TERAPIA HORMONAL EN LA TRANSICIÓN FEMENINO A MASCULINO (FTM), ANDROGÉNICA, PARA TRANS MASCULINO O PARA HOMBRE TRANSGÉNERO.

INTRODUCCIÓN
Las personas transgénero no están enfermas, pero sienten una gran angustia que altera su funcionamiento y bienestar a tal nivel que, esa condición reúne los criterios para un diagnóstico formal de disforia de género, que podría presentarse tanto en la infancia, en la adolescencia como en la adultez. El trastorno no es un síntoma de otro trastorno mental o una anomalía genética, intersexual o cromosómica y por definición las personas con disforia de género presentan cariogramas y gónadas normales, no es necesario cariograma a menos que se sospeche una genopatía. El diagnóstico de disforia de género debe realizarse por un profesional de salud mental entrenado y se utiliza los Sistemas de Clasificación como el Manual de Diagnóstico Estadístico de los trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10: Desorden de identidad de género. (Tabla 2,3 y 4) Tal diagnóstico no debe ser una licencia para la estigmatización o la privación de los derechos civiles y humanos.
El manejo hormonal de la disforia de género es distinto según edad y etapa del desarrollo de la persona. La Endocrine Society (3) recomienda que en niños que no han completado la pubertad, se detenga farmacológicamente la pubertad en Estadíos iniciales, Tanner 2 o 3. Luego gradualmente a partir de los 16 años, cuando el diagnóstico está, se utilizan hormonas sexuales cruzadas para la inducción de caracteres del sexo opuesto. Se recomienda diferir tratamientos definitivos para después de los 18 años. En el adulto, se puede iniciar terapia hormonal posterior al proceso de diagnóstico y a una consejería completa de riesgos, beneficios, expectativas de cambios corporales que le permita a la persona tomar una decisión con toda la información disponible.
En la transición femenino a masculino (FTM), también llamado transgénero masculino, el objetivo primario es inducir virilización, y lograr masculinizar a mujeres biológicas, lo anterior se logra principalmente utilizando testosterona exógena. (3) La testosterona es una hormona sexual androgénica responsable del desarrollo y características masculinas. Es primariamente secretada por los testículos de varones genéticos, y es considerado el andrógeno endógeno natural principal.
Con la terapia hormonal androgénica se producen modificaciones corporales, siendo algunas reversibles, parcialmente reversibles e irreversibles. Es fundamental el consentimiento informado y la comprensión a cabalidad de estas modificaciones corporales.
Objetivos Principales de la Terapia de Afirmación de género con Testosterona:

1. Supresión de la regla y desarrollo de la mama (reversible)
2. Incremento de la masa muscular magra (reversible)
3. Desarrollo corporal con patrón masculino y vello facial (parcialmente reversible)
4. Crecimiento del clítoris (irreversible)
5. Profundización de la voz (irreversible)

La testosterona tiene distintas presentaciones y vías de administración. (3) (Tabla 5) Por vía parenteral puede ser intramuscular como ésteres de testosterona: testosterona enantato o cipionato administrada en dosis de 50-100 mg cada semana ó 100-200mg im cada dos semanas. También es posible comenzar con dosis bajas de enantato de testosterona cada dos semanas y titular según respuesta. (Las inyecciones semanales tendrían menos variación en humor, pero tendrían reacciones adversas en sitio de inyección. La testosterona enantato o cipionato, cursan con niveles supra fisiológicos posterior a la inyección, con un descenso significativo unos días previo a la siguiente dosis. (4).
También por vía intramuscular se puede utilizar undecanoato de testosterona, que está disponible en Europa y Chile, pero no en Estados Unidos. Se administra en dosis de 1000 mg (correspondientes a 631.5mg de testosterona) se aplica cada 12 semanas, dependiendo de necesidades y respuesta al tratamiento. Un esquema tipo es una inyección de 1000 mg, seguido por otra a las 6 semanas y luego a intervalos cada 12 semanas. Con esta administración hay niveles más estables de testosterona y de sus metabolitos estradiol y dihidrotestosterona. (4)
Por vía transdérmica, se utiliza gel de testosterona al 1% en dosis de 2.5-10 g/al día, que corresponde a 25-100 mg de testosterona. Con esta vía existe menor variación en niveles séricos de testosterona que cuando se utiliza inyectables. La virilización tiende a ser algo más lenta inicialmente debido a las concentraciones bajas de testosterona en suero conseguido con los geles. Es por esto, que a veces se prefiere cambiar a geles una vez que la virilización inicial se haya completado. Esto puede ayudar a evitar las concentraciones de testosterona supra fisiológicas. (5) Sin embargo, eventualmente podría haber transferencia interpersonal si hay contacto previo al secado, aunque raro. Están disponibles también los parches en dosis de 2.5-7.5mg/al día, el inconveniente es que puede producir niveles de testosterona séricos menores y mayor irritación cutánea que geles. (3,6-8)
Existe la vía oral, con Undecanoato de testosterona en dosis de 160-240 mg/ al día, tiene vida media corta, con grandes variaciones en niveles séricos de testosterona y requiere múltiples dosis diarias (hasta cuatro veces al día). (4) Prácticamente no se usa la vía oral, no está disponible en Estados Unidos por reportes de Carcinoma Hepatocelular con el uso prolongado.
