Comentarios a la circular del Ministerio de Salud que regula la operación cesárea por requerimiento materno
En la reciente circular No 10 del Ministerio de Salud se instruye sobre las directrices para la aplicación de cesáreas por requerimiento materno; definida como “aquella que se realiza sin inicio de trabajo de parto y en ausencia de indicaciones maternas o fetales tradicionales”. En esta circular, se proveen condiciones y restricciones a los y las profesionales en relación con la opción de solicitud informada de cesárea por parte de la persona embrazada.
En el Capítulo de Ética y Políticas Públicas de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (CEPP/SOCHOG) hemos trabajado recientemente en proveer a las y los ginecobstetras, de algunas directrices que les permitan armonizar el correcto acto medico con el respeto por la autonomía de la persona gestante (1).
Este comité considera que La mujer posee el derecho a ser educada y empoderada para participar con autonomía en los diferentes procesos que influyen en su salud y la de su feto. La participación informada de la persona gestante en la via del parto, es de la máxima importancia y en ética clínica se considera un elemento central en la aplicación y respeto al principio de autonomía. Es desde esta perspectiva que hemos examinado la circular No 10. publicada recientemente por la Subsecretaría de Salud.
En su primera parte, la Circular No 10 incorpora aspectos éticos en salud reproductiva que sustentan un profundo respeto por la autonomía de la persona gestante. Sin embargo, las normativas impuestas en la segunda parte de la circular entran en contradicción con lo anterior. Establece, por una parte, que la “la cesárea por requerimiento materno se debe realizar en la semana 40 de gestación”, y que esta no puede llevarse a cabo una vez iniciado el trabajo de parto. Estimamos necesario que el MINSAL defina que entiende por “semana 40 de gestación”. Si es el período que va desde la semana 39 + 1 día a la 40; o el período que se extiende entre la semana 40 y 41. Esta aclaración es de suma importancia para la practica obstétrica. Si la intención es postergar la cesárea hasta el período que va entre las 40 y 41 semanas, además de ser contrarias a la evidencia científica existente, limitaría el derecho de las personas embarazadas anteriormente justificado; generando de esta manera, una barrera para que las personas ejerciten su autonomía al elegir la vía del parto.
A continuación, fundamentaremos lo anterior a partir de recomendaciones internacionales que son consistentes con la información epidemiológica existente en Chile.
1) Si bien algunas instituciones internacionales, como FIGO, ACOG y OMS sugieren recomendar la vía vaginal del parto por sobre la Cesárea, estas instituciones concuerdan que las mujeres durante su parto, deben sentirse apoyadas y sus elecciones deben ser respetadas, independientemente de la vía del parto elegida.
2) Todos los organismos colegiados más conocidos y artículos publicados recomiendan que la cesárea electiva se lleve a cabo a las 39 semanas (cero días). Esto está claramente establecido en las recomendaciones del Royal College of Obstetrics and Gynaecology( RCOG) del Reino Unido, así como del American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), de Estados Unidos. Ya sea para una nulípara o en la multípara de parto y cesárea previa que decide repetir su opción de cesárea planificada.
3) Contrario a las normativas internacionales, la normativa impuesta en la Circular No 10 establece que la cesárea electiva debe esperar hasta las 40 semanas. Además de lo anterior, establece que la opción de cesárea electiva se pierde si ya se ha iniciado el trabajo de parto. Por último, en el punto número 7 de la normativa, se establece que las razones por las cuales se prohíbe la cesárea antes de las 40 semanas es que “los riesgos de ejecutar una intervención sin indicación medica en el presente contexto clínico puede significar mayores riesgos de salud para ella y para su hijo/a”; lo que por cierto carece de sustento científico.
4) Datos nacionales elaborados a partir de información contenida en el DEIS muestran que entre el año 1990 y el 2022, ha habido alrededor de 8 millones de nacimientos. Aproximadamente 70 % de los nacimientos tuvieron lugar antes de la semana 40+0. Un 25% ocurre a la semana 40 y solo un 6 % a la semana 41. De esta manera, si se aplica la circular No 10, permitiendo la cesárea en el periodo que va entre la semana 40 y 41 de gestación, la mayoría de las pacientes no podrá ejercer su voluntad decidida con anterioridad, y protegida por la ley, pues la gran mayoría iniciará su trabajo de parto antes de los plazos establecidos para llevar a cabo la cesárea electiva. Por otra parte, si la mujer ha solicitado formalmente y con anterioridad su voluntad de cesárea e ingresa una vez iniciado el trabajo de parto, su decisión debe ser respetada a no ser que razones médicas lo desaconsejen; lo que debe ser debidamente explicado a la gestante y registrado.
Este comité comparte con el MINSAL que el número de cesáreas en Chile excede estándares internacionales; lo que debe tener impacto económico y otros aspectos de la salud publica. Sin embargo, el propósito de disminuir el número de cesáreas no puede hacerse infringiendo el derecho a la autonomía de la persona gestante. La normativa debiera ir en el sentido de informar y empoderar a las personas desde los inicios de la gestación y luego respetar, acoger y facilitar que se lleve a cabo su decisión en la vía del parto. SOCHOG representa un amplio y heterogéneo grupo de obstetras y ginecólogos de Chile. A través de sus capítulos y comités estamos disponible a colaborar en estos temas de interés público, como ha sido una tradición por muchos años. Quedamos atentos a vuestros comentarios con objeto de mejorar la circular No 10
Comité de Ética y Políticas Publicas
Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología
