PERCEPCIONES Y CREENCIAS SOBRE CRIOPRESERVACIÓN EMBRIONARIA EN MUJERES Y HOMBRES QUE SE REALIZAN TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN SANTIAGO, CHILE

Cuadro de Abreviaturas

La fecundación in vitro (FIV) es una técnica de reproducción asistida (TRA) que permite la fecundación fuera del cuerpo de la mujer (1); los embriones resultantes pueden ser luego transferidos al útero o criopreservados, entre el día 3 a 5 del desarrollo preimplantacional, para un posterior uso. Esta tecnología permite suspender la actividad metabólica por tiempo indefinido, lo que contribuye a transferir menos embriones, disminuyendo las tasas de multigestación y la morbimortalidad asociadas a los partos múltiples (2). Independiente de los motivos, el objetivo primordial de la criopreservación embrionaria es que los embriones resultantes de un ciclo de estimulación hormonal puedan ser utilizados en el futuro. El uso de criopreservación embrionaria aumenta anualmente (3), especialmente en países que tienen como política el transferir un solo embrión (4).

La mayoría de las personas decide criopreservar embriones para aumentar las posibilidades de éxito de los tratamientos, asumiendo que los embriones criopreservados serán utilizados para intentar futuros embarazos (2,5,6). Sin embargo, esta decisión puede verse afectada si la mujer no desea o no pueda tener más hijos o si se embaraza de manera espontánea (6). Surge así el dilema de decidir qué hacer con los embriones remanentes. Es razonable pensar que distintas realidades culturales y legales determinan diferentes actitudes y opiniones respecto de la preservación embrionaria. No existen estudios en Latinoamérica que examinen las percepciones o vivencias de personas infértiles que tienen embriones criopreservados. En una encuesta de opinión realizada en 1500 personas de ambos sexos en Santiago, hubo apoyo mayoritario al uso de TRA para que parejas heterosexuales y mujeres solas puedan tener hijos (7); no obstante lo amplio de la muestra, sus resultados no pueden extrapolarse a lo que experimentan las personas que tienen embriones propios criopreservados. Por estos motivos, el objetivo del presente estudio fue indagar respecto de la percepción y experiencia sobre la criopreservación embrionaria en hombres y mujeres que tienen embriones criopreservados en dos instituciones de Santiago de Chile.

Metodología

Se realizó un estudio cuantitativo observacional mediante la aplicación de una encuesta en un centro privado de salud (Clínica Las Condes, CLC) y otro perteneciente al sistema público (Instituto de Investigación Materno Infantil de la Universidad de Chile, IDIMI). Los participantes fueron mujeres y hombres que se efectuaron TRA con criopreservación embrionaria. Ambos centros cuentan con psicólogas que proveen consejería y orientación respecto de las TRA de manera gratuita para las parejas que se realizan procedimientos de TRA; dicha consejería consiste en entregar información general sobre las TRA e implementación de la criopreservación, sin objetivos específicos dirigidos en torno a la toma de decisión. El estudio fue aprobado por los Comités de Ética de la Universidad Diego Portales, de CLC y del IDIMI y todos los participantes otorgaron su consentimiento informado antes de responder el cuestionario.

Para la recolección de información se diseñó un cuestionario que tomó como referencia la “Encuesta de Opinión Pública sobre Reproducción Humana y Usos de la Tecnología de reproducción asistida en habitantes de Santiago, Chile”, desarrollada por nuestro equipo (7). Esta encuesta incluyó 58 preguntas con ítems de respuestas estructuradas, sobre temas relacionados al conocimiento y opinión sobre la criopreservación embrionaria, además de preguntas generales sobre infertilidad y su experiencia con el uso de TRA, y preguntas biográficas para caracterizar la muestra; una selección de las preguntas formuladas se encuentra en la Tabla 2. Antes de reclutar a los participantes, se hicieron pruebas de comprensión de la encuesta en algunas pacientes y matronas de CLC.

Entre mayo 2015 a mayo 2016 las biólogas del laboratorio de reproducción de CLC e IDIMI (T.L. y A.G., respectivamente), contactaron personal o telefónicamente al momento de criopreservar a las personas que tenían embriones criopreservados por más de dos años para invitarlos a participar en el estudio. En CLC, las personas que aceptaban participar recibían un correo electrónico con información del estudio seguido de un formulario para consentimiento informado a ser respondido on-line. En el IDIMI, una vez efectuado el contacto inicial, se solicitó y firmó el consentimiento informado de manera presencial y se aplicó el mismo cuestionario usando un “tablet”, con asistencia técnica en caso necesario. En ambos casos se usó la plataforma Qualtrics, cuyo software resguarda los datos personales de los encuestados y recolecta automáticamente las respuestas en una base de datos.

