DIAGNÓSTICO PRENATAL DE RABDOMIOMA FETAL ASOCIADO A ESCLEROSIS TUBEROSA. A PROPÓSITO DE UN CASO.

INTRODUCCIÓN
Los tumores cardíacos fetales son raros con una prevalencia de 1/10000 nacidos vivos, (1) pueden ser detectados fácilmente por el ultrasonido prenatal y representan el 1 % de todas las anomalías congénitas cardiacas detectadas prenatalmente (1).

Los más comunes en la vida fetal y post natal son los rabdomiomas seguidos por los teratomas y los fibromas (2).
La evolución de ellos dependerá del tamaño y ubicación. Volúmenes grandes pueden causar obstrucción e insuficiencia cardíaca o alteraciones del ritmo cardíaco, estas dos complicaciones pueden poner en riesgo la vida del feto (3).
El punto más importante del hallazgo de rabdomiomas fetales es la asociación con esclerosis tuberosa, hecho que debe ser conocido por los padres durante la evolución del embarazo (1).
La frecuencia de esta asociación es de 50 a 70 % según diferentes reportes (2, 3, 4). La tendencia familiar de esclerosis tuberosa es también conocida (1, 4).
El propósito de esta revisión es describir el caso clínico y comentar la literatura existente.

CASO CLÍNICO

Primigesta de 23 años sin antecedentes médicos relevantes, portadora de embarazo de 25 semanas, derivada por sospecha de tumor cardíaco fetal.
Evaluada en nuestra unidad se documenta biometría fetal acorde a 25 semanas creciendo en percentil 50, observándose en el examen cardiológico fetal: visión de cuatro cámaras normal en orientación y tamaño, 3 tumores cardíacos hiperecogénicos de los cuales 2 se encuentran en las paredes del ventrículo derecho (uno en el ápex de 7.9 mm. de diámetro, otro subvalvular tricuspideo, de 10 mm). En ventrículo izquierdo se visualiza el tercer tumor de 7.6 mm. El resto de la anatomía fetal es normal.

En virtud de sus características son catalogados como rabdomiomas. (figuras 1 y 2)

Se realizan controles seriados sin evidencias de aumento del volumen tumoral, alteraciones del ritmo, ni signos obstructivos que alteren la función miocárdica.
Se indica la realización de resonancia nuclear magnética fetal que se realiza a las 33 semanas, visualizándose a nivel encefálico fetal: “múltiples nódulos subependimarios de baja señal en T2, todos menores de 10 mm. ubicados a nivel del ambos surcos caudotalámicos. Existen zonas de engrosamiento de la corteza fronto parietal, parasagital,el resto del examen es normal : Hallazgos sugerentes de esclerosis tuberosa, no es posible descartar SEGAS (astrocitoma de células gigantes subependimario)”. (figura 3)

La paciente no refiere ni en su línea familiar ni la de su pareja antecedentes de esclerosis tuberosa u otra enfermedad neurológica.
Se realizaron controles clínicos y ultrasonográficos seriados cada 4 semanas (34 y 38 semanas).
Parto vaginal a término (inducido). Recién nacido 3280 grs. sexo masculino Apgar 9-10.

Se hospitaliza el recién nacido para estudio. En el examen de corazón la ecocardiografía confirma tumores intracardiacos diagnosticados prenatalmente sin variaciones significativas, función cardiaca normal (no obstruyen tractos de salida). Holter de ECG indica extrasístoles supraventriculares aisladas que no requieren tratamiento farmacológico.
El estudio por imágenes de encéfalo (TAC, RNM y Ecografía encefálica) demuestra múltiples nódulos subependimarios y contenido hemático a nivel del cuerno occipital izquierdo. Signos sugerentes de esclerosis tuberosa.
EEG: alterado por la presencia de trazado alternante con periodos de atenuación de duración mayor que lo esperado para su edad y asincronías de transientes frontales.

Examen de ultrasonido abdominal normal.

