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Análisis dosimétrico en braquiterapia ginecológica de alta tasa de dosis

Año de la Revista:

2007

Edición N°:

1

Autores:

Apolo Salgado F.1, Claudio Missarelli P.2, Cristián Valdés P.a, Cristián Parra P.a


Instituciones:

1Oncólogo Radioterapeuta, Unidad de Braquiterapia, Servicio de Radioterapia, Instituto Nacional del Cáncer, 2Residente de Radioterapia, Fundación Arturo López Pérez.
aTecnólogo Médico, Servicio de Radioterapia, Instituto Nacional del Cáncer.


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Título:

Tipo de documento:

Trabajos Originales

Análisis dosimétrico en braquiterapia ginecológica de alta tasa de dosis

Volumen:
72

Contenido del documento:


INTRODUCCIÓN

La radioterapia externa asociada a quimioterapia concomitante y braquiterapia ha sido el tratamiento estándar del cáncer cervicouterino desde el año 1999 (1-7).

Desde principios del siglo XX, el tratamiento de esta patología se realizó con braquiterapia de baja tasa de dosis o LDR (low dose rate), modalidad que permite entregar radiación a un volumen reducido en varias horas; sin embargo, desde los años 80 ha tomado popularidad la braquiterapia con alta tasa de dosis o HDR (high dose rate) donde se entrega radiación en pocos minutos. Las ventajas de cada una y su comparación han sido analizadas extensamente en la literatura (8-10).

La plasticidad dosimétrica de la HDR hace posible una optimización en directa relación al volumen blanco, otorgando mayor cobertura y evaluando paralelamente la dosis/volumen en órganos pélvicos de riesgo. La braquiterapia HDR integra la dosimetría clásica (LDR) con nuevos conceptos técnicos y volumétricos. Desde 1985 la dosimetría con baja tasa se encuentra estandarizada por el International Comitte of Radiation Units (ICRU); sin embargo, no existe consenso actual en relación a la utilidad de estas normas en la dosimetría de los tratamientos HDR (11-13).

El Instituto Nacional del Cáncer realiza tratamientos de braquiterapia HDR a sus pacientes con cáncer cervicouterino desde el año 2004. Se realiza una fracción semanal durante la radioterapia externa hasta dosis prescrita o según respuesta.

El objetivo de este trabajo es evaluar el uso de puntos dosimétricos ICRU en pacientes tratadas con braquiterapia HDR mediante TAC y su posterior optimización.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron aleatoriamente las dosimetrías de 4 implantes de braquiterapia HDR realizadas en el servicio (Figura 1) durante el mes de febrero de 2006 pertenecientes a pacientes derivadas por el comité ginecológico de la institución. Todas las pacientes al momento del tratamiento presentaban cáncer cervicouterino etapa IIIB y recibieron radioterapia externa conformada a pelvis (50.4 Gy en 28 fracciones con técnica isocentro) asociado a quimioterapia (cisplatino en dosis semanal) más braquiterapia endocavitaria cuando las condiciones anatómicas lo permitieron. En la serie de implantes se comparó la dosimetría efectuada por placas ortogonales (Figuras 2 y 3) utilizando HDR con la dosimetría efectuada por TAC (Figuras 4-7), evaluando el uso de puntos de dosis (dosis de órganos a riesgo) versus uso de volúmenes en iguales condiciones (definidos por ICRU 38 e ICRU 50).

El dispositivo usado en el implante fue el Fletcher-Suit-Delclos (Figura 8), siendo controlado con placas ortogonales para la dosimetría posterior (11).

Las dosimetrías se efectuaron siguiendo el método tradicional. Se marcaron en placas el punto vesical, punto rectal, puntos vaginales; adicionalmente, para optimizar la dosimetría de alta tasa de dosis se marcaron punto H y punto M (Figura 9). Se efectuó el cálculo de dosis y se procedió al tratamiento de las pacientes según guías americanas de HDR (12) y puntos de restricción según ICRU 38 (11).

