Embriopatías asociadas al uso de misoprostol

INTRODUCCIÓN

La artrogriposis múltiple congénita (AMC) se define como una condición no progresiva, de causa desconocida, caracterizada por la presencia de contracturas y deformidades articulares, debido a causas miogénicas y neurogénicas, que se expresan principalmente como hipomotilidad o acinesia fetal (1,2). Es una entidad infrecuente, estimándose una incidencia de 1 en 3000-10000 embarazos. No existe diferencia racial o asociada al sexo del feto y sólo en 30% de los casos se encuentra una causa genética (3).

La fisiopatología de esta condición es relativamente desconocida y se caracteriza por la disminución de los movimientos fetales durante la gestación. Dentro de las causas fetales se incluyen alteraciones musculares, neurogénicas y/o del tejido conectivo, así como limitaciones mecánicas al movimiento debido a oligohidroamnios, malformaciones uterinas, bridas amnióticas, miomas uterinos, etc. Como causas maternas pueden mencionarse las infecciosas, consumo de drogas como misoprostol u otras, trauma y otras enfermedades maternas.

Por otro lado, el síndrome de Moebius (SM) corresponde a una diplejia facial congénita no progresiva y restricción de movimientos oculares laterales que se caracteriza por hipomimia, más evidente en ojos y en la sonrisa. Generalmente se presenta en forma bilateral y puede asociarse a parálisis de distintos nervios craneales (NC) como el oculomotor, trigémino, glosofaríngeo y vago. Se ha relacionado con malformaciones craneofaciales y de otras zonas del cuerpo. Dentro de las malformaciones craneofaciales podemos encontrar mi-crognatia, úvula bífida, epicanto y paladar hendido (4). Otras malformaciones asociadas son equino-varo y sindactilia (5). La etiología del SM se ha relacionado a múltiples causas, tanto genéticas como ambientales, que tendrían como resultado una ausencia congénita del núcleo del abducens (NC VI) y facial (NC Vil). Dentro de los factores ambientales relacionados al SM se ha mencionado la exposición durante el período de gestación a sustancias tales como cocaína, alcohol, talidomida y misoprostol (6,7).

El objetivo de esta comunicación es presentar un caso clínico de síndrome de Moebius y artrogriposis, asociados al uso de misoprostol en las primeras etapas de la gestación como práctica para la interrupción del embarazo.

CASO CLÍNICO

Paciente de 22 años, primigesta, sin antecedentes mórbidos de importancia. Es derivada cursando 26+3 semanas de gestación al Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) desde un Consultorio del Área Oriente de Santiago con el diagnóstico de pie bot bilateral y manos en garra (Figura 1).

En CERPO se realiza ecotomografía obstétrica que confirma el diagnóstico de manos en garra y pie bot bilateral. Además se diagnostica polihidro-amnios (PHA) moderado y crecimiento adecuado para la edad gestacional.

La paciente se controla periódicamente con ecotomografías obstétricas seriadas, sin cambios en el diagnóstico (Tabla I), asimismo refirió escasos movimientos fetales durante todo el embarazo.

A las 32, 34+3 y 37 semanas de gestación se realizó doppler obstétrico por diagnóstico de restricción del crecimiento fetal, resultando siempre dentro de rangos normales. La ecocardiografía fetal a las 29 semanas fue normal. El cariograma fetal efectuado de sangre fetal obtenida por cordo-centesis fue normal (46, XX). Durante el mismo procedimiento se controla hemograma fetal.

El manejo incluyó consejería y manejo psicológico pre y post-natal por psicóloga de la Unidad.

A las 36 semanas de gestación, una monitorización fetal es sugerente de hipoxia crítica fetal, por lo que se decide interrupción del embarazo por cesárea, obteniéndose un recién nacido pretér-mino de sexo femenino, pequeño para la edad gestacional (RNPTPEG). En la atención neonatal inmediata presenta asfixia perinatal severa (Apgar 2-5 al 1 y 5 minutos), trismus importante que dificulta la intubación y una fisura en U invertida de paladar blando. Se realiza conexión inmediata a ventilación mecánica por no presentar actividad respiratoria. Peso: 1.685 g, talla: 42,5 cm, perímetro cefálico: 32,5 cm.

Al examen físico destaca un RNPTPEG severo, sin movimientos respiratorios ni de extremidades, espontáneos y/o provocados. Con mirada fija, ojos abiertos, fascie menuda con desproporción cráneo facial, trismus y fisura del paladar ya descritos. Pabellones algo displásicos, mayor a derecha (Figura 2). Destaca además la presencia de manos en «garra» (campodactilia) con índices en extensión metacarpo-falángica proximal y flexión distal, pie derecho en posición tálipe equinovaro no reductible y pie izquierdo sólo con superposición de segundo ortejo sobre el primero (Figura 3). Evoluciona sin respiración autónoma, con total dependencia del ventilador, y sólo a los 10 días esboza movimientos de extremidades.

