastólica, proteinuria, recuento de plaquetas, transaminasas, lactato deshidrogenasa, bilirrubina total e indirecta, creatinina, nitrógeno ureico, presencia de edema pulmonar), y desenlaces materno-fetales (número de hospitalizaciones durante la gestación actual, días de estancia hospitalaria, edad gestacional al finalizar el embarazo, vía del parto, hemorragia postparto, necesidad de cuidados intensivos para la madre, muerte materna, peso del recién nacido, y puntaje de Apgar a los 5 minutos del nacimiento).

Para la clasificación de los THAE se emplearon los criterios del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG por sus siglas en inglés) de 2013, que establece el diagnóstico de preeclamsia con criterios de severidad  mediante el hallazgo de uno o más de los siguientes criterios: presión arterial sistólica mayor o igual a 160mmHg y/o diastólica mayor o igual a 140mmHg en dos tomas separadas por mínimo 4 horas, presencia de síntomas premonitorios (cefalea intensa, alteraciones visuales, epigastralgia severa), recuento de plaquetas menor a 100.000/microLitro, elevación de enzimas hepáticas por encima del doble de su valor normal, creatinina sérica mayor de 1.1mg/dl y edema pulmonar.4 Así mismo, se consideró adecuado el control prenatal según el modelo de la OMS,20 y se clasificó como bajo peso al nacer a los recién nacidos con peso menor a 2500gramos, considerando puntajes de APGAR bajos aquellos menores a 7 puntos a los 5 minutos de vida.

Los datos obtenidos fueron almacenados en una base de datos en Excel y se analizaron en STATA 14.0 (StataCorp LP, College Station, Tx, EUA). Las variables nominales y ordinales se expresaron en proporciones, usualmente como porcentaje; mientras que las variables discretas y continuas se presentaron como promedio y desviación estándar, o como mediana y recorrido intercuartil (RIQ), en la medida que los datos tuviesen o no distribución Gaussiana.

RESULTADOS

Al HUS ingresaron 1560 pacientes obstétricas durante el primer semestre del 2017, de las cuales se encontraron 285 egresos con diagnóstico compatible con THAE; el análisis de las historias hizo que se incluyeran en el presente informe 181 pacientes (figura 1), las cuales se agrupan en las cuatro categorías de THAE que se muestra en la figura 2.

La edad de las pacientes osciló entre 14 y 44 años (mediana 24, RIQ 20 a 31 años). 171 (94,5%) tenían seguridad social subsidiada por el Estado, 85 (47,7%) procedían de fuera del Área Metropolitana de Bucaramanga. 65 (35,9%) de ellas habían completado la educación secundaria y solo (9,4%) educación terciaria de ciclo corto, según la Clasificación Internacional Normalizada de la Educación de la UNESCO.

Un total de 79 pacientes (43,7%) eran primigestantes; 28 de las 102 (27,5%) pacientes restantes tenían antecedente personal de THAE en al menos una gestación previa. Por otro lado, de las 181 pacientes, 12 (6,6%) pacientes tenían antecedente de THAE en familiares de primer grado de consanguinidad; también se identificaron 24 (13,2%) pacientes obesas, 8 (4,4%) con antecedente de HTA crónica previa al embarazo, 2 (1,1%) con antecedentes de enfermedad renal y 1 (0,6%) con lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido. En total se identificaron 48 (26,5%) pacientes con uno o más antecedentes patológicos.

Además de las primigestantes, 28 pacientes más refirieron primipaternidad positiva (59,1%). Un total de 108 (59,7%) tuvieron cuatro o más controles prenatales y 31 (17,1%) iniciaron el control prenatal antes de la semana 12 de edad gestacional; 12 (6,6%) pacientes también presentaron diabetes gestacional y 6 (3,3%) tenían un embarazo gemelar.

El cuadro 1 presenta las características clínicas y de laboratorio de las pacientes según el tipo de THAE que presentó. Un total de 42 (23,2%) pacientes presentaron alteraciones orgánicas y 124 (68,5%) desarrollaron criterios de severidad, el total de estas pacientes correspondían a cuadros de PE aislada o sobreagregada a HTA. Las complicaciones que presentaron las pacientes con PE fueron: 27 (14,9%) RCIU, 18 (9,9%) síndrome HELLP y 7 (3,9%) eclampsia.

