IMPLEMENTACIÓN UNIVERSAL DE UN CRIBADO DE DEFECTOS CONGÉNITOS DE GARANTÍA EN UN ÁREA SANITARIA: ÁREA HOSPITALARIA DE VALME, SEVILLA, ESPAÑA

INTRODUCCIÓN

La posibilidad de que un recién nacido presente algún tipo de defecto congénito al nacimiento es de un 2-4% (1), de estos el 60% se deben a malformaciones estructurales y el 12-15 % se deben a cromosomopatías (2).
Son dos los métodos de cribado que han demostrado ser útiles en la identificación de defectos congénitos: el cribado de cromosomopatías y el cribado de malformaciones estructurales (1,3-7). Sin embargo, estos métodos de cribado se deben de aplicar correctamente para garantizar una buena sensibilidad diagnóstica (sensibilidad del 85% para una tasa de falsos positivos del 5% en el cribado de cromosomopatías y una sensibilidad para el diagnóstico de malformación estructural mayor del 60%). Además, estos métodos de cribado se deben aplicar universalmente ya que no existen grupos de riesgo establecido para estas patologías (3).
El objetivo de esta comunicación es demostrar que es posible implantar un cribado estandarizado o de garantías y universal de anomalías cromosómicas fetales y malformaciones estructurales, en gestantes de bajo riesgo para defecto congénito, y también que la implantación de este cribado reduce la tasa de defectos congénitos sin diagnóstico al nacer a menos del 0,5%.

