DISPOSITIVO INTRAUTERINO INTRAVESICAL EN EXPULSIÓN EN EMBARAZO DE TERCER TRIMESTRE: REPORTE DE UN CASO

En el mundo cerca de 160 millones de mujeres son usuarias de dispositivo intrauterino (DIU), de las cuales unos 8 millones corresponden a DIU con levonorgestrel. Chile es uno de los países con más alta tasa de uso, bordeando el 70% de las usuarias de anticonceptivos en control en el sistema público (1).
Su uso no está exento de complicaciones; se ha relacionado con aborto séptico, absceso pélvico, embarazo ectópico, perforación uterina y migración a órganos pélvicos adyacentes. La migración a la vejiga es infrecuente, han sido reportado cerca de 20 casos en la literatura, con la posterior formación de calcificación intravesical (2,3,4).
La perforación uterina es una de las complicaciones menos comunes, 1-3 por cada 1000 inserciones, pero una de las más serias, aumentando principalmente al insertar el DIU durante el puerperio (5). La perforación puede ser completa (atravesar todas las capas del endometrio) o incompleta, quedando el dispositivo alojado en el espesor de la pared uterina. Desde esta localización, ya sea en la cavidad peritoneal como en la pared uterina, el DIU puede migrar hacia órganos vecinos en la pelvis, siendo los más comunes peritoneo, omento, apéndice y colon (6).
La detección de cálculos vesicales en la mujer debe hacer sospechar la presencia de un cuerpo extraño que actúe como lugar de depósito de sales (depósito de calcio en el cobre), así como las infecciones urinarias a repetición, dado que tanto la perforación uterina como la migración del dispositivo pueden ser absolutamente asintomáticas (7). La presencia de un DIU en la vejiga debe hacer plantear la posibilidad que este haya llegado ahí por migración y/o perforación tanto de útero como de vejiga, al momento de la inserción (6).
Si posterior a la inserción del DIU, éste no es detectado, por examen clínico y/o por ultrasonografía, se debe plantear la posibilidad haya ocurrido una perforación uterina o una colocación anómala (8,9). La realización de una radiografía de abdomen y pelvis puede indicar la localización intra o extrapelviana del dispositivo. La ultrasonografía ginecológica es muy útil en la visualización de útero y anexos, pero no proporciona una buena evaluación de la vejiga en caso de sospechar mala inserción con perforación de útero y vejiga, en este caso se recomienda una ecografia transabdominal, que permitiría una mejor visualización del DIU intravesical (10).
Reportamos un caso de DIU intravesical diagnosticado durante un embarazo de 28 semanas

Caso clínico

Paciente de 22 años, sin antecedentes mórbidos, cursando embarazo de 28 semanas. Acude al Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) por presentar disuria, polaquiuria y tenesmo vesical de una semana de evolución. Al examen físico se pesquisa cuerpo extraño en uretra, correspondiendo a guías de DIU, por lo que se envía al Servicio de Urgencia del  Hospital Parroquial de San Bernardo.
Evaluada en este centro por médico de urgencia, se constata presencia de guías del DIU y vástago protruyendo por orificio uretral externo. Se intenta remoción del dispositivo sin éxito, por lo que se deriva al Servicio de Urgencia Maternidad del Hospital Barros Luco Trudeau. Al ingreso la evaluación obstétrica es fisiológica. Se realiza examen físico destacando útero grávido en reposo. A la inspección de genitales externos, se observan guías y vástago de dispositivo protruyendo por orificio uretral (Figura 1). Se realizan exámenes de rutina, donde destaca hematuria macroscópica y uratos amorfos en regular cantidad. Parámetros sépticos normales. A la anamnesis dirigida refiere que hace 3 años se insertó DIU tipo TCu en su consultorio. Al mes siguiente, se realiza ecografía ginecológica transvaginal pos inserción que no muestra evidencia de éste en la cavidad uterina. Se indica anticoncepción oral. En el periodo posterior a la inserción, refiere haber presentado infecciones urinarias a repetición tratadas en atención primaria.
Se decide hospitalizar en el Servicio de Obstetricia y Ginecología, solicitando evaluación por urólogos quienes sugieren retiro del DIU bajo visión cistoscópica. Durante la intervención, se evidencia DIU tipo TCu libre en vejiga, con litiasis en sus brazos. Se liberan las litiasis con pinzas y posterior extracción con pinza flexible (Figura 2). La paciente evoluciona favorablemente posterior al procedimiento, con curso normal del embarazo, con control en urología posparto.

DISCUSIÓN

La presencia de DIU en vejiga causa irritación de la pared vesical, manifestado por hematuria, dolor abdominal bajo e infecciones urinarias a repetición. Estos síntomas pueden estar presentes entre 3 a 60 meses pos inserción (4) o presentarse asintomático como hallazgos en un examen de rutina (11,12). En el caso expuesto, nuestra paciente presentó los síntomas descritos.
El mecanismo exacto de migración de un DIU o cuando exactamente ocurre la perforación hacia la cavidad pélvica – abdominal no esta claro, pero se cree que uno de los mecanismo es durante la inserción, produciéndose en forma directa la perforación hacia esta cavidad (9,13). Postulamos que este mecanismo ocurrió en nuestra paciente, debido a no encontrarse in situ al control ecográfico efectuado al mes de la inserción.
El riesgo de perforación uterina aumenta en el puerperio o fuera de la menstruación y predispone a la migración del DIU (14).
En la mayoría de los casos publicados en la literatura de DIU intravesicales, el diagnóstico se realizó como hallazgo al estudiar pacientes con variada sintomatología urinaria baja y no por sospecha primaria de migración del DIU (15).
La técnica usada para la remoción del DIU de la vejiga puede ser por cistoscopia o laparotomía, dependiendo de las condiciones en que se encuentre el dispositivo intravesical. La presencia de cálculos de gran tamaño, dispositivos parcialmente incluidos en la pared y presencia de fístulas genito urinarios, hace aconsejable la extracción del DIU por laparotomía/cistotomía. En caso de encontrarse el DIU íntegramente dentro de la vejiga, el procedimiento cistoscópico será de elección (16).

CONCLUSIÓN

Siempre debe descartarse la migración de un dispositivo intrauterino cuando el control posterior a la inserción, clínico y/o ecográfico, no lo ubica dentro de la cavidad uterina, especialmente si fue inserto sin menstruación o en el puerperio.