Análisis estadístico.

El diseño muestral fue no probabilístico, consecutivo, concurrente, donde se usó toda la población de estudio de ambos centros que cumplieran con el requisito de tener embriones criopreservados y que aceptaran participar en el estudio. Se realizó estadística descriptiva de cada una de las preguntas de la encuesta. Las variables categóricas fueron descritas con frecuencias absolutas y porcentuales. Para el análisis de potenciales diferencias entre centros, género y años de criopreservación, se usó test de Chi cuadrado para variables categóricas y Mann Whitney para continuas. La significación estadística se fijó en valor P<0.05. Se usó el software estadístico Stata 12 Statacorp. Texas, USA y SPSS.

Resultados

En CLC se contactaron 75 parejas, obteniéndose 100 respuestas individuales; en IDIMI se contactaron 98 personas residentes en Santiago, de las cuales contestaron 53; esto da una tasa de respuesta global de un 62%. La conformación final de la muestra se describe en la Tabla 1. Del total de participantes, un 64% era de sexo femenino, se atendían en CLC (66%), tenían sus embriones criopreservados por menos de un año (64%) y no tenían hijos con sus actuales parejas (62%). De aquellos que sí tenían hijos, un 78% había sido gestado mediante TRA. Un 74% de los participantes había experimentado más de dos años de infertilidad antes de llegar a criopreservar embriones, sin observarse diferencias significativas entre ambos centros.

Opiniones respecto del apoyo recibido para tomar decisión sobre criopreservación embrionaria.

No obstante la disponibilidad de asistencia psicológica en ambos centros clínicos, la consejería recibida fue principalmente por parte de médicos/as y enfermeros/as. La gran mayoría de los participantes expresó una opinión favorable respecto de la consejería recibida en la preparación para la FIV (en una escala de 1 a 10, donde 1 es “muy malo” y 10 es “excelente”, hubo 84.9% de respuestas > 8), sin observarse diferencias entre género (P=0.62). En relación a la consejería recibida sobre criopreservar embriones la aprobación disminuyó levemente (73% respuestas > 8) siendo más favorable en hombres que en mujeres (80.5% vs 68.7% respectivamente, P= 0.035). Sobre el 95% de los participantes señaló que su pareja estuvo de acuerdo en criopreservar embriones. Sólo 26% de los participantes conversó con otras personas fuera de la pareja y 80% de ellos lo hizo con familiares.

Significado de los embriones criopreservados.

Los encuestados se refieren a sus embriones criopreservados con conceptos como “vida”, “hijo”, “hijo potencial”, “reflejo del amor de pareja”; menos del 10 % los considera como “un grupo de células” o “una carga difícil de llevar”. Esta opinión respecto de los embriones se da tanto en el sistema público como en el privado (Figura 1). Los participantes consideran que existe una nueva persona al momento de la fecundación (58%) o en la implantación (29%) (Figura 2). Concordante con este significado, el 66% de los encuestados señaló estar muy preocupado por sus embriones criopreservados, sin observarse diferencias significativas según género o centro.

Destino de los embriones

El 90.7% de los encuestados planea usar sus embriones para futuros embarazos, un 46.7% estaría dispuesto a donarlos a otras parejas, un 20.4% consideraría desecharlos y un 26% considera mantenerlos congelados para siempre (Figura 3). La posibilidad de donarlos para investigación disminuyó a medida que aumentó el tiempo de criopreservación (de un 45.2% en personas con < 1 año a un 26.9% en las que tenían > 1 año de criopreservación; P=0.034), sin observarse diferencias según género. La disposición a donar los embriones remanentes fue mayor en personas del IDIMI (60.8% vs 39.8%, P=0.016), mientras que la posibilidad de desecharlos fue más alta en personas de CLC (26% vs 9.8%, P=0.03).