MATERIAL Y METODO

El estudio incluye un periodo de 3 años (julio 2006-septiembre 2009), con un total de 12.478 gestaciones pertenecientes a nuestra área sanitaria, la cual está conformada por unos 356.318 habitantes.
Cribado de malformaciones estructurales. Seguimos la clasificación de malformaciones propuestas por EUROFETUS (9). La ecografía morfológica se realiza a las 20 semanas (18-22 semanas), con consentimiento informado previo y centralizado en la Unidad de Diagnóstico Prenatal del Hospital Universitario de Valme, con un tiempo medio para cada ecografía de 20 minutos y realizada por tres ecografístas con gran experiencia (más de 5 años de dedicación exclusiva en ecografía obstétrica), y dos personas con experiencia limitada (entre 1 y 3 años de dedicación exclusiva) siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (8) y del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (9) sobre la realización de la ecografía morfológica.
Todos los recién nacidos son controlados, por el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España, durante los 3 primeros días tras el nacimiento. En caso de sospecha o diagnóstico postnatal de malformación, se realiza seguimiento pediátrico a los 6 meses y al año. En caso de interrupción del embarazo a los restos abortivos se les realiza estudio anatomopatológico.
Cribado de cromosomopatías. Se oferta cribado de cromosomopatías, con información previa y consentimiento informado, que consiste en el Test Combinado (pregnancy-associated plasma protein A [PAPP-A], free beta-human chorionic gonadotropin [fbHCG], Translucencia Nucal [TN]) en aquellas gestantes que acceden al control gestacional antes de las 13 semanas de gestación y en aquellos casos que el acceso es superior a las 13 semanas se les aplica un Doble Test (ß-chain of human chorionic gonadotropin [ß-hCG] y Alfa Fetoproteina [-FP]).
Las muestras para el Test Combinado fueron obtenidas entre las 8+0 y 12+6 semanas de gestación y para el Doble Test entre las 14+0 y 17+6 semanas de gestación. En todos los casos el espécimen fue suero, que se conservo a 4º C hasta su procesamiento (este se produjo en un tiempo medio de 24 horas y máximo de 72 horas). Se emplea el analizador INMULITE 2000 (SIEMENS) y sus correspondientes reactivos (PAPP-A INMULITE 2000; BHCG-F INMULITE 2000; AFP INMULITE 2000). El método utilizado para el análisis fue en todos los casos un enzimoinmuno análisis quimioluminiscente en fase sólida.
El examen ecográfico se realiza por 22 obstetras con formación en ecografía de 11-13+6 semanas para la valoración de la Translucencia Nucal (TN), y de la longitud céfalo-caudal (CRL) por vía abdominal (5MHz) o por vía vaginal (8MHz) siguiendo las recomendaciones de la Fetal Medicine Foundation (10).
El software empleado para el cálculo de los índices de riesgo fue PRISCA Typolog versión 4.0. El riesgo individual de una embarazada se estima multiplicando el riesgo a priori debido a la edad materna, por la razón de verosimilitud del perfil de los marcadores empleados (PAPP-A, ßHCG-L, TN en el test combinado y AFP, ßHCG-L en el doble test) (11,12). Los múltiplos de la mediana (MoM) se corrigen en función de factores maternos como el peso, tabaquismo, diabetes, gemelaridad, FIV y origen étnico (13). Un valor mayor o igual a 1 en 270 s para SD se informa como riesgo elevado y se oferta una técnica invasiva. En caso de síndrome de Edwars el riesgo elevado se considera aquel que el riesgo es ≥ a 1 en 100. También se indica la realización de técnica invasiva ante la identificación de una malformación mayor en la evaluación ecográfica morfológica fetal (20 semanas).
Requisitos del cribado de cromosomopatias y malformaciones estructurales
De Garantía:
a. Cribado de cromosomopatías: Test Combinado consecutivo y descentralizado (realizado en la consulta básica de obstetricia), con una tasa de diagnóstico para el síndrome de Down del 80% y para todas las cromosomopatías del 85% para una tasa de falsos positivos del 5%. En caso de incorporación al control de embarazo en el segundo trimestre, se aplicará un doble test bioquímico con una tasa de diagnóstico del 60% para el síndrome de Down para una tasa de falsos positivos del 15%.
b. Cribado de malformaciones estructurales: Ecografía morfológica centralizada con una tasa de diagnóstico para las malformaciones mayores mayor del 80% y para las malformaciones menores mayor del 60%.
Universal: Ambos métodos de cribado aplicados al menos al 90% de las gestantes.
Análisis estadístico. Para el cálculo del tamaño muestral, en el momento del nacimiento y tras la aplicación del cribado de defectos congénitos, para estimar una disminución esperada del 2,5% en la prevalencia de anomalías congénitas, establecida en el 3% en una población finita de 12.500 embarazadas, fijado un error  del 5% y una potencia del 80% en una prueba bilateral, se determinó un tamaño muestral de 150  gestantes con anomalías congénitas.
Para estimar una sensibilidad esperada del 85% frente al 75% establecida en la prueba de cribado de cromosomopatías para esa misma población, fijados un error  de 0,045 (4,5% de falsos positivos), una prevalencia de cromosomopatías del 0,33% (1 de 300) y una potencia del 80% en una prueba bilateral, resultó un tamaño muestral necesario de 34 embarazadas con cromosomopatías.
Para estimar una sensibilidad esperada del 75% frente al 65% establecida en la prueba de cribado de malformaciones estructurales mayores en dicha población, con una tasa de falsos positivos del 1%, una prevalencia de malformaciones del 2% y una potencia del 80% en una prueba bilateral, el tamaño muestral necesario fue de 126 embarazadas con malformaciones.
Todos los tamaños muestrales se determinaron con el programa nQuery Advisor 4.0. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 14.0 para Windows (14).