De las 136 pacientes con PE, 113 (83,1%) debutaron después de la semana 34 de gestación, de las cuales 95 (84,1%) presentaron criterios de severidad. De las 23 (16,9%) que fueron diagnosticadas antes de la semana 34, 21 (91,3%) tenían criterios de severidad. El cuadro 2 describe los desenlaces materno-perinatales. En 50 casos (27,6%) el embarazo se finalizó a término en el contexto de un THAE, mientras que en 45 pacientes (24,9%) el embarazo se finalizó por la presencia de criterios de severidad de PE, independientemente de la edad gestacional; 48 pacientes (26,5%) tuvieron inicio espontáneo del trabajo de parto y en 33 pacientes (18,2%) se dio fin a la gestación por una indicación médica diferente y sobreagregada al THAE.

Finalmente, 71 (39,4%) pacientes finalizaron su gestación antes del término, 16 pacientes (8,8%) requirieron ingreso a Unidad de cuidados intensivos, 15 (8,3%) presentaron hemorragia postparto; no se presentaron muertes maternas. Con respecto a los recién nacidos, se identificaron 71 (38%) de ellos con bajo peso al nacer, 6 (3,2%) con APGAR bajo y 3 (1,6%) con muerte fetal.

DISCUSIÓN

El presente estudio ilustra al lector acerca de las características sociodemográficas y clínicas, así como de los desenlaces materno-perinatales de las pacientes con THAE atendidas en un hospital público de alto nivel de complejidad del nororiente colombiano, el cual brinda atención a población pobre y es centro de referencia de pacientes gravemente enfermas. Los hallazgos descritos evidencian que dichos trastornos agrupan una serie de síndromes clínicos dinámicos de carácter progresivo, que afectan de forma variable la salud del binomio materno-fetal.

La mayoría de los casos fueron clasificados como PE (75,2%), con predominio de presentación tardía, lo cual coincide con lo reportado en la literatura.21, 22 Por otro lado, prevalecieron los casos con criterios de severidad independientemente de la edad gestacional al momento del diagnóstico; lo anterior difiere de la literatura, en la cual se expone que la presentación tardía usualmente corresponde a pacientes sin criterios de severidad y la temprana es acompañada de cuadros severos con complicaciones, incluyendo la muerte materna o la pérdida gestacional.21 Esto podría explicarse dado el nivel de complejidad de la institución en donde fue realizado el estudio.

Al evaluar la existencia de los factores de riesgo para el desarrollo de THAE se evidenció que las pacientes con bajo nivel de escolaridad presentan con mayor frecuencia algún THAE, lo anterior es similar a lo establecido por Martí, González, Pacheco y Muñoz en sus respectivos estudios.23-26 La nuliparidad estuvo presente en el 43,7% de las pacientes, valor cercano a los que han sido reportados en población Latinoamericana.9, 23-24, 27-30 El 27.5% de las pacientes con gestaciones previas tenía antecedente de THAE, el cual se ha descrito como un importante predictor de riesgo en la literatura y estuvo presente con similar prevalencia en los estudios de Martí, Vega y Torres.23, 28, 30

Con respecto al control del embarazo, se encontró una alta frecuencia de control prenatal inadecuado (40,3%), lo cual concuerda con algunos estudios previamente mencionados. e implica una falta de detección de manera oportuna, generando así mayor riesgo de complicaciones.23, 27-28, 30

Se reportaron 35 (25,7%) casos de PE con criterios de severidad y proteinuria negativa, los cuales corresponden a PE de presentación atípica; según ACOG, la ausencia de proteinuria no debería excluir el diagnóstico de PE en presencia de alguna disfunción orgánica, evitando así retrasos en la atención e inicio del manejo específico.4

Con respecto a las complicaciones maternas, se obtuvo una prevalencia de Síndrome HELLP del 9,9% lo cual es similar a lo reportado en los trabajos de Martínez y Guzmán.29, 31 Contraria a la prevalencia de eclampsia que en el presente estudio fue de 3,9%, siendo superior a la reportada en la literatura (entre 0,24 y 2,5%).9, 23, 25, 27, 29 Según Say y cols la mortalidad materna relacionada con los THAE es del 14%, y en Latinoamérica alrededor del 22%.7 En contraste, en nuestro estudio no se presentó ninguna muerte materna, sin embargo, se reportaron 3 casos de muerte fetal. Así mismo dentro de los desenlaces perinatales adversos figuran: prematurez, bajo peso al nacer y valores bajos del puntaje de Apgar.

