Pronóstico Perinatal en embarazadas de tercer trimestre recuperadas de infección por COVID-19

INTRODUCCIÓN

El Covid-19 es una patología producida por el virus RNA SARS-CoV-2, descubierto inicialmente en China en diciembre de 2019 ¹, desde esa fecha se expandió rápidamente por el planeta, por lo cual la OMS la declaró pandemia en marzo de 2020 ². El primer caso en Chile fue diagnosticado el 3 de marzo y el contagio progresó exponencialmente, alcanzando también a las pacientes embarazadas.

En la literatura mundial ya hay series de casos y revisiones que muestran evidencia que en las embarazadas con COVID 19 hay un aumento de partos prematuros, bajo peso al nacer, cesárea y necesidad de UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) neonatal, entre otros resultados perinatales³. Sin embargo, existe muy poca información respecto al resultado perinatal en las pacientes que se han recuperado de la enfermedad y han tenido su parto posterior al Covid, lo cual se podría considerar de importancia dado que no existe evidencia de calidad que respalde la interrupción del embarazo durante la infección a menos que se sospeche compromiso vital real de la díada, y esto conlleva un aumento del parto prematuro y parto por cesárea. En este contexto planteamos reportar nuestra experiencia en embarazadas diagnosticadas de COVID 19 en tercer trimestre que continuaron con su gestación y tuvieron su parto en período convaleciente. 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron pacientes embarazadas controladas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital San Juan de Dios en Santiago Chile que fueron diagnosticadas con COVID 19 con una edad gestacional mayor o igual a 33 semanas. El Hospital es un centro terciario que atiende pacientes urbanas y rurales en la zona Occidente de Santiago, y en el Servicio de Obstetricia y Ginecología se realiza tamizaje de COVID 19 con Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa reversa (RT-PCR Polymerase Chain Reaction) a todas las embarazadas que ingresan para interrupción electiva del embarazo o en trabajo de parto espontáneo. Además, solicitamos RT-PCR a pacientes con sospecha de COVID, gestantes que ingresan a hospitalización por patología materna no COVID u obstétrica donde proyectamos una estadía en el servicio por más de 48 horas y/o cuando existe riesgo de parto prematuro. Se diagnosticó infección COVID 19 mediante aplicación de RT-PCR para SARS-CoV-2 en muestra nasofaríngea u orofaríngea según disponibilidad de laboratorio, en mujeres sintomáticas y asintomáticas. Se incluyeron en este estudio pacientes que consultaron por síntomas sugerentes de COVID 19 y aquellas asintomáticas que fueron pesquisadas durante el tamizaje. En cada caso se decidió en conjunto con la paciente el diferir la interrupción del embarazo hasta pasado el período infeccioso definido como 14 días posterior a inicio de síntomas y/o toma de RT-PCR, considerando criterios de interrupción inmediatos: deterioro materno con compromiso ventilatorio clínico o de laboratorio persistente secundario a su gravidez, compromiso fetal persistente u otra causa obstétrica que lo ameritara. Una vez en su domicilio las gestantes fueron controladas telefónicamente hasta el alta de aislamiento, y posteriormente se les realizó evaluación de la Unidad feto placentaria en el Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital. Todas tuvieron su parto en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital San Juan de Dios entre el 18 de abril y el 26 de junio de 2020, en el momento del parto ninguna tenía signos de infección activa, ni RT-PCR para SARS-CoV-2 positiva.

Los datos clínicos y de laboratorio fueron recopilados de forma retrospectiva. Se obtuvo de cada paciente edad, comorbilidades, datos epidemiológicos, edad gestacional al diagnóstico de COVID 19 y al momento del parto, resultado de PCR al diagnóstico de COVID y periparto, sintomatología de COVID 19, necesidad de hospitalización por cualquier causa, hospitalización por COVID 19, ingreso a UCI durante embarazo, uso de ventilación mecánica durante embarazo, tipo de parto (si cesárea indicación de interrupción vía alta), peso de nacimiento, puntaje de APGAR de recién nacidos y necesidad de hospitalización neonatal. Todas las pacientes autorizaron la utilización de sus datos clínicos.

