2019
2
Autores:
Drs.Alfredo Ovalle S, Oscar Valderrama C, Jorge S. Alvarado Ch, Elena Kakarieka W
Tipo de documento:
Trabajos OriginalesEL MÉTODO DE CLASIFICACIÓN DE MORTINATOS “CONDICIÓN OBSTÉTRICA RELEVANTE DE LA MUERTE FETAL” (CORM) REDUCE LA FRECUENCIA DE MUERTE FETAL DE CAUSA INEXPLICABLE.
Contenido del documento:
RESUMEN
Introducción: La muerte fetal (MF) es el principal contribuyente de la mortalidad perinatal. Objetivo: Analizar la eficiencia del método de clasificación de mortinatos, condición obstétrica relevante de la MF (CORM). Métodos: Estudio cohorte retrospectivo, de las MF ocurridas en la Maternidad del Hospital San Borja Arriarán durante 10 años. Los datos provienen de los informes de las auditorías de mortinatos. Se aplicó el método de clasificación CORM, que usa la biopsia placentaria, los datos clínicos y de laboratorio analizados por un obstetra y un patólogo. Resultados: Ocurrieron 56.130 nacimientos y 479 MFs. Tasa de MF, 8.5 por 1000 nacimientos. Se identificaron el 93.5% de las condiciones obstétricas de MF y 6.5% fueron inexplicables. Las más frecuentes fueron: infección bacteriana ascendente (IBA) 24.9%, anomalía congénita 18.0%, y patología placentaria 14.0%. La restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU) se presentó en el 49.7% de los mortinatos, la mayoría 93.7%, fue secundaria a condición obstétrica primaria. La asfixia durante el parto fue el 0.8% de los mortinatos y se presentó en embarazos de término. El parto prematuro (PP) representó el 80% de los casos de MF. La condición más frecuente asociada con PP fue IBA (38.5% y 38.2% de las MF menores de 30 semanas y menores de 1000 gramos respectivamente). Conclusiones: El método clasificación de mortinatos CORM, es más eficiente que los métodos convencionales en detectar la causa de MF porque identifica la mayoría de las condiciones obstétricas responsables de la MF. Es reproducible, requiere estudio histopatológico de la placenta y no de autopsia fetal. Permite elaborar guías de prevención por causa.
PALABRAS CLAVE: Sistemas de clasificación, muerte fetal, prevención
SUMMARY
Introduction: Stillbirth is the main contributor to perinatal mortality. Aim: To analyze the efficiency of the method for classification of fetal death (FD), «obstetric condition relevant to the death (OCRD). Methods: Retrospective cohort study of the FD that occurred in the Maternity Hospital of San Borja Arriarán for ten years. The data comes from the reports of the stillborn audits. We applied the classification method OCRD, which uses placental biopsy, clinical and laboratory data analyzed by a single obstetrician and a single pathologist. Results: 56,130 births and 479 FD occurred. FD rate, 8.5 per 1000 births. We identified 93.5% of the obstetric conditions of FD and 6.5% were unexplained. The most frequent were: ascending bacterial infection (ABI) 24.9%, congenital anomaly 18.0%, and placental pathology 14.0%. The intrauterine fetal growth restriction (IUGR) was present in 49.7% of the stillbirths, the majority 93.7%, was secondary to primary obstetric condition. Asphyxia during delivery was 0.8% of the stillbirths and occurred in term pregnancies. Preterm birth (PB) represented 80% of FD cases. The most frequent condition associated with PB was ABI (38.5% and 38.2% of the FD less than 30 weeks and less than 1000 grams respectively). Conclusions: The OCRD stillbirth classification method is more efficient than conventional methods in detecting the cause of MF because it identifies most of the obstetric conditions responsible for FD. It is reproducible, requires histopathological study of the placenta and not fetal autopsy. It allows developing guidelines of prevention for cause.
KEY WORDS: Classification systems, stillbirth, prevention
INTRODUCCIÓN
La muerte fetal (MF) es el mayor contribuyente de la mortalidad perinatal en el mundo. En la mayoría de los países, la tasa de mortinatalidad es igual o superior a la tasa de mortalidad neonatal, con cerca de 3 millones de MF en el tercer trimestre (1,2). Si se agregan los mortinatos del segundo trimestre, esta cifra se incrementa a más de 5 millones por año en todo el mundo (3).
En el hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA) la tasa de MF aumentó desde 6.8 en 2008, hasta 10.2 por mil nacidos en 2016 con participación de la migración que ha crecido durante los últimos años (Sistema Informático Perinatal. OPS/OMS CLAP, datos no publicados).
Los diferentes sistemas de clasificación de mortinatos actuales que ocupan la causa final o primaria de MF determinada preferentemente por la autopsia fetal, no son suficientemente eficientes, porque no identifican la causa de MF en la mayoría de los casos lo que impide hacer normas de prevención adecuadas que permitan reducir este resultado adverso(4-13).
Reportan con frecuencia muertes inexplicables y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) de origen no precisado (4-13). Además, emplean la asfixia fetal (3,14,) y el parto prematuro (15,16) como causas primarias de MF, cuyos orígenes variados dificultan la clasificación de la MF y la elaboración de normas de prevención. Estos argumentos posiblemente han participado para que las tasas de MF permanezcan elevadas en el mundo (5,10,11).
Para priorizar las intervenciones y mejorar los resultados perinatales, es necesario tener un método que identifique la condición obstétrica que origina los eventos que conducen a la MF (aquélla que en su ausencia no ocurre el óbito), probablemente la mejor forma de prevenir este resultado adverso (10,17,18).
En el HCSBA desde hace algunos años ocupamos el método, “condición obstétrica relevante de la muerte” (CORM), basándonos en los antecedentes obstétricos y biopsia placentaria (19). El análisis histopatológico de la placenta permite conocer el daño de este órgano causado por la condición obstétrica originaria de la MF (12,13,16,19). Estas lesiones placentarias, habitualmente específicas, permiten aclarar cuál es la causa que participa en la muerte intrauterina (12,13,16,19). Su conocimiento nos ayuda a elaborar estrategias de prevención por causa para evitar mortinatos futuros (16).
El objetivo de este trabajo es analizar la eficiencia del método de clasificación de mortinatos, condición obstétrica relevante de la MF, que permite identificar la causa originaria de la mortinatalidad.
MÉTODOS
Los datos del estudio provienen de la base de datos de los informes de auditoría de muerte fetal, realizados por uno de los autores (AO), entre el 1º de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2017 en el Servicio de Obstetricia, Ginecología y Neonatología del Hospital San Borja Arriarán.
Datos incluidos: fecha del nacimiento, edad gestacional, datos maternos (edad, paridad, clínicos, laboratorio, ultrasonográficos), cálculo del percentil por edad gestacional, sexo y peso al nacer del recién nacido (RN), detalles de embarazo para determinar la condición de muerte fetal y biopsia placentaria. El cálculo del percentil se hizo mediante las curvas Pittaluga-Alarcón (20,21), curvas antropométricas de población chilena. Se estimó como RCIU el peso al nacer < del percentil 10. Se incorporaron embarazos desde las 22 semanas con edad gestacional segura, calculada por ultrasonografía precoz.
El Comité de Ética Científico del Servicio de Salud Metropolitano Central aprobó la realización de este trabajo.
Clasificación de las muertes fetales
Nuestro sistema de clasificación se basó en métodos propuestos anteriormente (12,13,16) que permitieron desarrollar el sistema CORM(9) (condición obstétrica relevante de la muerte) utilizando los datos obstétricos (clínicos y de laboratorio) y los hallazgos histopatológicos placentarios. Este método nos permitió conocer la condición obstétrica originaria de la muerte (5,10,17).
Con dos o más condiciones presentes, se seleccionó aquélla de mayor importancia asociada con la muerte. El estudio histopatológico fue realizado por un patólogo (EK).
A) Condición materna
Enfermedad
1. Síndrome hipertensivo (SH): PE, hipertensión arterial crónica (HAC), con algunas condiciones clínicas: DPPNI, síndrome de HELLP, RCIU, asociado con algunos hallazgos placentarios: infarto vellositario, arteriopatía de vasos deciduales, hematoma retroplacentario, hemorragia intervellositaria, endovasculitis hemorrágicas de vasos fetales, vasculopatía fetal trombótica, trombosis intervellositaria, maduración acelerada (22,23).
2. Diabetes: Mellitus (DM) o gestacional (DG), asociada con algunos hallazgos placentarios: edema e inmadurez vellositaria, maduración vellositaria retardada, vellosidades avasculares, arteriopatía fetal trombótica, infarto vellositario, hematoma retroplacentario, hemorragia intervellositaria, corangiosis(24).
3. Obesidad: Índice de masa corporal > 30 kg/ m2, con o sin hipoxia crónica (RCIU) y algunos hallazgos placentarios: inmadurez, retraso madurez y edema vellositario, vellosidades avasculares, arteriopatía fetal trombótica, depósito masivo de fibrinoide perivellositario, infarto del lecho placentario, hemorragia y hematoma retroplacentario (25,26).
