MORTALIDAD PERINATAL EN EL PARTO PREMATURO ENTRE 22 Y 34 SEMANAS EN UN HOSPITAL PÚBLICO DE SANTIAGO, CHILE

INTRODUCCIÓN

Se estima que cada año ocurren en el mundo seis millones de muertes perinatales y el parto prematuro es su principal causa (1,2).
Los nacimientos prematuros son responsables del 75 a 80% de la mortalidad perinatal, principalmente antes de las 32 semanas (2-4), de más de la cuarta parte de la morbilidad a largo plazo y de la mayoría de las complicaciones neurológicas y respiratorias que presentan los neonatos (2,5).
En el Hospital Clínico San Borja Arriarán los nacimientos entre 22 y 34 semanas en el 69% provienen de partos espontáneos y en el 31% de partos por indicación médica (6). La infección bacteriana ascendente (IBA) es el factor asociado más frecuente en el parto espontáneo (51%) y la preeclampsia (62%) el más común en el nacimiento indicado (6).
La frecuencia de la IBA es muy alta entre las 20 y 32 semanas de gestación (7,8). Es causa común de parto prematuro, 90% a las 24 semanas y 60% a las 32 semanas (7,8). Representa el 33% de las muertes fetales entre 22 y 30 semanas principalmente por neumonía congénita (9).
La etiología de la muerte fetal y neonatal es posible conocerla luego de analizar los datos perinatales clínicos, los resultados de laboratorio y los hallazgos patológicos del feto, neonato y  placenta (9-14).
En la mortalidad neonatal habitualmente participan condiciones que se inician en la vida intrauterina, y el neonatólogo recibe un niño gravemente enfermo con pocas posibilidades de sobrevida. La comprensión de las condiciones asociadas a la mortalidad perinatal y la prevención del parto prematuro mediante intervenciones producto del conocimiento de los factores de riesgo, parecen ser las medidas más adecuadas para reducir el nacimiento prematuro y la mortalidad asociada (15).
El objetivo de este estudio fue conocer la mortalidad perinatal del parto prematuro entre 22 y 34 semanas de gestación con embarazos únicos y los factores de riesgo asociados, usando los datos perinatales clínicos, los resultados de laboratorio y los hallazgos patológicos del feto, neonato y  placenta.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de la mortalidad perinatal del nacimiento único prematuro entre las 22,0 y 34,0 semanas de gestación, atendido en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital San Borja Arriarán, en el período entre el 1 de enero de 2007 y el 30 de junio de 2009.
Este trabajo analizó la muerte perinatal de serie de partos prematuros entre 22 y 34 semanas publicada recientemente (6). El Comité de Ética de la Institución aprobó la realización de este trabajo.
Mortalidad perinatal y condiciones asociadas. Se estudiaron las muertes fetales y neonatales precoces (hasta los 7 días de vida). La causa asociada a la muerte fetal y neonatal se conoció luego de analizar los datos perinatales clínicos, los resultados de laboratorio y los hallazgos patológicos del feto, neonato y  placenta (9-14). El estudio anatomopatológico lo realizaron dos patólogos (EK y CM). Determinar la causa de la muerte fetal o neonatal en la autopsia es con frecuencia complejo; pueden existir dos o más condiciones presentes, en esos casos se eligió la de mayor importancia asociada con la muerte perinatal. Se encontraron las siguientes causas asociadas a la muerte perinatal y su descripción diagnóstica:
a) Infecciones: Congénita: Neumonía, compromiso inflamatorio agudo alveolar, intersticial y de vía aérea de origen intrauterino, que se presenta en el feto (congénita) y/o neonato (connatal) dentro de las 24 horas de vida. En la autopsia hay signos morfológicos de hipoxia y shock, asociada con corioamnionitis y funisitis histológica agudas placentarias (9,16,17). Sepsis por L. monocytogenes, compromiso séptico fetal multisistémico con microabscesos pulmonares, hepáticos, renales, subpericardicos y suprarrenales y placenta con vellositis e intervellositis aguda abscedada (9,18). Sepsis por C.albicans, compromiso séptico fetal multisistémico y signos morfológicos de shock (19). Sífilis congénita por Treponema pallidum, con compromiso multisistémico fetal,  hidrops no inmune, neumonía alba, fibrosis pancreática, intestinal y hepática con signos morfológicos de shock, placentomegalia y vellositis crónica linfo-plasmocitaria (9). Neonatal: Enterocolitis necrotizante (ECN) con sepsis, cuadro clínico compatible con resección intestinal, shock séptico y hallazgos específicos en la autopsia: enterocolitis necrotizante hemorrágica por un factor hipóxico-isquémico de la mucosa intestinal y signos morfológicos de shock séptico (20).