Los efectos corporales del uso de testosterona en la transición de FTM tiene plazos con respectos a los efectos a conseguir, y se clasifican en tiempo de inicio esperado de modificaciones y el plazo máximo del efecto esperado, según WPATH del 2011. (9) (Tabla 6)
Los cambios físicos no son inmediatos, los primeros cambios físicos son a partir del primer mes y son cambios cutáneos en la oleosidad de la piel y el acné. El acné se presenta en aproximadamente el 40%, similar a la observación en hombres no transgénero con hipogonadismo, que inician terapia con andrógenos posterior a la edad de pubertad normal. (10)
Después de los tres meses del inicio de la terapia con testosterona podemos verificar, cese de regla, aumento de la libido, directamente relacionadas con el nivel de testosterona (11) e inversamente relacionadas con los niveles de Hormona Luteinizante (LH). (12) Existe un aumento del vello facial y corporal, piel grasa, aumento de la musculatura y redistribución de la masa grasa. Ésta última cambia la composición corporal, que conduce a una reducción de la grasa subcutánea, pero aumenta la grasa abdominal. El aumento de la masa corporal magra es una media de 4 kg y el aumento en el peso corporal es generalmente mayor, alrededor de 7 kg. (13) Sin embargo, la testosterona no induce cambios en el esqueleto. (14)
Si ha ocurrido la pubertad del sexo asignado al nacer, el cambio corporal completo es difícil. Por ejemplo, la configuración de la cadera más amplia en las personas transexuales FTM, en comparación con los hombres genéticos, no cambiarán con el tratamiento hormonal con testosterona.
Después de un período mayor a 6 meses, los ovarios sufren una transformación tipo poliquística a la ecografía (15), pero no parecen cumplir con criterios estrictos para la morfología de ovario poliquístico. (16) A nivel del endometrial, los andrógenos actúan en las células epiteliales y tejido conectivo de éste. (17) Un análisis histológico de personas FTM con uso de terapia con testosterona por largo tiempo, encontró un endometrio inactivo, atrófico, similar a la observada en las mujeres biológicas en la posmenopáusicas sin terapia de estrógenos. (18)
El cese de la menstruación puede ocurrir en 2-6 meses de tratamiento con testosterona, siendo más rápido cuando se utiliza testosterona intramuscular. (19) Si se utiliza otra vía de administración, se puede requerir altas dosis hormonales, como cuando se utilizan inicialmente preparaciones transdérmicas, tales como los geles. Si el sangrado uterino continúa, debe ser evaluado por un ginecólogo/a capacitado. El manejo puede ser médico o quirúrgico. El manejo médico, es inicialmente con progestágeno oral, (7) como acetato de medroxiprogesterona en dosis de 5 a 10 mg al día ó linestrenol 5mg/día (no disponible en EE. UU.). También es posible utilizar Desogestrel 75mgr sin estradiol asociado, que tiene un efecto más rápido en aquellos casos que la testosterona no inhibe la menstruación, y se puede utilizar por los 3 a 4 meses iniciales.
En cuanto al manejo quirúrgico, consiste en realizar una ablación endometrial ó más radical, una histerectomía. Otras opciones, para el cese de la menstruación, son los agonistas de GnRH ó acetato de medroxiprogesterona de depósito, opciones recomendadas en casos en que se busque reversibilidad (adolescentes, diagnóstico poco claro). Estos fármacos también pueden ser utilizados para detener la menstruación previa al inicio del tratamiento con testosterona, y para reducir niveles de estrógenos.
En el trabajo de Mueller et al, (20) el objetivo fue reportar los efectos de la administración de testosterona undecanoato im cada 3 meses, en un total de 35 transgénero masculinos seguidos durante el primer año. Verificó que tras un año de terapia hubo un adelgazamiento del grosor endometrial, medido con ecografía pélvica disminuyó de 9.9 a 5.7 mm.