Previo al tratamiento se realizó un TAC pélvico con dispositivo in situ con cortes cada 0,5 cm, se marcó en cada corte el dispositivo, vejiga, recto y volumen blanco cérvix/útero. Una vez reconstruidas las distintas estructuras se efectuó idéntica dosimetría para cada paciente según placas ortogonales y sus respectivas restricciones (Figura 7).

Las dosimetrías por placas ortogonales y TAC se realizaron utilizando el programa Brachyvision (Varian, Palo Alto, Ca), obteniéndose puntos de interés ICRU e histogramas de dosis/volumen para cada órgano a riesgo (vejiga y recto). El tratamiento se efectuó utilizando el equipo de carga diferida remota y automática Varisource (Varian, Palo Alto, Ca).

RESULTADOS

La dosis fueron comparadas para cada órgano a riesgo (vejiga y recto), marcado por TAC y por placas ortogonales (Tabla I).

Los valores expresados en unidades Gray mostraron diferencias entre la dosis medida por placas ortogonales y la dosis por TAC (Figura 10). Para la vejiga estas diferencias alcanzaron un 260% y para recto el 133%, puntos calientes según ICRU 50 (14).

Los volúmenes del tejido blanco fueron medidos para cada paciente posterior al implante, considerándose el cérvix (medido desde el tope del tandem central) y cuerpo uterino en su totalidad. La dosimetría se optimizó según puntos ICRU y normas de la American Brachytherapy Society en las placas ortogonales, posteriormente se trasladó la dosimetría al TAC de simulación efectuado, comparando volumen blanco versus volumen cubierto por curva de dosis prescrita (8 Gy). Se observó para todos los casos que el volumen de isodosis prescrito no cubre al volumen blanco en su totalidad (Tabla II).

DISCUSIÓN

Las dosimetrías efectuadas por TAC son comparables a las realizadas por placas ortogonales, en relación a la dosis en puntos dosimétricos clásicos (con variación no mayor al 5%). Sin embargo, los puntos calientes fueron subestimados para recto y vejiga (según ICRU 50 volúmenes a considerar mayor de 1,5 cc), debido, principalmente, por la tridimensión de las estructuras (Figura 10), la forma y pared de los órganos y su distancia de la fuente (15,16). Si bien el número de implantes puede considerarse pequeño, el problema no es estadístico, sino anatómico.

Los volúmenes blanco marcados con TAC (cérvix y cuerpo uterino) sumado a la dosimetría efectuada por puntos clásicos, generaron volúmenes de tratamiento que los cubren parcialmente (cuerpo uterino). No obstante, el volumen blanco con dosis prescrita cubre el cérvix satisfactoriamente. La importancia clínica de este concepto no esta definida en la literatura (15-17).

Estimamos recomendable realizar las dosimetrías guiadas por TAC o RNM, ajustándola según puntos de dosis para HDR, ya que su distribución en el tejido blanco eventualmente podría ser optimizada, grupos europeos y americanos se encuentran definiendo criterios comunes y desarrollando las técnicas necesarias para tales efectos (15-17). Por otro lado, pueden estimarse de manera más precisa los puntos calientes en los distintos órganos a riesgo.

Es preciso resaltar el valor del taponamiento vaginal, aleja las estructuras de riesgo, principalmente vejiga, cuya variación de dosis es mayor a lo estimado por la dosimetría clásica. De acuerdo a la posición de este órgano, probablemente se generan puntos calientes a nivel de asas intestinales no deseables y no cuantificadas en el presente estudio.

La toxicidad por dosis/fracción puede no tener una relación lineal directa (18) dado las importantes diferencias dosimétricas presentadas entre el método de planificación clásico versus TAC. La toxicidad estaría dada por la dosis acumulada a los órganos a riesgo y no la dosis/fracción recibida (tanto aguda como crónica), realzando la importancia del factor geométrico para cada implante (19).

BIBLIOGRAFÍA

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