4. Drogas: Consumo prolongado de cocaína, pasta base, marihuana, tolueno, alcohol, tabaco y otras durante el embarazo, RCIU severo, con o sin DPPNI y con hallazgos placentarios: infarto vellositario, hemorragia y hematoma retroplacentario (27,28).
5. Lupus eritematoso sistémico (LES): Cuadro clínico y de laboratorio compatibles (29).
6. Colestasia intrahepática del embarazo (CIE): Cuadro clínico y de laboratorio compatibles (30).
7. Isoinmunización: por anticuerpos del sistema Rh (anticuerpo anti-D, anti-E), del sistema LMN (anticuerpo anti-M) y por otros anticuerpos (31).
8. Otras, Trombofilia: Cuadro clínico de trombosis (de extremidades o tromboembolismo pulmonar), anticuerpos antifosfolípidos positivos, con DPPNI, con o sin RCIU y con hallazgos placentarios: hemorragia y hematoma retroplacentarios, infartos vellositarios, depósito de fibrina intervellositaria, vasculopatía fetal trombótica y trombosis intervellositaria (32).
Otras enfermedades: hipertiroidismo, enfermedad renal crónica, embolía de líquido amniótico, trauma por accidentes, púrpura de Schönlein-Henoch, epilepsia, shock séptico, muerte materna, aneurisma, PTI, enfermedad de Steinert, y otras.
Infección
Ascendente
9. Bacteriana (IBA): Embarazo con algunas condiciones clínicas: rotura prematura de membranas (RPM), corioamnionitis clínica, sangrado vaginal con desprendimiento amniocorial, infección cérvicovaginal (ICV) por Streptococcus Grupo B(SGB), infección del tracto urinario (ITU), DPPNI, cérvix < 15 mm medido por ultrasonografía, membranas prolapsadas bajo el orificio cervical externo (16,32-35) y con hallazgos placentarios agudos: corioamnionitis histológica (CH), funisitis, intervellositis (22,33-37).
10. Micótica: Hallazgos placentarios agudos: corioamnionitis, funisitis, intervellositis por candida sp.
Transplacentaria
11. Viral: Infección viral materna, con o sin RCIU, con o sin hidrops fetal y hallazgos placentarios: vellositis crónica, con o sin necrosis, vellosidades con cambios citopáticos sugerentes de infección viral, intervellositis crónica, corioamnionitis crónica (22,32,34).
12. Sífilis: Infección materna, con o sin infección congénita, con o sin hidrops fetal y con hallazgos placentarios: hidrops placentario, vellositis crónica, arteritis obliterante (21,33,35).
13. Listeria monocytogenes: Infección materna febril por L. monocytogenes aislada en sangre materna y/o placenta y hallazgos placentarios: vellositis, perivellositis abscedada, microabscesos en vellosidades, corioamnionitis, funisitis (33,35).
14. Enfermedad periodontal: Diagnóstico odontológico de periodontitis generalizada, severa y asociada con vellositis, intervellositis aguda en los hallazgos placentarios (38).
15. Otras
B) Condición fetal
Anomalía congénita
1. Cromosómicas (11,39) (con malformaciones múltiples habitualmente). Síndrome de Turner (XO), trisomías 13, 18, y 21, confirmadas por cariograma realizado en líquido amniótico o sangre fetal y otros defectos cromosómicos sugeridos por hallazgos placentarios: v vellosidades inmaduras con cambios hidrópicos, inclusiones trofoblásticas, trofoblasto hipoplásico, y calcificaciones de membranas basales
2. No cromosómicas (malformaciones de un órgano o sistema). De causa multifactorial, por factores ambientales, enfermedades maternas, agentes infecciosos, físicos, químicos, uso de medicamentos o mecánicos.
RCIU. 3. De condición no precisada.
Hidrops. 4. De condición no precisada.
Embarazo múltiple (monocorial biamniótico) 5. Síndrome de Transfusión feto-fetal (STFF). 6. RCIU selectiva.
C) Condición placentaria
Patología placentaria
1. DPPNI primario: Separación de la placenta del útero, en ausencia de patología materno-fetal y con lesiones placentarias: hematoma y hemorragia retroplacentaria, hemorragia subcorial, infartos vellositarios, trombosis intervellositaria (12,33,39-41).
2. Alteraciones circulatorias maternas y fetales y RCIU: Ausencia de patología materno-fetal, con RCIU, con o sin DPPNI, con lesiones placentarias: arteriopatía fetal trombótica, trombosis intervellositaria y arterial fetal, depósito aumentado de fibrinoide perivellositario, infartos vellositarios, hemorragia y hematoma retroplacentario (22,39-41).
3. Deciduitis, vellositis crónica y RCIU: Ausencia de patología materno-fetal, con RCIU y con lesiones placentarias: deciduitis crónica linfoplasmocitaria, corioamnionitis crónica, perivellositis y vellositis crónica, trombosis intervellositaria (22,42).
4. Otras y RCIU: Ausencia de patología materno- fetal, con RCIU y con lesiones placentarias: edema vellositario, corangiosis.
5. Patología del cordón umbilical: Circular, nudo, trombosis y/o ruptura, hiperrotación, procidencia, hematoma, inserción velamentosa (39-41).
D) Condición uterina
Malformación uterina, trauma del parto, parto provocado, rotura uterina y ausencia de patología materno-fetal (22).
E) Asfixia durante el parto de término
Embarazo sin patología materna, fetal, placentaria y asfixia por atención obstétrica deficiente.
F) No clasificable, no precisable
Casos en que los antecedentes obstétricos e histopatológicos placentarios no son suficientes para aclarar la condición asociada a la muerte fetal (12).
Análisis estadístico de los datos. Expresión de resultados
Estudio descriptivo. Los resultados se expresan en términos de frecuencia (porcentual) o de medias con su respectivo error estándar. Frecuencia, de la condición obstétrica identificada como responsable de la MF, de la condición obstétrica no identificable de MF y de las condiciones causantes de RCIU, del PP y de asfixia.
Resultados
Este estudio incluyó 56.130 nacimientos, el 75.3% (42.261) de madres chilenas y el 24,7% (13.869) de madres extranjeras. Los mortinatos fueron 479(8.5 por 1000 nacimientos), 384(9.1 por 1000 nacimientos) de madres chilenas y 95(6.8 por 1000 nacimientos) de madres extranjeras.
En la tabla 1 se presenta la Clasificación de la MF según Método CORM.
En la figura 1 se mencionan las tasas de mortalidad fetal en el HCSBA total y por nacionalidad de las madres en el período 2008-2017. Tasa de MF, 8.5 por 1000 nacimientos.
Se identificaron el 93,5% de las condiciones obstétricas asociadas con la MF y la proporción de mortinatos inexplicables fue 6,5% de los casos. Las condiciones más frecuentes de MF fueron: a) IBA, 24.9% (119/479). La IBA se presentó en el 38.5% (89/231) de los menores de 30 semanas y en el 38.2% (76/199) de los menores de 1000 gramos. El 74.8% (89/119) de la MF por IBA son menores de 30 semanas y el 63.9% (76/119) son menores de 1000 gramos; b)Anomalía congénita 18.0%(86/479), cromosómica 57 casos: trisomías, 13(2), 18(12), 21(7), síndrome de Turner(7), otras malformaciones múltiples sin cariograma(29) y no cromosómicas(29); c)Patología placentaria 14.0% (67/479), DPPNI(22), placenta previa(2), patología placentaria (43); d)SH 12,6% (60/479), PE(47), HAC(13); e)Otra enfermedad materna 6.9%(33/479), consumo drogas(6), LES(5), CIE(3), isoinmunización(3), trombofilia(3), trauma por accidente(2), hipertiroidismo(2) y enfermedad renal crónica, embolía de líquido amniótico, púrpura de Schönlein-Henoch, epilepsia, shock séptico, muerte materna, aneurisma, PTI, enfermedad de Steinert, 1 caso c/u; f)Embarazo múltiple 3.5% (17/479, STFF(11), RCIU selectiva(6); g)Diabetes 3.3% (16/479), DM(8), DG(8); h) Infección transplacentaria 3.1% (15/479), síflis(4), virales varias(4), L. monocytogenes(3), parvovirus B19(2), CMV(1), enfermedad periodontal(1)
La asfixia durante el parto de término por atención obstétrica deficiente fue el 0,4% (2/479) de las muertes. Las demás asfixias se incluyeron en las situaciones obstétricas originarias de MF.
La RCIU se presentó en 49.7% (238/497) de los mortinatos. El 93.7% (223/238) fue secundaria a la condición obstétrica identificada como relevante de la muerte. El 6.3% (15/238) se clasificó como RCIU de condición no precisada (Tabla 2).