b) Desprendimiento prematuro placenta normoinserta: Separación total o parcial de la placenta del útero y con manifestaciones fetales de asfixia aguda o crónica y shock que conducen habitualmente a la muerte fetal o inmediatamente después de nacer (9,21,22). La lesión placentaria más frecuentemente encontrada es la hemorragia retroplacentaria.
c) Anomalía congénita: Cromosómica, confirmada por cariograma en líquido amniótico o sangre fetal. Síndrome de Turner (XO), trisomía 18, trisomía 21 (9,23). No cromosómica, habitualmente malformaciones de un órgano o sistema (9,23), de causa multifactorial, producto de factores ambientales, enfermedades maternas, agentes infecciosos, físicos, químicos, uso de medicamentos o de factores mecánicos durante el primer trimestre de la gestación. Se considera que la malformación constituye el diagnóstico de la muerte perinatal.
d) Hipertensión arterial: Embarazada con preeclampsia severa o hipertensión arterial crónica. En la autopsia del feto-neonato se encuentran signos morfológicos de hipoxia aguda y de shock, con hallazgos histopatológicos placentarios de infartos vellositarios, arteriopatía decidual, hematoma retroplacentario y maduración acelerada. (9,11,24).
e) Otras condiciones que producen hipoxia aguda: Prematurez extrema, enfermedad  de membrana hialina, hipoplasia e inmadurez pulmonar, hemorragia intraventricular, infección intraamniótica con funisitis, otras. Prematurez extrema, neonato con los siguientes hallazgos en la autopsia: desarrollo pulmonar en fase canalicular (16-24 semanas) y signos morfológicos de hipoxia fetal aguda intrauterina (9). Enfermedad de membrana hialina, neonato con distrés respiratorio, requerimientos de O2 aumentado, radiología compatible y hallazgos de membranas hialinas  en bronquiolos terminales, alvéolos y atelectasias (25). Hipoplasia e inmadurez pulmonar en gestaciones menores de 24 semanas, habitualmente con rotura prematura de membranas de inicio precoz y desarrollo pulmonar en fase canalicular en la autopsia (26). Hemorragia intraventricular (HIV) severa, neonato con hemorragia intraventricular masiva cuadriventricular (grado IV) diagnosticadas por ultrasonografía y corroborado por la autopsia (27). Infección intraamniótica, muerte fetal cuya autopsia demuestra signos morfológicos de hipoxia fetal intrauterina, ausencia de infección de órganos y la placenta tiene corioamnionitis y funisitis aguda, sin signos de deprendimiento (9). Otras causas con hipoxia aguda. Falla cardíaca fetal. Causas no precisadas.
f) Otras condiciones con hipoxia crónica y RCIU: Patología placentaria, infección viral transplacentaria (28). Patología placentaria, embarazo sin patología materno-fetal, con muerte fetal y manifestaciones de asfixia crónica, RCIU severo a la autopsia (28) y con lesiones placentarias inespecíficas: arteriopatía fetal trombótica, trombosis intervellositaria y arterial fetal, depósito aumentado de fibrinoide perivellositario, infartos vellositarios, hematoma retroplacentario (12,21-23). Infección viral transplacentaria, infección materna (inmuno globulina M positiva), con muerte fetal, con RCIU (28), hidrops fetal no inmunológico en la autopsia y asociada con hallazgos histopatológicos placentarios inespecíficos: vellositis, intervellositis, perivellositis crónica, corioamnionitis crónica (9,12).
g) No precisables: Casos en que los antecedentes clínicos, de laboratorio y anatomopatológicos no fueron suficientes para aclarar la condición asociada a la muerte perinatal (9).
Expresión de resultados. Para conocer las causas de la mortalidad perinatal y los factores de riesgo, se estudiaron en conjunto los datos perinatales clínicos, los resultados de laboratorio y los hallazgos patológicos del feto, neonato y placenta. Luego estos antecedentes se analizaron en relación con los factores asociados con el parto prematuro, con la edad gestacional al parto y con la edad materna. Los resultados se expresaron como el valor de la media ± el error estándar de la media.
Análisis estadístico de los datos. Se usó test de chi cuadrado en comparaciones biunívocas de proporciones y test t para comparación de medias. Un valor de p <0,05 fue considerado significativo.