CONCLUSIÓN

Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo conforman una patología de alta prevalencia en la población obstétrica, se resalta la preeclampsia como el trastorno hipertensivo más frecuente, en su mayoría de presentación tardía y severa con importantes tasas de complicación tanto maternas como fetales.  Conocer las características de las pacientes de nuestro entorno facilita al personal médico la formulación de planes de acción estratégicos en busca de la detección temprana y la mejoría continua de la atención de los trastornos hipertensivos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sibai BM, Cartis S, Hauth J. What we have learned about preeclampsia. Semin Perinatol. 2003; 27(3):239–46. DOI: https://doi.org/10.1016/S0146-0005(03)00022-3
  2. Hutcheon JA, Lisonkova S. Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011;25(4):391–403. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2011.01.006.
  3. Magee LA, Helewa M, Rey E. Hypertension guideline committee; strategic training initiative in research in the reproductive health sciences (stirrhs) scholars. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Canada. 2008;30(3): S1-S2. DOI: https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)32776-1
  4. Roberts J, August P, Balkris G, Barton J, Bernstein I, Druzin M, et al. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013; 122(5):1122–1131. DOI: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
  5. Vanessa L, Chaparro B, Benavides P, Rios JAL, Herrera WO, General M, et al. estados hipertensivos en el embarazo: revisión. UDCA Act Div Cient. 2014; 17(2):311–23. Dirección URL: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0123-42262014000200002&lng=en.
  6. Vargas H VM, Acosta A G, Moreno E MA. La preeclampsia un problema de salud pública mundial. Rev Chil Obstet y gincecología. 2012; 77(6):471–6. DOI: http://dx.doi.org/10.4067/S0717-7526201200060001
  7. Say L., Chou D., Gemmill A., Tunçalp Ö., Moller A.B., Daniels J., Gülmezoglu A.M., Temmerman M., and Alkema L.: Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014; 2: 323-333. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70227-X.
  8. Widmer M, Villar J, Lindheimer M. Mapping the Theories of Preeclampsia and the Role of Angiogenic Factors. American College of Obstetricians and Gynecologist 2006; 109:168-182. DOI: DOI: 10.1097/01.AOG.0000249609.04831.7c
  9. Morgan-Ortiz F, Calderón-Lara SA, Martinez-Félix Jl y col. Factores de riesgo asociados con preeclampsia: estudio de casos y controles. Ginecol Obstet Mex 2010: 78(3): 153-159. Dirección URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2010/gom103b.pdf
  10. Reyes LM, García RG, Ruíz SL, Camacho PA, Ospina MB, et al. (2012) Risk Factors for Preeclampsia in Women from Colombia: A case-control study. PloS ONE 2012. 7(7): e41622. DOI: 10.1371/journal.pone.0041622
  11. Maas R, Böger RH, Schwedhelm E, Casas JP, López-Jaramillo P, Serrano NC, et al. Plasma concentrations of asymmetricdimethylarginine (ADMA) in Colombian women with pre-eclampsia. JAMA 2004; 291: 823-4. DOI:10.1001/jama.291.7.823
  12. Serrano NC, Casas JP, Díaz LA, Páez MC, Mesa MC, Cifuentes R, et al. Endothelial nitric oxide synthase genotype and risk of preeclampsia: a multi-center case-control study. Hypertension 2004: 44: 702-7. DOI: 10.1161/01.HYP.0000143483.66701.ec
  13. Serrano NC, Díaz LA, Páez MC, Meza CM, Cifuentes R, Monterrosa A, et al. Angiotensin-Converting enzyme insertion/deletion polymorphism and preeclampsia risk: evidence of small sample bias. PloS Med 2006; 3:e520. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0030520
  14. Páez MC, Matsuura E, Díaz LA, Shöenfeld Y, Serrano NC, Anaya JM. Laminin-1 (LM-111) in preeclampsia and systemic lupus erythematosus. Autoimmunity 2013; 46:14-20. DOI: 10.3109/08916934.2012.730586
  15. García RG, Celedón J, Sierra-Laguado J, Alarcón MA, Luengas C, Silva F, et al. Raised C-reactive protein and impaired flow-mediated vasodilation precede the development of preeclampsia. Am J Hypertens 2007; 20:98-103. DOI: 10.1016/j.amjhyper.2006.06.001
  16. Ramírez-Vélez R, Aguilar AC, Mosquera M, Garcia RG, Reyes LM, López-Jaramillo P. Clinical trial to assess the effect of physical exercise on endothelial function and insulin resistance in pregnant women. Trials 2009; 10:104. DOI: 10.1186/1745-6215-10-104