Reinterrogada la madre, refiere uso vaginal de 3 comprimidos de misoprostol alrededor de las 8 semanas de gestación.

En estudio postnatal destaca: radiografía tóraco-abdominal con escoliosis de concavidad izquierda y vértebras conservadas (Figura 4), ultrasonido encefálico dentro de lo normal, ultrasonido renal reveló ambos riñones lobulados, de aspecto inmaduro. La ecocardiografía realizada durante el primer mes de vida fue normal.

La evaluación neurológica a los 13 días de vida fue informada como: hipotonía axial con artrogriposis distal y de articulación témporo-maxi-lar; discreta movilización de las 4 extremidades, venciendo gravedad las superiores; diplejia facial periférica; parálisis VI par bilateral; parálisis IX-X. Conclusión: cuadro clínico compatible con síndrome de Moebius más artrogriposis.

A los 2 meses de vida continuaba con total dependencia a ventilación mecánica y sólo esbozo de movimiento de extremidades. A los 81 días de vida presenta deterioro respiratorio secundario a atelectasias bilaterales y hemograma sugerente de infección, atribuíble a bronconeumonia intrahospilataria, por lo que se trató 10 días con cloxa-cilina-amikacina, sin identificación del germen. Posteriormente evoluciona con atelectasias fluctuates. Se presentó a comité de ética del hospital concluyéndose que no hay argumentos para abandonar su terapia de mantención incluyendo la ventilación mecánica. A los 95 días de vida presentó crisis convulsivas tónico clónicas que se yugularon con fenobarbital, indicándose completar estudio neurológico con TAC cerebral y EEG. Por su dependencia ventilatoria se traslada al Hospital Luis Calvo Mackenna para realizar el estudio, falleciendo a los pocos días por insuficiencia respiratoria.

DISCUSIÓN

El misoprostol es un análogo de la prosta-glandina E1, el cual inicialmente fue comercializado para la prevención y tratamiento de úlceras gástricas. Actualmente su uso se ha ampliado al ámbito gineco-obstétrico para lograr la maduración cervical y así inducir el trabajo de parto o facilitar la extracción de restos embrionarios y también para la interrupción temprana del embarazo.

Las propiedades del misoprostol se han ido conociendo a nivel de la población general, siendo cada día más común su uso como método abortivo. De acuerdo a una encuesta realizada en 7 hospitales de Río de Janeiro, aproximadamente el 57% de las mujeres que ingresaban por aborto incompleto admitieron haber usado misoprostol como método abortivo (8,9). Pese a ser un fármaco bastante efectivo en terminar un embarazo, un 10-15% de las pacientes continúan con la gestación con alto riesgo de alteraciones congénitas fetales. Se han informado casos de anomalías congénitas asociadas al uso de misoprostol como método abortivo fallido. Dentro de las anomalías descritas, las principales alteraciones corresponden a extremidades y SNC (Tabla II). Las alteraciones del SNC más frecuentes son el compromiso de uno o más nervios craneales, especialmente el VI y el Vil que en conjunto generan el síndrome de Moebius (10-16).

El misoprostol se ha relacionado en múltiples estudios al síndrome de Moebius (10,17-24). Se ha estudiado el mecanismo por el cual misoprostol pudiese causar el SM. Múltiples teorías han surgido pero la más convincente es aquella que sugiere que el misoprostol genera un efecto vasoconstrictor, que resulta en isquemia transitoria fetal afectando principalmente los núcleos de los NC abducens y facial. El principal mecanismo propuesto hace referencia a las contracciones uterinas intensas y prolongadas que generaría una reducción del flujo sanguíneo en ciertas áreas (por ejemplo: nervios craneales) y la restricción del crecimiento y movimiento fetal adecuado. En el caso de alteraciones de las extremidades, estas se generarían por este mecanismo mixto. Por tanto, dichas contracciones pueden potencialmente crear un trastorno vascular en la unidad feto-pla-centaria además de una restricción espacial (21-24).

Aun cuando se han informado casos de malformaciones asociadas al uso de misoprostol en el primer trimestre de gestación, existen escasos reportes en la literatura internacional que avalen o propongan datos estadísticamente significativos para sustentar el rol teratogénico del misoprostol. Por esta razón es importante dar a conocer aquellos casos clínicos que avalen el rol teratogénico del misoprostol cuando es utilizado durante la etapa de organogénesis embrionaria.

CONCLUSIÓN

El caso presentado relaciona el uso de misoprostol durante el primer trimestre de la gestación con un cuadro de artrogriposis múltiple congénita y síndrome de Moebius al nacer. Se destaca la importancia del diagnóstico ultrasonográfico prenatal. Respecto al síndrome de Moebius se reporta un aumento de casos relacionados al uso de misoprostol durante el primer trimestre. Frente a esta situación, es cada vez más importante advertir a la comunidad médica y a la población en general de los efectos potencialmente teratogénicos de este fármaco. Por el aumento del uso de misoprostol como método abortivo es fundamental dar a conocer aquellos casos clínicos que avalen el rol teratogénico de este.