RESULTADOS

Este trabajo analizó las muertes perinatales de serie publicada recientemente, sobre los factores asociados con el parto prematuro en que se incluyeron 407 partos prematuros (6).
En el periodo estudiado hubo 168 muertes perinatales, de ellas 122 (72,6%) ocurrieron entre las 22 y 34 semanas (122/168). La mortalidad fetal fue de 52,5% (64/122) y la neonatal precoz de 47,5% (58/122). La mortalidad perinatal de la serie de prematuros fue de 30% (122/407). Se efectuó autopsia en el 63,9% (78/122) de los casos: fetal 55,1% (43/78) y neonatal precoz 44,9% (25/78). La tasa de mortalidad perinatal fue 13,3/1000 nacidos únicos (fetal 7,0 y neonatal 6,3).
En la Tabla I, se presenta la mortalidad perinatal según edad gestacional y peso al nacer. La mortalidad fue mayor con menor edad gestacional y menor peso al nacer. El 71,3% (87/122) de las muertes ocurrieron antes de las 30 semanas y el 28,7% (35/122) entre las 30 y 34 semanas. El 81,1% (99/122) se presentaron en nacidos que pesaron menos de 1.500 g y el 18,9% (23/122) en aquellos que pesaron entre 1.500 y 2.500 g.
Las tasas de muerte perinatal según factor asociado al parto prematuro se muestran en la Figura 1. Las más importantes fueron: anomalía congénita 82,8% (24/29); nacimientos por infección transplacentaria 45,5% (5/11) y nacimientos por IBA 34% (50/147).
Las principales causas de muerte perinatal según el factor asociado al parto prematuro (Tabla II) fueron: IBA 41,0% (50/122): 15 muertes fetales, 25 neonatales el primer día y 10 en días siguientes;  anomalía congénita 19,7% (24/122): 17 fetales y 7 neonatales luego de nacer; hipertensión arterial 12,3% (15/122): 8 fetales, 5 neonatales en el primer día y 2 en días siguientes.
Se analizaron los factores de riesgo asociados a la muerte perinatal (variable dependiente) identificados mediante análisis de regresión logística. Al modelo estadístico se introdujeron las variables, edad materna, edad gestacional al parto y factor asociado al parto prematuro. Los factores de riesgo asociados fueron: edad gestacional al parto (p<0,001), anomalía congénita (p<0,001), IBA (p=0,02) e hipertensión arterial (p=0,03). No hubo asociación estadísticamente significativa con patología placentaria, enfermedades médicas maternas, infección transplacentaria, causa no precisable y edad materna.
En la Tabla III se presentan las causas asociadas a la muerte perinatal. Las causas más frecuentes fueron:
a) Otras condiciones que producen hipoxia en el 28,2% (22/78, fetales 8, neonatales 14); hipoxia aguda 17 casos [prematurez extrema (7 casos) especialmente nacidos por IBA, enfermedad de membrana hialina (3 casos), infección intraamniótica con funisitis (2 casos), HIV masiva grado IV (1 caso), hipoplasia pulmonar (1 caso), otras situaciones (3 casos)]; hipoxia crónica con RCIU <percentil 5, cinco casos [nacimientos asociados con patología vascular placentaria (3 casos) e infección viral transplacentaria (2 casos)].
b) Infección en el 23,0% (18/78): neumonía congénita 14 (fetal 5 y connatal 9); sepsis congénita (L. monocytogenes, C. albicans) (2 casos); sífilis congénita (1 caso); ECN neonatal con shock séptico (1 caso).
c) DPPNI con hipoxia y shock hipovolémico en el 17,9% (14/78, fetal 12, neonatal 2), con hipoxia aguda (12 casos) y con hipoxia crónica (2 casos), desprendimientos placentarios presentes en: partos prematuros por IBA (7 casos), patología placentaria primaria (2 casos), preeclampsia (2 casos), trombofilia (2 casos) y consumo de drogas (1 caso).
d) Anomalía congénita en el 17,9% (14/78) no cromosómica (10 casos) y cromosómica (4 casos); fetal (9 casos), neonatal (5 casos).
e) Síndrome hipertensivo con hipoxia en el 6,6% (6/78); preeclampsia con hipoxia aguda (3 casos) e hipertensión crónica con hipoxia crónica (3 casos); fetal (4 casos) y neonatal (2 casos).
f) No precisable en el 5,1% (4/78).