RESULTADOS

Durante el tiempo de estudio hubo un total de 12.478 gestaciones con un número de 12.668 neonatos. En la Tabla I se describen los resultados obstétricos y perinatales del grupo de estudio; 282 fetos (2,26%) [IC 95%: 1,9-2,5](282/12478) presentaban algún tipo de defecto congénito con 78 casos de interrupciones del embarazo (47 por malformación estructural y 31 por cromosomopatía). Hubo 35 casos de cromosomopatías (prevalencia 0,28%), el síndrome de Down fue el defecto cromosómico más frecuente (28 casos, el 80% de las cromosomopatías).
Se ofertó el cribado de cromosomopatías a 12.035 gestantes (95,11% de la población). Se realizó un test combinado en el 86,85% de los casos (10.452 pacientes) y un doble test en el 6,72%. El 6,43% de las gestantes (773 casos) revocaron el cribado. En un 1,81% de los casos (188 gestantes) fue necesaria la reevaluación ecográfica de la TN. Se observaron 35 cromosomopatías de las cuales se han diagnosticado prenatalmente 31 casos, (88,5%) [IC 95%: 79,9 a 99](31/35) y 4 niños nacieron con síndrome de Down. En 2 de estos 4 casos de síndrome de Down no diagnosticado, las gestantes no han deseado el cribado de cromosomopatías.
En la Tabla II se describe la sensibilidad y tasa de falsos positivos del test combinado y la de su asociación a la ecografía morfológica para el síndrome de Down y todas las cromosomopatías. En la Tabla III se describen los casos cromosomopatías diagnosticadas y sin diagnosticar.
En 247 fetos se presentó algún tipo de malformación estructural, prevalencia del 1,9% [IC 95%: 1,7-2,2]. Hubo 115 casos (46,5%) de malformación mayor, prevalencia de 0,9% [IC 95%: 0,7-0,9]. Las malformaciones estructurales más frecuentes fueron las cardiopatías (28,3%) seguida de las renales (25,9%) y de las del sistema nervioso central (15,7%) (Tabla IV). No fue posible realizar la ecografía morfológica en 59 casos (0,47%) y en el 3,3% de las gestantes (412 casos) fue necesaria la repetición de esta.
La tasa de detección de malformaciones fue del 79,3% [IC 95%: 74,3-84,4](196 casos diagnosticados) y antes de las 24 semanas del 77,7% [IC 95%: 72,5-82,9](192 casos) (Tabla IV). Se diagnosticó el 95,5% [IC 95%: 91,8-99,3](110/115 casos) de las malformaciones congénitas mayores y el 65,1% [IC 95%: 57-73,3](86/132) de las menores (Tabla IV). Se observaron diferencias en las tasas de diagnóstico en función del sistema anatómico fetal evaluado (Tabla V). Se observó una tasa de falsos positivos del 0,09% [IC 95%: 0,04-0,1] sobre todas las gestaciones (12 casos: 6 casos de la comunicación interventricular, 1 caso de comunicación interauricular, 1 sospecha de coartación de aorta, 1 caso de persistencia de vena umbilical derecha, 1 caso de sospecha de drenaje venoso anómalo y 2 casos de deformidad de las extremidades).
Al nacimiento la prevalencia de malformaciones estructurales fue de 1,5% [IC 95%: 1,3-1,7](200 casos). Hubo un 0,3% [IC 95%: 0,2-0,4](42 casos) de malformaciones estructurales mayores, de las que 34 (0,2%) fueron diagnosticados mediante una ecografía antes del nacimiento. En 8 casos (1 caso de ventriculomegalia, 1 caso de tetralogía de Fallot, 1 caso de canal auriculoventricular parcial, 1 caso de estenosis pulmonar, 2 casos de labio leporino y 2 casos de deformidades importantes de miembros) (0,06% [IC 95%:  0,02-0,1]) no se consiguió un diagnóstico prenatal ecográfico.
Durante el tiempo analizado se han realizado 714 técnicas invasivas: 504 amniocentesis (70,5%), 185 biopsias coriales (25,8%) y 25 cordocentesis (3,6%). Al 6,04% de las gestantes se les ha practicado alguna técnica invasiva. No se observó ninguna pérdida gestacional imputable a la técnica (2 pérdidas gestacionales no imputables a la técnica). No se ha notificado de ningún caso de fallo de crecimiento de la muestra. Las indicaciones y el tipo de técnica invasiva  han ido cambiando a lo largo de los semestres como se observa en la Tabla VI.