RESULTADOS

Se analizaron 9 pacientes que cumplían con criterios de ingreso al estudio, un 77% (7/9) presentó síntomas de COVID, mientras que 23% (2/9) fueron pacientes asintomáticas pesquisadas mediante tamizaje en contexto de hospitalización por otra causa; del total 77% (7/9) requirió hospitalización por cualquier causa, 44% (4/9) por patología no COVID materna u obstétrica, y 33% (3/9) por COVID, todas en UCI, solo una de ellas (11%) requirió uso de ventilación mecánica no invasiva, ninguna necesitó ventilación mecánica invasiva. Entre las morbilidades asociadas a COVID; el 22% (2/9) presentó Cetoacidosis normo glicémica y 22% (2/9) Neumonía por SARS-CoV-2.  El tiempo de latencia entre el diagnóstico de COVID y el parto en promedio fue 17.3 días (rango de 10-28 días), el 89% (8/9) de las pacientes ingresó desde su domicilio para la atención del parto, sólo 1 paciente se mantuvo hospitalizada desde el diagnóstico de COVID hasta la interrupción del embarazo, por causa obstétrica. (Tabla 1)

Respecto a los resultados perinatales; se obtuvo un total de 89% (8/9) de partos de término y 11% (1/9) de menos de 37 semanas, por Colestasia intrahepática del embarazo severa. La vía de parto fue un 67% (6/9) vaginal y 33% (3/9) cesárea, estas últimas por causa obstétrica (dos electivas y una de urgencia). Los puntajes de Apgar fueron todos mayores a 7 al minuto y 5 minutos. El promedio de peso al nacer fue de 2983 gramos, siendo un 89% (8/9) de los recién nacidos adecuados para la edad gestacional. Se hospitalizó un recién nacido para estudio por patología materna no COVID. (Tabla 2)

DISCUSIÓN

Reportamos 9 casos de gestantes diagnosticadas con COVID en el tercer trimestre en las cuales la interrupción del embarazo ocurrió pasado el período infeccioso materno, con buenos resultados materno – perinatales.

Como antecedente, en la pandemia previa de coronavirus: SARS-CoV de 2002 (similaridad viral de 82% con SARS-CoV-2) ⁴, Wong et al reportaron en un grupo de 12 mujeres gestantes que cursaron con SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) un aumento en el ingreso a UCI (50%), mortalidad materna (25%),  y mayor incidencia de complicaciones obstétricas; en primer trimestre aborto espontáneo (57%), en segundo y tercer trimestre parto prematuro (80%), restricción al crecimiento fetal (RCF) (40%) y cesárea (80%); no se describió transmisión vertical ⁵.

Respecto a SARS-CoV-2, Smith et al en una revisión sistemática de 92 pacientes con COVID 19 en período infeccioso reportaron que no hubo mortalidad materna, bajo ingreso materno a UCI (4%), pero un aumento de parto prematuro (63,8%), parto por cesárea (80%) e ingreso a UCI neonatal (77%); un caso de COVID neonatal pero no quedó claro si fue transmisión vertical o post parto ³. Esto contrasta con lo observado en nuestra serie de pacientes recuperadas, donde hubo una baja incidencia de parto prematuro (11%), parto por cesárea (33%) y todas tuvieron buenos resultados perinatales, probablemente debido al sesgo de selección inherente a este estudio, porque las pacientes en cuestión fueron casos ya recuperados de COVID 19.