Un 88.4% de los encuestados estuvo de acuerdo o muy de acuerdo con la posibilidad que otras parejas tengan hijos con embriones donados; esta donación fue considerada como “adopción temprana”, especialmente por aquellas personas que tenían embriones criopreservados por más de 1 año respecto de las que tenían menos de 1 año (88.9 vs 73.4% respectivamente, P=0.035). A su vez, un 50.3% de los participantes estaría dispuesto a recibir embriones donados o a donar sus embriones (47%) (Figura 4). Es interesante señalar que la disposición a recibir embriones donados (75.5% vs 38%, P=0.001) y la posibilidad de donar sus propios embriones a otras parejas (61% vs 40%, P=0.016) fue mayor en el sistema público que en el privado. Concordante con esto, más participantes del sistema privado que del público consideraron preferible adoptar un niño antes que recibir un embrión donado (67% vs 33%, respectivamente; P=0.038).

La mayoría de los participantes estuvo de acuerdo con donar embriones a parejas heterosexuales, ya sea casadas (86%) o convivientes (63%) y también a mujeres solas (59%); solamente un 34% aceptaría donar sus embriones a parejas de un mismo sexo, sin observarse diferencias significativas según género o entre centros (Figura 5). Se observaron diferencias entre centros respecto de la preferencia a donar a parejas desconocidas (67% vs 17%, CLC e IDIMI respectivamente; P<0.001). No se observaron diferencias significativas respecto de la intención de donar los embriones a otra pareja o para investigación entre los participantes que han tenido éxito reproductivo o no.

Discusión.

Los resultados de este trabajo reportan información cuantitativa, por primera vez en Latino América, respecto de la percepción y vivencia que tienen mujeres y hombres infértiles sobre sus embriones criopreservados. El análisis revela tres aspectos relevantes. En primer término, los participantes mostraron una alta valoración emocional respecto de sus embriones y para la gran mayoría éstos representan proyectos de familia muy concretos; en segundo lugar, esperan poder usarlos a futuro o donarlos con fines reproductivos pero no para investigación y, en tercer lugar, se expresan de manera positiva respecto de la consejería recibida para vivir la experiencia de criopreservación.

Significado de los embriones.

Los participantes consideraron que sus embriones reflejan “vida”, “hijo” o “proyecto de hijo”, para ellos existe una nueva persona al momento de la fecundación y se muestran preocupados respecto de sus embriones, sin observarse diferencias importantes entre género o centros. El presente estudio no abordó el motivo de esta preocupación, pero en otros estudios se ha visto que a pesar de que se sabe que no existen riesgos mayores asociados a la criopreservación, sobre un 20% de las personas con embriones remanentes refieren preocupación al respecto (8). Otro motivo de preocupación es el destino de los embriones, en la eventualidad que se haya completado el proyecto de familia quedando embriones criopreservados.

Destino de los embriones.

Muchos países que han legislado sobre TRA, han puesto límites respecto del número de años que los embriones pueden permanecer criopreservados (en general entre cinco y diez años), lo que no resuelve el tema de qué hacer con los embriones remanentes (9). Entre las alternativas que existen están donarlos a terceros o donarlos con fines de investigación, destruirlos, dejarlos criopreservados para un eventual futuro embarazo, o simplemente mantenerlos criopreservados indefinidamente (10). En Chile, cuya legislación prohíbe la destrucción deliberada o investigación que pueda afectar la sobrevida embrionaria (11), las personas encuestadas muestran claras preferencias para usar sus embriones criopreservados con fines reproductivos y la mayoría rechaza destruirlos o donarlos para investigación. Dada la alta valoración respecto de sus embriones, no sorprende que si no pueden utilizarlos ellos mismos, alrededor de la mitad prefiera donarlos a terceros antes que destruirlos. La donación a otras parejas está mucho más asociada con la idea de dar un hijo en adopción, lo que concuerda con otros estudios (12). No obstante, el Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva ha señalado recientemente que es erróneo usar el término “adopción” para embriones (13). Es interesante señalar que cuando se pregunta en términos generales sobre la posibilidad que otras parejas reciban embriones donados, una amplia mayoría estuvo de acuerdo; en cambio, si la pregunta se refiere a la posibilidad de recibir embriones de otra pareja y de donar los propios, disminuye el grado de aceptación. Esto pone en evidencia la diferencia entre opinar como tercero a opinar en primera persona, tal como lo muestra un estudio australiano, que encuentra diferencias cuando las parejas están expuestas a realizar una decisión real en vez de una teórica (14). Un resultado no esperado fue que en general las personas del sistema público de salud estuvieron más dispuestas a donar y recibir embriones que las del sistema privado. La interpretación sociológica de este fenómeno escapa los alcances de este estudio. En el estudio australiano, la decisión de donar embriones para investigación fue más frecuente que donarlos con fines reproductivos o destruirlos; en todo caso, la decisión fue considerada como estresante o difícil por casi la mitad de los encuestados. Es razonable pensar que legislaciones que obligan a entregar información sobre sí mismos e incluso que permite que puedan ser contactados a futuro por la descendencia, como ocurre en Australia, pueda ser una barrera para pensar en la donación de embriones con fines reproductivos. Otros estudios han mostrado que las personas estarían dispuestas a donar para investigación, pero sólo embriones de baja calidad biológica (15). En general, las razones aducidas por quienes optan por donarlos a investigación es para no desperdiciar la vida y el esfuerzo que significó crearla (16, 17).