El desarrollo del vello sexual sigue esencialmente el patrón observado en los varones púberes, primero en el labio superior, luego la barbilla, mejillas etc. El grado de crecimiento del vello generalmente se puede predecir a partir del grado y el patrón genético de los hombres genotípicos de la misma familia. Lo mismo se aplica a la aparición de la alopecia androgénica “calvicie de patrón masculino”. Los cambios que ocurren durante el primer año incluyen la clitoromegalia y alopecia androgénica. La prevención y el tratamiento de ésta última no es distinta a las recomendaciones indicadas para genotipo masculino. El crecimiento del clítoris es muy variable, en la mayoría de los casos es de 4-6 cm. Entre más joven es la persona al comienzo de la terapia, mayor es el crecimiento. (20) En hasta 5-8% de personas trans masculinos, el clítoris puede llegar a medir alrededor de 6cm, permitiendo el coito vaginal. (12)
En Europa se está utilizando junto con el tratamiento sistémico de testosterona, una crema de dihidrotestosterona local (andractin DHT) en el clítoris. Potencia el aumento de tamaño en un 35%, lo que no es menor para los efectos de considerar futuras metaiodoplastías. (cirugía de reasignación genital cuyo objetivo es la creación de un neopene). No irrita mucosas, sin embargo, no está disponible en Chile.
El efecto de la administración de andrógenos en la mama produce una disminución en el tejido glandular, que resulta en prominente tejido conectivo fibroso, similares a cambios mamarios de la menopausia. (21) En estudio está el uso de inhibidores de la aromatasa para inhibir más el estradiol en estas personas (letrozole) su utilización resulta muy útil en reducir los niveles persistentemente elevados en transexuales con actividad aromática periférica elevada, potenciado por la obesidad y sobrepeso. Una indicación muy importante en estos pacientes es el manejo del peso y la grasa abdominal, es vital transmitir el mensaje de que OBESIDAD es sinónimo de lentitud y bloqueo de la masculinización, además de las consideraciones de riesgo cardiovascular asociadas.
Monitorización terapia hormonal cruzada de afirmación de género en transgénero masculino, FTM, trans masculino, o que transita de mujer a hombre.
La monitorización siempre incluye la evaluación clínica, se sugiere que un endocrinólogo monitorice los tiempos y los cambios físicos de la terapia hormonal cruzada, observando los cambios corporales, el peso, presión arterial y esté atento a la pesquisa precoz y prevención de efectos adversos. (20) La Endocrine Society (3) recomienda que la evaluación se realiza cada 2 a 3 meses el primer año y luego 1-2 veces al año. El laboratorio es un pilar fundamental, ya que, el mantener los niveles de testosterona en rangos fisiológicos normales previene reacciones adversas por terapia androgénica crónica. Por lo anterior, la testosterona se controla inicialmente cada 2-3 meses, hasta valores en rangos masculinos fisiológicos normales, testosterona: 350-700 ng/dl, se ajusta cuando valores están fuera de rango. (Tabla 7)
Durante los primeros 3-9 meses del tratamiento, los niveles testosterona total pueden ser altos, sobre todo en los obesos, básicamente por ajustes de la SHBG (Globulina fijadora de hormonas sexuales) en esos casos controlar la testosterona libre puede ser mejor índice, la SHBG va disminuyendo con la disminución del estradiol en algunas FTM.
Los niveles de estradiol también se deben monitorizar los primeros seis meses de tratamiento con testosterona ó hasta que no exista ningún sangrado uterino por 6 meses. (niveles deben ser <50 pg/ml) Es importante no suprimir completamente el estradiol pues eso trae consecuencias cardiovasculares.
Los exámenes generales de laboratorio tales como hemograma, función hepática, glicemia y perfil lipídico se evalúan al comienzo de la terapia y cada tres meses el primer año y luego 1-2 veces al año. Por supuesto, se agregan exámenes de laboratorio en relación a si tiene alguna patología de base.
En cuanto al Papanicolaou debe realizarse de forma anual si existe tejido cervical presente según lo que recomienda la American College of Obstetricians and Gynecologists, igual que a población general. (3) En personas FTM deben hacer su tamizaje mamario según lo establecido para mujeres no transgénero según la American Cancer Society. (23) Si la mastectomía se retrasa o no se realiza, debe realizarse mamografías, sobre todo si hay antecedentes familiares de cáncer de mama.