  17. García EM. (2013) Caracterización de la morbimortalidad materna del síndrome HELLP completo en el Hospital Universitario de Santander (tesis de grado especialización). Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Dirección URL: http://tangara.uis.edu.co/biblioweb/tesis/2013/147418.pdf
  18. Martínez AM. (2014) Resultados maternos y perinatales de las gestantes con hipertensión crónica atendidas en el Hospital Universitario de Santander en quinquenio 2007-2012 (tesis de grado especialización). Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Dirección URL: http://tangara.uis.edu.co/biblioweb/tesis/2014/151204.pdf
  19. Corso DF. (2013) Caracterización de los resultados perinatales, en las pacientes con preeclamsia severa, en el Hospital Universitario de Santander en el periodo de 2008 al 2012 (tesis de grado especialización). Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Direccion URL: http://tangara.uis.edu.co/biblioweb/tesis/2013/147417.pdf
  20. OMS (2003). Nuevo modelo de control prenatal de la OMS. Las mejores prácticas en salud reproductiva. Dirección URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42692/WHO_RHR_01.30_spa.pdf;jsessionid=BE54DF9412661BD74F4CB2632845BE3D?sequence=1 .
  21. Gifford R, August P, Cunningham G. Green L, Lindheimer M, et al. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-22. DOI: https://doi.org/10.1067/mob.2000.107928.
  22. Lisonkova S, Sabr Y, Mayer Ch. et al. Maternal Morbidity Associated With Early-Onset and Late-Onset Preeclampsia. Obstetrics & Gynecology 2014; 124 (4): 771-781. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000472.
  23. Martí-Amarista C, Barboza-Reyes J, Barrios Villasmil P y col. Morbilidad por trastornos hipertensivos del embarazo en el Hospital Materno Infantil Cuatricentenario “Dr. Eduardo Soto Peña”. Zulia 2014-2015. Vitae: Academia Biomédica Digital, 2016: 67. Dirección URL: http://vitae.ucv.ve/index_pdf.php?module=articulo_pdf&n=5374&rv=125
  24. Gónzalez J, Ochoa T, Cardero R y col. Caracterización de la enfermedad hipertensiva gestacional en pacientes de la Policlínica Máximo Gómez Baéz. Correo Científico Médico, 2013: 17(2). Dirección URL: http://scielo.sld.cu/pdf/ccm/v17n2/ccm05213.pdf
  25. Pacheco-Romero J, Villacorta A, Del-Carpio L y col. Repercusión de la preeclmapsia/eclampsia en la mujer peruana y su perinato, 2000-2006. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 2014: 60(4): 279-290. Dirección URL: http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v60n4/a03v60n4.pdf
  26. Muñoz-Ricart Y. Caracterización materno-perinatal de las pacientes por preeclampsia-eclampsia en el Centro de Salud de Nioro de Sahel. Medisur [revista en internet], 2013: 11(6): 707-711. Dirección URL: http://scielo.sld.cu/pdf/ms/v11n6/ms14611.pdf
  27. Romero R y Collantes J. Características materno-fetales de la eclampsia a 2700 m.s.n.m. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 2015: 61(2): 121-126.Dirección URL: http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v61n2/a05v61n2.pdf
  28. Vega E, Moscol T, Torres ML, Díaz K. Características de las gestantes con Preeclampsia atendidas en los consultorios externos del Hospital Santa Rosa, 2014. Rev Int Matern Fetal, 2018: 3(1): 18-22. Dirección URL: http://ojs.revistamaternofetal.com/index.php/RISMF/article/view/52/54
  29. Martínez L, Agudelo C, Rodríguez J y col. Perfil clínico y epidemiológico de pacientes con preeclampsia atendidas en una clínica privada de Medellín, Colombia (2005-2010). Clínica e investigación en Ginecología y Obstetricia, 2014: 41(2): 66-70. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.gine.2013.03.005
  30. Torres S. Factores de riesgo para preeclampsia en un hospital de la amazonia peruana. CASUS, 2016: 1(1): 18-26. Dirección URL: http://casus.ucss.edu.pe/index.php/casus/article/view/11/6
  31. Guzmán M. (2016). Perfil clínico y laboratorial de las pacientes gestantes con preeclampsia antendidas en el hospital nacional Guillermo Almenara Irigoyen durante Octubre 2014 – Octubre 2015. Tesis de pregrado. Universidad Ricardo Palma. Lima, Perú. Dirección URL: http://repositorio.urp.edu.pe/bitstream/handle/urp/525/Guzm%C3%A1n_m.pdf?sequence=1&isAllowed=y

FIGURAS Y TABLAS