Concordante con los resultados de nuestro anterior estudio en habitantes de Santiago, las personas prefieren donar sus embriones a parejas heterosexuales o a mujeres solas, antes que a parejas del mismo sexo (7). Otros estudios, como la Encuesta Bicentenario UC del 2016 y la Encuesta Liberal UDP del 2014, muestran un similar grado de aceptación a la adopción de hijos por parejas homosexuales de un 36% y un 38.3%, respectivamente (18,19).

Consejería recibida.

Aunque ambos centros cuentan con psicólogas/os especializados en medicina reproductiva, los encuestados señalaron que la consejería fue otorgada principalmente por el equipo de médicos y enfermeras y este apoyo es mayoritariamente percibido como favorable. Creemos que los resultados obtenidos en nuestro estudio favorecen la idea de que este apoyo sea otorgado de manera integrada al tratamiento recibido y que se tenga especial atención a la discusión respecto del destino de los embriones remanentes.

Limitaciones del estudio. Una limitación de este estudio es que al usar un sistema de preguntas de repuestas cerradas, no se logra una adecuada comprensión de las razones que generan unas y otras respuestas. Para resolver esto sería necesario realizar un estudio cualitativo que permita explorar en profundidad la percepción y vivencia de estas personas. Por otra parte, dado que en el caso de CLC el cuestionario fue enviado online, no es posible saber si ambos miembros de la pareja respondieron por separado, lo que pudiera contribuir a la ausencia de diferencias significativas entre género. No obstante, la respuesta presencial en el caso de IDIMI tampoco arrojó diferencias por género. Por último, no es posible establecer si las diferencias encontradas entre participantes del sistema público versus privado obedecen a factores socio económicos, religiosos y/o educacionales. No obstante, los resultados de nuestro anterior estudio en población general mostraron que el apoyo al uso de TRA es transversal en personas de distinto nivel socio-económico, educacional y filiación religiosa (7).

Conclusión.

Los resultados de este estudio muestran la valoración que tienen hombres y mujeres chilenos por sus embriones criopreservados, con una clara preferencia a utilizarlos en futuros embarazos y, de no ser esto posible, donarlos a otras personas. Esta preocupación por la criopreservación embrionaria debiera servir para desarrollar formas específicas de consejería para parejas que se someten a FIV, enfatizando aspectos relativos a criopreservación embrionaria.

Agradecimientos: Este estudio fue financiado gracias a un Fondo Semilla UDP otorgado a M.V.

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Título Proyecto: Percepción y experiencia sobre la criopreservación embrionaria en personas que se realizan procedimientos de reproducción asistida
Investigador Principal: Marissa Velarde MPH

Investigadores Asociados:

Unidad de Medicina Reproductiva, CLC: Teresa López H, Bióloga; Rosario Domínguez, Psicóloga; Fernando Zegers, Médico, *Gaston Donetch, Médico (Becado)
Unidad de Medicina Reproductiva, IDIMI: Irene Furman, Psicóloga; Pablo Céspedes, Médico; Luigi Devoto, Director, Médico; Ana Rosa Godoy, Bioquímica
Programa de Ética y Políticas Públicas en Reproducción Humana (PREPRE), Universidad Diego Portales: Sofía Salas, Médica; Fernando Zegers, Médico

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Para propósitos metodológicos del estudio, le instamos a que conteste individualmente esta encuesta.