DISCUSIÓN

La prevalencia de defectos congénitos en nuestra población (2,26%) es similar a lo descrito por los diferentes registros de malformaciones congénitas para poblaciones de bajo riesgo (1,15). Las malformaciones más prevalentes en nuestra población han sido las cardiacas seguidas de las renales y las del sistema nervioso central, estos datos coinciden con otros registros de malformaciones congénitas (1,15).
En la literatura internacional existen tasas de detección de malformaciones estructurales muy variables, entre un 13,3%-82,4% (1,3,4,7,16-21). El grupo EUROCAT (21) presenta una tasa de detectación para malformaciones estructurales del 25%, variando entre 8 y 79% dependiendo del área geográfica. Este grupo presenta una tasa de detección para las malformaciones estructurales mayores del 68% (22). En este grupo la malformación más frecuentemente diagnosticada ha sido la anencefalia (94%) y la menos diagnosticada ha sido la transposición de grandes arterias (24%) (22). En general, se considera que la sensibilidad de la ecografía para la detección de malformaciones estructurales es de un 40% (7). Según Gonçalves (7) y el grupo EUROCAT (22), la sensibilidad de la mínima aceptable de la ecografía, de los centros que ofrecen diagnóstico prenatal, para la detección de malformaciones estructurales mayores debe ser de un 60-80%. Consideramos que nuestra tasa de detección de malformaciones estructurales es adecuada ya que se han detectado ecográficamente el 95% de las mayores lo que lleva a una prevalencia al nacimiento de un 0,34% y sólo el 0,06% de estas no ha sido posible su diagnóstico ecográfico prenatal.
Según nuestros resultados las malformaciones renales, respiratorias y del sistema nervioso central son las más frecuentemente diagnosticadas, y las más difíciles de diagnosticar prenatalmente son las cardiacas. Diferentes autores encuentran igualmente dificultad en el diagnóstico de las malformaciones fetales (3,21,23-25). Un dato positivo en nuestro trabajo es la alta sensibilidad de la ecografía para la detección de malformaciones cardíacas mayores (85,7%), lo que permite crear pautas de actuación prenatal y neonatal para aquellos casos afectados.
La prevalencia de cromosomopatías es de un 0,28% (el 80% son síndromes de Down), lo que nos indica que es una población de bajo riesgo para cromosomopatías. Observamos que el 57,1% de los fetos afectos de síndrome de Down se encuentran en mujeres con edad menor de 35 años; por lo que un cribado de cromosomopatías basado solo en la edad materna no permitiría detectar en nuestra serie más de la mitad de los casos de síndrome de Down.
Hemos conseguido implantar un cribado de cromosomopatías de forma universal (ofertado al 95,1% de las gestantes). La sensibilidad del test combinado para el síndrome de Down es del 76,9% (tasa de falsos positivos del 4,3%). Nuestros datos son comparables a los de la bibliografía internacional (5,6). Podemos afirmar que hemos instaurado un cribado de cromosomopatías de garantías basado en un test combinado y como la prevalencia al nacimiento del síndrome de Down ha disminuido al 0,03% (3 casos por cada 10.000 nacimientos) podemos decir que este cribado es eficaz para el diagnóstico prenatal de cromosomopatías.
Al 6,0% de nuestras gestantes se les realizó una técnica invasiva. Se observa como las gestantes mayores de 35 años han optado por realizarse un cribado de cromosomopatías en vez de una técnica invasiva directa. Ha sido necesaria 25 técnicas invasivas por caso de cromosomopatía diagnosticada, cifra que se considera adecuada tras aplicar un método de cribado (22).
La prevalencia de defecto congénito ha descendido de un 2,2% a un 1,6% al nacimiento (0,4% sin diagnosticar) tras la implantación del cribado de cromosomopatías y de malformaciones estructurales. De los recién nacidos afectos de anomalía congénita al nacimiento, 4 tenían una cromosomopatía y 8 una malformación mayor. Esto supone que solo un 0,09% de los recién nacidos están afectos al nacimiento de un defecto congénito mayor.
Con las limitación de la recogida de los datos, de sólo 3 días tras el nacimiento, hemos observados que la prevalencia de los defectos congénitos no diagnosticados al nacimiento disminuyó hasta el 0,4%, y el de los defectos congénitos mayores disminuyó al 0,09% tras la aplicación de un cribado universal y de garantías de malformaciones estructurales y de anomalías cromosómicas fetales.

CONCLUSIÓN

Se ha instaurado un cribado de defectos congénitos que ha logrado disminuir la prevalencia de los defectos congénitos al nacimiento sin diagnosticar a un 0,4% y la de los defectos congénitos mayores a un 0,09%.