Se realiza control de lesión hipocroma en la frente del neonato en dermatología. (figura 4)
Neonato es dado de alta en buenas condiciones y en control. Neurológicamente normal para su desarrollo no presenta convulsions ni alteraciones neurológicas. En control de los 6 meses se encuentra en buenas condiciones sin necesitar terapia farmacológica.
DISCUSIÓN
Los rabdomiomas son los tumores cardíacos más frecuentes y constituyen 60 a 86 % de los tumores cardíacos fetales, (1, 2)
Se encuentran en relación al miocardio, preferentemente en tabique interventricular y en la pared libre auricular o ventricular. Son homogéneos bien circunscritos, ecoicos respecto al miocardio, sésiles y no capsulados. Su número es variable, suelen ser con frecuencia múltiples, cuando encontramos alguno solitario debemos buscar otros, los cuales alguna veces pueden ser identificados durante la exploración post natal (3). Las características ecográficas típicas hacen que el diagnóstico histológico no sea necesario para su confirmación (1).
Histológicamente son hamartomas del miocardio y el diagnóstico diferencial debe plantearse con: teratomas, fibromas y hemangiomas pero su origen en miocardio y sus características ecotomográficas son altamente específicas de rabdomioma.
De los cinco tipos histológicos más frecuentes de tumores congénitos cardíacos primarios el rabdomioma es el más frecuente, seguido por los teratomas y los fibromas, los demás como los hemangiomas y otros hamartomas son muy raros (4).
Los rabdomiomas y los fibromas frecuentemente son tumores miocárdicos homogéneos y compactos, el diagnóstico diferencial entre ellos puede ser difícil si se trata de una masa única, pero la multiplicidad sugiere rabdomiomas y este diagnóstico es seguro si está en el contexto de una esclerosis tuberosa.
Los teratomas y los hemangiomas habitualmente son tumores quísticos y solitarios, los teratomas se sitúan habitualmente en pericardio produciendo efusión pericárdica y los hemangiomas se ubican en la aurícula observándose como tumores sésiles (4, 5 ), (TABLA I).
Aproximadamente el 50 % de los rabdomiomas son intracavitarios y su comportamiento es a menudo estable durante la gestación. Sus manifestaciones dependen del tamaño y ubicación, pueden simular a veces un ventrículo hipoplásico, o bien una atresia valvular por obstrucción de las mismas (estos hechos son poco frecuentes).
Según diversos autores durante la vida fetal el crecimiento de estos tumores ocurre entre el segundo a tercer trimestre y es lento a partir de la 32 semanas hasta el final del embarazo, a veces permanecen estables durante toda la gestación como ocurrió en nuestro caso (1, 6).
El crecimiento de estas masa se detiene habitualmente después del nacimiento, este comportamiento es atribuido a su relación con las hormonas del embarazo (3).
Suelen regresar después del nacimiento, en los 2 primeros años de vida (5), evolucionando en forma satisfactoria y no requiriendo cirugía. Esta está indicada solo excepcionalmente si esta patología tiene repercusión hemodinámica o compromete el sistema éxito conductor (7). Esto último puede producir arritmias, causando a veces taquicardias supraventriculares, síndrome de preexitación tipo Wolf – Parkinson – White en la vida post natal (4) e hidrops secundario a insuficiencia cardiaca en el feto.
El estudio electrocardiográfico post natal puede demostrar una gran variedad de trastornos de la conducción que incluyen taquicardias (ventricular, focos ectópicos atriales y supraventriculares) y bradicardias con aumento del PR y cambios inespecíficos del segmento ST, síndromes de preexitación Wolff Parkinson White y conducción atrial aberrante (4, 6, 7, 8). En nuestro caso solo se documentó una arritmia poco significativa en la evaluación post natal.
En la etapa post natal el estudio de esta patología es más fácil y preciso, siendo más complicado en la vida fetal, donde se utiliza el modo M y mediciones Doppler, infiriendo de estas mediciones mecánicas fenómenos electrofisiológicos. Actualmente hay reportes en la literatura de la magnetocardiografía (análogo magnético del ECG fetal) que provee información más precisa que los métodos anteriores, sugiriendo que existen alteraciones más frecuentes en esta patología que lo que tradicionalmente se conocía (7).
La mortalidad descrita de esta patología es variable, mostrando mejores resultados en los estudio más recientes. Los factores de riesgo más significativos de mal resultado perinatal son: el tamaño (mayor 20 mm), la presencia de arritmias o de hidrops (5, 6, 8).
La asociación más importante de los rabdomiomas es con esclerosis tuberosa, la cual puede ser documentada durante la gestación mediante resonancia nuclear magnética fetal (9 ), su asociación es de un 50 -70 % para nódulos únicos y de alrededor de un 90 – 95 % para nódulos múltiples (6, 10).