A pesar de que la visita al ginecólogo en personas FTM genera incomodidad, es importante la consejería de especialidad. Con el ginecólogo se deben evaluar riesgos y beneficios de histerectomía total y ooforectomía bilateral como parte de la cirugía de readecuación corporal. La orientación sexual y el tipo de prácticas sexuales va a determinar la necesidad y el tipo de cuidado ginecológico después de la transición.
A pesar de que la aromatización de testosterona a estradiol en FTM ha sido un factor de riesgo conocido para cáncer endometrial, no se han reportado casos. Lo que se observa, es que cuando personas FTM se someten a histerectomía posterior al tratamiento hormonal cruzado, la biopsia de éste objetiva un endometrio atrófico. (18)
Los receptores de andrógenos aumentan en los ovarios después de largo período de administración de testosterona, que podría ser un riesgo para de cáncer ovárico, sin embargo, no hay evidencias de aumento de patología ovárica. (20) La expresión de Ovario Poliquístico también se ve aumentado en aquellos pacientes genéticamente predispuestos frente a la sobreexposición a Testosterona, pero no está claro si esto aumenta el riesgo oncológico (20)
Se debe tener en mente que trans masculinos que están teniendo sexo vaginal receptivo con personas genotípicamente masculinos, están en riesgo de embarazo. La testosterona no prevendrá el embarazo. Se recomienda el uso de preservativo para prevenir el embarazo, así como las infecciones de transmisión sexual. Algunos recomiendan asesoría de una sexualidad segura basada en el autocuidado. Respecto a la densidad mineral ósea, la testosterona no induce cambios significativos esqueléticos. (14, 24) La dosis de testosterona se debe disminuir lentamente, y mantenerse en los rangos referenciales bajos, ya que permite mantener la densidad mineral ósea, y prevenir cánceres a mayores edades en trans masculinos que no se han sometido a cirugía de readecuación corporal (mastectomía ni histerectomía con ooforectomía), lo que representaría mayor riesgo para el desarrollo de malignidad. (14)
Las mismas recomendaciones y precauciones se aplican a personas que comienzan la hormonoterapia cruzada después de los 50-60 años. Aquí las aspiraciones de la terapia de readecuación corporal pueden ser más modestas en algunos casos, en otros casos, sin embargo, en otros casos, las personas pueden solicitar acelerar la adquisición de los cambios físicos deseados. En estos casos, es imprudente inducir el equivalente hormonal de pubertad en individuos añosos. (25)
Por otro lado, el manejo de la salud transgénero no está cubierto por las isapres ni por los seguros médicos. Es por eso que la WPATH (9) y la Endocrine Society (3) han hecho esfuerzos importantes para difundir los cuidados adecuados de las personas transgénero, a través de guías disponibles libremente en internet.
Lamentablemente todavía la medicina transgénero tiene muchas barreras para poder desarrollarse, (14) obligando a la población transgénero a tener que sobrepasar no sólo la falta de cuidados médicos específicos, sino también necesidades básicas, en salud general, educación, vivienda, discriminación y marginalización de la comunidad. (19)
Los estudios de Obedin-Maliver et al (26) y de Dowshen et al (27) , enfatizan la importancia de la incorporación en los programas de Medicina, la Salud Transgénero. Debemos partir educando los futuros prestadores de salud, para que acojan y brinden una atención de calidad a personas transgénero, tal como se brinda en otras áreas de la Medicina y no sean ellos una barrera más.
El conocimiento lleva a seguridad en el manejo, evita discriminación y estigmatización. La evidencia demuestra que las comorbilidades en la esfera de la salud mental en jóvenes con disforia de género significativamente disminuyen o se resuelven por completo, cuando están sujetos a un modelo de atención de afirmación de género, entregado en un ambiente clínico multidisciplinario óptimo. (28)
El uso de hormonas ha demostrado una mejoría en la calidad de vida en distintas dimensiones, tanto social, emocional y mental. El retraso del uso de hormonoterapia adecuada asociado a la marginación social puede desencadenar altas tasas de depresión, suicidio y otras dificultades en la esfera de salud mental innecesarias y evitables cuando existe cuidados apropiados. (29)
Hay que recordar que la habilidad de identificar una persona con disforia de género que está en crisis puede tener un impacto significativo en la morbilidad y mortalidad de estas personas. (30)
Es nuestro compromiso como médicos educarnos y capacitarnos para entregar la mejor medicina a toda la población con sus distintos necesidades y requerimientos y dar el ejemplo de no discriminación bajo ningún concepto. Como también, sensibilizarse del fuerte impacto asociado con la calidad de atención que se provee.