DISCUSIÓN

Este trabajo revela que la mortalidad perinatal en el parto prematuro entre 22 y 34 semanas con embarazos únicos en un hospital público de Santiago fue de 30% y correspondió al 74% de todas las muertes perinatales ocurridas en el período del estudio. La edad gestacional al parto, la IBA, la anomalía congénita y la hipertensión arterial se identificaron como factores de riesgo de muerte perinatal mediante análisis de regresión logística.
Estos resultados sugieren que para reducir la muerte que ocurre en el momento del parto, necesariamente deben introducirse intervenciones que prevengan el parto prematuro y que eviten el nacimiento de niños de muy bajo peso.
El parto prematuro causado por IBA, habitualmente espontáneo, fue el que produjo mayor muerte perinatal en esta serie (41%). Los niños fallecieron por neumonía congénita (fetal o connatal dentro de las primeras 24 horas de vida) (9), por hipoxia aguda secundaria a DPPNI o por prematurez extrema. El neonatólogo poco pudo hacer con un niño que nació muerto o gravemente enfermo. Frente a estos resultados y porque estos daños pueden ser prevenibles, es muy conveniente elaborar estrategias obstétricas eficientes tendientes a reducir el parto prematuro y la mortalidad asociada por esta causa: pesquisa y tratamiento en la población de riesgo de las vaginitis (6,29) especialmente por Streptococcus agalactiae (6,30) y de vaginosis bacteriana desde el 2º trimestre del embarazo; pesquisa y tratamiento de las infecciones urinarias (6); iniciar y evaluar protocolos sobre el uso de antibióticos en situaciones en que se suele encontrar infección intraamniótica (sangrado vaginal-desprendimiento amniocorial, cérvix corto) (31-33); uso de progesterona (34) y de cerclaje (35) preferentemente profiláctico sin esperar acortamiento cervical (36).
El niño malformado (muere el 83% entre 22 y 34 semanas) fue responsable del 20% de las muertes perinatales. La muerte ocurrió por hipoxia aguda, patología asociada a la malformación. Las muertes fueron fetales o inmediatamente después del nacimiento. La malformación fetal del tubo neural puede reducirse con uso de ácido fólico pregestacional (37), pero la mortalidad por esta causa es difícil de disminuir por la gravedad de las malformaciones y porque la legislación vigente no permite el aborto en estos casos.
La hipertensión arterial fue responsable del 12% de la mortalidad perinatal. Las muertes ocurrieron por hipoxia aguda en la preeclampsia severa, por hipoxia crónica con RCIU severo en la hipertensión crónica y por DPPNI. Casi la totalidad de estas muertes son fetales o en el primer día de vida. El manejo de estos neonatos en cuidados intensivos es complejo y con pobres resultados. La mortalidad puede reducirse previniendo la preeclampsia posiblemente con el uso de aspirina en bajas dosis, L arginina, antioxidantes (38,39) y seleccionando adecuadamente el momento de la interrupción del embarazo.
La limitación de este estudio fue la exclusión de 44 casos sin autopsia fetal-neonatal. Pero este error en la selección de pacientes no debió modificar los resultados de este estudio, porque la decisión de no hacer autopsia fue por determinación de los padres y ocurrió al azar. Además, los datos clínicos y de laboratorio de los casos excluidos permiten sugerir que la distribución de los posibles factores de muerte perinatal asociados en este grupo no fue diferente del encontrado en el grupo con autopsia.

CONCLUSIÓN

El uso de datos clínicos maternos y perinatales, resultados de laboratorio y hallazgos patológicos del feto, neonato y  placenta resultaron muy útiles para conocer tanto los factores asociados con el parto prematuro como también los factores de riesgo de mortalidad perinatal. El conocimiento de estos factores permite que las intervenciones tendientes a reducir el parto prematuro y la mortalidad asociada sean más eficientes.