La evolución de esta patologías en ausencia de problemas cardiológicos (que es lo más habitual) es comandada por los problemas neurológicos, determinados por la Esclerosis Tuberosa subyacente, siendo por lo tanto fundamental el descartar esta patología (5, 11).
La Esclerosis Tuberosa es una enfermedad rara, neuroectodérmica, multisistémica con una frecuencia en la población general de 1 / 30.000 a 1/ 50.0000. Su herencia es autosómica dominante con una amplia variabilidad de expresión y su tendencia familiar es de un 50 %. (OMIN: 191100 para TSC1 y 613254 para TSC2).
Hay dos locus reportados para esclerosis tuberosa TSC 1 y 2. En la mitad de los casos es causada por una mutación en el gen TSC 1 (9q34.3 locus: 605284) y la otra mitad TSC 2 (12 q15 locus. 147570 y 16p 13.3 locus: 191092) (2).
Si bien se estima que la mayoría de los casos (60-80 %) aparecen por mutaciones de novo (9) es importante el estudio de los familiares para descubrir formas más benignas no diagnosticadas de la enfermedad.
Las manifestaciones clínicas e imagenológicas son variadas y van desde heterotopias de sustancia blanca, hamartomas subependimarios, quistes o lipomas renales, linfoangiomas pulmonares, lesiones cutáneas. Frecuentes son las convulsiones y retraso mental.
La esclerosis tuberosa está presente en 30-80 % de los pacientes con rabdomimiomas siendo más fuerte esta relación mientras mayor número de masas existan, sin embargo no parece existir una relación entre la frecuencia de esclerosis tuberosa y la localización cardiaca de los rabdomiomas (14 ).
Es habitual en periodo neonatal que el único signo de esclerosis tuberosa sean los tumores cardíaco, incluso no habiendo historia familiar presente. Por ello se consideran los rabdomiomas un marcador precoz de dicha enfermedad, es más, no habiendo historia familiar la presencia de rabdomiomas es un criterio mayor para el diagnóstico, considerando “posible” diagnóstico de esclerosis tuberosa.
Si se documentan lesiones en otros órganos como por ejemplo a nivel renal o cerebral (nódulos subependimarios o corticales) los que puede confirmarse prenatalmente, el diagnóstico pasaría de ser “probable” o incluso “definitivo” (2).
La Esclerosis Tuberosa es una enfermedad de expresividad muy variable, donde un 50 % de los pacientes que tienen rabdomiomas tienen afectación de otros órganos y un 62 % del neurodesarrollo (12)
Esta asociación de rabdomiomas, historia familiar, afectación de otros órganos y alteración de neurodesarrollo hace que sea indicación ofrecer resonancia magnética fetal en la búsqueda de lesiones extra cardíacas para un mejor asesoramiento de los padres.
Existen reportes de neurosonografias que pueden aportar en el diagnóstico de lesiones subependimarias, aunque existen falsos negativos. Si bien la RNM es más sensible en su detección, el momento de aparición durante la gestación puede variar, siendo a veces tardías. Otras manifestaciones como las manifestaciones dérmicas, pueden tardar años en aparecer (2).
Esta aparición tardía o el no encontrar signos ecográficos o en RNM de compromiso extracardiaco en el feto puede significar un mejor pronóstico en términos de comportamiento clínico de la enfermedad.
Debe hacerse notar que pueden no documentarse lesiones en la RNM y existir complicaciones neurológicas clínicas, de manera que una RNM normal no predice el pronóstico neurológico del neonato.
El desarrollo sicomotor de estos niños puede ser variable aunque es común el retraso sicomotor y convulsiones (12, 13).
Es frecuente encontrar familiares afectados asintomáticos (que no han sido diagnosticados) a partir del estudio de un feto con hallazgo de rabdomioma (12).
La consejería a los padres es difícil, pero es importante decir que cuando existen numerosos rabdomiomas debe considerarse a efectos pronósticos que el feto es portador de una esclerosis tuberosa, por otra parte, si el feto tiene sólo un rabdomioma las posibilidades son menores, recordando que pueden pasar desapercibidas en el examen prenatal masas muy pequeñas, las cuales pueden no advertirse siendo necesario reevaluación post natal (13).
Por otro lado en escenario de un feto con historia familiar de esclerososis tuberosa la ecocardiografía normal no excluye el diagnóstico, se estima que los fetos con esclerosis tuberosa presentan rabdomiomas en un 40 – 60 %.(14, 15)

CONCLUSIÓN

 
Cuando un rabdomioma fetal es diagnosticado además de un seguimiento ecocardiográfico seriado, una evaluación acuciosa debe realizarse de otras estructuras fetales incluyendo cerebro y parénquima renal en virtud de su asociación con esclerosis tuberosa.
Un buen consejo parental debe abarcar no solo la evaluación fetal sino un análisis de los antecedentes familiares.