Respecto a mujeres con parto posterior a la infección, el primer reporte fue de Xiong et al en abril de 2020, que describe una paciente que cursó con neumonía por COVID 19 en tercer trimestre y tuvo un parto vaginal sin complicaciones 37 días después ⁶. Posteriormente, Perrone et al reportaron cuatro casos de recién nacidos de término sanos hijos de madres que sufrieron de COVID 19 en tercer trimestre y tuvieron su parto recuperadas, con resultados similares a los encontrados en nuestra serie (100% parto a término, 75% parto vaginal, 100% de Apgar mayor a 7) ⁷.

Como fortaleza esta es la primera serie nacional de casos de embarazadas recuperadas de COVID 19 durante tercer trimestre, las limitaciones son el diseño retrospectivo, el pequeño número de pacientes y que no se obtuvo otros factores importantes para el diagnóstico de COVID 19 como por ejemplo la serología materna y del recién nacido.

CONCLUSIONES

Nuestros resultados sugieren que, en casos seleccionados, donde la clínica materna y fetal lo permitan, diferir la interrupción del embarazo pasado el período infeccioso del COVID se asocia a buenos resultados de morbimortalidad materna y neonatal, sin embargo para confirmarlo resulta fundamental analizar un mayor número de casos.

AGRADECIMIENTOS

A las gestantes de nuestro servicio que nos inspiraron a reportar su experiencia, a la comunidad docente asistencial del Servicio de Maternidad del Hospital San Juan de Dios y Departamento de Obstetricia y Ginecología Occidente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

REFERENCIAS

1. Zhang, Ling-Pu, Meixian Wang, Yanping Wang, Jun Zhu, y Nannan Zhang. Focus on a 2019-Novel Coronavirus (SARS-CoV-2). Future Microbiol 2020, Article in press fmb-2020-0063. https://doi.org/10.2217/fmb-2020-0063.
2. WHO, Coronavirus disease SItuation Report 851. 2020, World Health organisation. Hallado en https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200311-sitrep-51-covid-19.pdf?sfvrsn=1ba62e57_10 . Acceso el 6 de Julio de 2020.
3. Smith V, Seo D, Warty R, Payne O, Salih M, Chin K, et al,. Maternal and Neonatal Outcomes Associated with COVID-19 Infection: A Systematic Review. PLoS One 2020. 15 (6): e0234187. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0234187.
4. De Souza Silva G.A., Da Silva S.P., Da Costa M.A., Da Silva A, De Vasconcelos A., Das Chagas F, et al,. SARS-CoV, MERS-CoV and SARS-CoV-2 Infections in Pregnancy and Fetal Development. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2020; Article in press 101846. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2020.101846.
5. Wong S, Chow K, Leung T, Ng W, Ng T, Shek C, et al,. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women with Severe Acute Respiratory Syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004. 191 (1): 292-97. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2003.11.019.
6. Xiong X, Wei H, Zhang Z, Chang J, Ma X, Gao X, et al,. Vaginal Delivery Report of a Healthy Neonate Born to a Convalescent Mother with COVID­‐ J Med Virol 2020, Epub ahead of print jmv.25857. https://doi.org/10.1002/jmv.25857.
7. Perrone S, Deolmi M, Giordano M, D’Alvano T, Gam L. Report of a Series of Healthy Term Newborns from Convalescent Mothers with COVID-19. Acta Biomed 2020. 11;91(2):251-255. A. https://doi.org/10.23750/abm.v91i2.

TABLAS

TABLA I. Características clínicas de las 9 embarazadas reportadas

EG: Edad gestacional DG: Diabetes Gestacional; CAD- NG: Cetoacidosis diabética normoglicémica; PNA: Pielonefritis aguda; RCF: Restricción de crecimiento fetal; PEM: Preeclampsia moderada; CIE: Colestasia intrahepática del Embarazo HPT: Hipotiroidismo.

TABLA II. Resultados perinatales de los 9 embarazos reportados.

EG: Edad gestacional; Dg.: Diagnóstico; DCP: Desproporción céfalo pélvica; CCA: Cicatriz de cesárea anterior; RN: Recién nacido; HPT: Hipertiroidismo.