En la Tabla 3 se analizan las características de la población en estudio. Antes de las 37 semanas ocurrió 80% de los mortinatos (383), antes de las 34, 66.0%
(316) y 48,2% (231) antes de las 30 semanas. El 56.8% de los óbitos pesó menos de 1.500 g al nacer, 78,5% menos de 2.500 g y 21,5% más de 2.500 g. La IBA 26.1% y la anomalía congénita 18.8%, fueron las condiciones obstétricas más frecuentes en los PP. Hubo 11 casos con restricción de crecimiento muy severa al nacer (< de 400 g): 5 casos de SH, 3 patologías placentarias y 3 de otras causas.
Discusión
De acuerdo a los resultados de este estudio el método de clasificación de mortinatos CORM, que usa la biopsia placentaria, los datos clínicos y de laboratorio, es más eficiente que los sistemas de clasificación de MF tradicionales, en identificar la causa o condición obstétrica originaria de muerte.
En esta serie la condición obstétrica relevante de la MF se conoció en el 93.5% de los casos y en el 6.5% las causas fueron inexplicables y muy superior a resultados obtenidos con otras clasificaciones que encuentran 62% de muertes explicables (4) y 15.2% de muertes inexplicables (10). Las condiciones más frecuentes de MF fueron IBA (24.9%), anomalía congénita y patología placentaria. La RCIU se ha considerado como causa principal de MF en publicaciones con clasificaciones convencionales y su frecuencia oscila entre 8.1% (11) y 49% (43), estimándose innecesario el conocimiento de la condición obstétrica originaria de la RCIU. En esta serie la RCIU se presentó en el 49.7% de los casos y en su mayoría 93.7%, fue secundaria a condición obstétrica específica, como patología placentaria, SH, anomalía congénita, las más frecuentes. La asfixia-hipoxia fetal en este estudio se identificó raramente (0.4%), y sólo en el parto de término asistido deficientemente, porque las otras causas de asfixia fueron clasificadas en las diferentes patologías obstétricas que la originaron.
El nacimiento prematuro en este trabajo representó el 80% de los casos de MF y constituyó la situación más importante asociada con la mortinatalidad. Dos tercios de los PP fueron tempranos (menor de 34 semanas) y ocurrieron por diferentes condiciones obstétricas, siendo la IBA la más frecuente (13,16,19). El hallazgo placentario de corioamnionitis y principalmente de funisitis en estos casos confirma la presencia inequívoca de invasión microbiana de la cavidad amniótica (IMCA) y evidencia contundente de la participación de la IBA (47). Esta condición de MF, está descrita ocasionalmente en las clasificaciones convencionales. La importancia de señalarla como causa originaria de MF es por su elevada frecuencia en hospitales públicos de Chile.
El logro de este trabajo, aumento notable de las causas de MF explicables y por consiguiente disminución de las inexplicables, está en la línea que proponen actualmente Recode, Goldenberg y Dudley, et al (10,17,18), que recomiendan usar el método que permite identificar la principal causa obstétrica de la MF (aquélla que en su ausencia no ocurre el óbito) y la secuencia de eventos que llevan a la muerte, porque probablemente constituye la mejor forma de prevenir este resultado adverso.
El método CORM usa como pilar fundamental el estudio histológico placentario, mencionado en aisladas clasificaciones actuales (4,5,9-11), que permite identificar, la mayoría de las veces lo condición obstétrica relevante que lleva a la MF(12,13,16,19). Los hallazgos de la autopsia fetal en estos casos suelen ser no tan específicos (44,45). Además la autopsia fetal tiene otros inconvenientes, se hace excepcionalmente en algunos países (46), por falta de recursos y especialistas o por la negativa frecuente de la familia y además no modifica la proporción de nacidos muertos inexplicables (4,44,45).
El sistema CORM con el conocimiento de la mayoría de las causas de MF, permite elaborar guías y normas de prevención por causa (13,16,19), que en el futuro constituirán la base para disminuir la MF (5,10,11) y posiblemente el parto prematuro y la muerte neonatal precoz del niño prematuro(48) .
CONCLUSIONES
Recomendamos el uso del método clasificación de mortinatos CORM, por sus beneficios. Es más eficiente que los métodos convencionales porque identifica la condición obstétrica relevante de la MF y las condiciones responsables de RCIU, del PP y de asfixia. Es reproducible, requiere estudio histopatológico de la placenta y no de autopsia fetal. Permite elaborar normas de prevención de la MF. Puede usarse en países con bajos recursos.
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