ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO: HOSPITAL BASE DE LOS ÁNGELES

INTRODUCCIÓN

El embarazo ectópico (EE) se produce cuando el blastocisto se implanta en un sitio distinto al en­dometrio de la cavidad uterina. El sitio más frecuen­te de implantación es en las trompas de Falopio que ocurre en el 98% de todos los embarazos ectópicos (1). La prevalencia de EE entre las mujeres que acuden al servicio de emergencia con metrorragia durante el primer trimestre de embarazo, dolor o ambos es entre el 6 a 16% (2). La incidencia glo­bal del EE ha aumentado desde mediados del siglo veinte, alcanzando a principio de los años noventa una cifra aproximada de 20 por 1000 embarazos (3), que ha sido asociado al aumento de la inciden­cia de la enfermedad inflamatoria pélvica (4).
Las manifestaciones clínicas clásicas ocurren generalmente entre 6 y 8 semanas después de la fecha de la última menstruación. Los síntomas clá­sicos del EE son el dolor abdominal (99%), la ame­norrea (74%) y el sangrado vaginal (56%). Estos síntomas pueden presentarse en EE rotos o no (5), siendo la taza de esta complicación de 18% (6).
El diagnóstico de EE no complicado está basa­do en la sospecha clínica, apoyado en la ultraso­nografía transvaginal (USTV) y la cuantificación de los niveles plasmáticos de la subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana (B-HCG). El diag­nóstico mediante USTV se realiza al visualizar un saco gestacional extrauterino que contenga el saco vitelino o al embrión, sin embargo, estos hallazgos solamente se presentan en una proporción menor de EE (7). La observación mediante USTV de la presencia de masa anexial y útero vacío, en con­junto con una prueba de embarazo positiva, son los hallazgos más frecuentes en los EE no complica­dos. El rendimiento de la USTV para el diagnóstico de EE al visualizar útero vacío y masa anexial y/o un saco gestacional extrauterino, tiene una sensi­bilidad de 73,9% y una especificidad del 99% (8).
La B-HCG puede ser detectada en plasma u ori­na a partir del octavo día después del pico de LH si se ha producido el embarazo. El nivel plasmático de B-HCG, sobre el cual se debería observar el saco gestacional al interior de la cavidad uterina median­te ultrasonografía (US) es la llamada zona discrimi­natoria, cuyos valores fluctúan en la mayoría de los centros entre 1500-2000 UI/L para la USTV y sobre 6500 UI/L mediante US transabdominal (9). En un estudio representativo, el 98% de los embarazos intrauterinos fueron detectados mediante USTV en mujeres que presentaron valores de B-HCG sobre las 1500 UI/L (10).
El manejo actual del EE puede dividirse en mé­dico, quirúrgico y expectante. El manejo médico consiste en la administración de diversos fármacos por vía sistémica o local destinado a la destrucción del tejido trofoblástico, el manejo quirúrgico que puede ser radical (salpingectomía) o conservador (salpingostomía) por laparotomía o laparoscopía, y la conducta expectante en espera de la evolución del cuadro (11).
El objetivo de nuestro estudio es conocer los as­pectos epidemiológicos y clínicos de mujeres con EE tratadas en el Servicio de Ginecología y Obste­tricia del Hospital Base Los Ángeles.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudio observacional analítico de pacientes atendidas en el Servicio de Obstetricia y Gineco­logía del Hospital Base de Los Ángeles, con el diagnóstico de EE, ingresadas durante el período de enero a diciembre de 2008. La muestra fue obte­nida a través de un muestreo no probabilístico con­secutivo, formada por las mujeres que presentaron EE, diagnosticados mediante cuantificación de los niveles plasmáticos de B-HCG y USTV. Se obtu­vo una muestra final de 70 pacientes. Las varia­bles consignadas fueron: edad materna, métodos anticonceptivos, paridad, antecedentes mórbidos médicos y quirúrgicos, antecedentes de aborto pre­vio, antecedente de embarazo ectópico anterior, antecedente de tabaquismo, niveles de B-HCG al momento del diagnóstico, edad gestacional al mo­mento del diagnóstico, hallazgos ecográficos su­gerentes de EE, tratamiento realizado (quirúrgico, médico o expectante), complicaciones asociadas, localización del EE.
Las variables fueron tabuladas en planilla elec­trónica Microsoft Excel 2007, y analizadas con el programa GraphPad Prism versión 5.00 de Win­dows. Para la comparación de variables categóri­cas se utilizó la prueba exacta de Fisher en las va­riables paridad y presencia de complicación. Para comparar medias se utilizó la prueba de T-Student con corrección de Welch en las variables: niveles de B-HCG, edad gestacional, edad materna en los grupos con y sin complicaciones. Se consideró sig­nificativo un valor p<0,05.

RESULTADOS

Antecedentes obstétricos generales: En 2008 se asistieron 3.125 partos y 70 EE. La incidencia de EE fue de 22,4/1000 partos. El promedio de edad fue de 30,6 ± 6,2 años. El 21,4% (n=15) eran primi­gestas y 78,6% (n=55) multíparas. La paridad pro­medio fue de 1,2 ± 0,9 gestaciones. El 90% (n=63) no usaban ningún método anticonceptivo (MAC), y 4,3% (n=3) usaban anticonceptivos orales (ACO) y 5,7% (n=4) usaban dispositivos intrauterinos (DIU). Antecedentes quirúrgicos: El 85,7% (n=60) no te­nía antecedentes de cirugías previas, el 10%(n=7) tenía antecedentes de  salpingectomía anterior y el 1,4% (n=1) presentaba apendicectomía, colecistec­tomía o una cesárea. Antecedentes mórbidos médicos: El 91,4% (n=64) de la muestra no presentaba antecedentes mórbi­dos médicos. El 2,9% (n=2) tenían antecedentes de diabetes mellitus y el 1,4% (n=1) de hipertensión arterial. Antecedentes mórbidos obstétricos: El 5,7% (n=4) tenía antecedentes de proceso inflamatorio pélvico (PIP), 18,5% (n=13) de tabaquismo, 12,9% (n=9) de abortos previos, y 14,3% (n=10) de embarazo ectópico anterior. Antecedentes al diagnóstico: La edad gestacional promedio al momento del diagnóstico fue de 6 se­manas con 5,9 días ± 2 semanas con 3,5 días. Los niveles de B-HCG promedio fueron de 3.112,7 UI/L. Los hallazgos ecográficos sugerentes de embara­zo ectópico fueron: líquido libre en fondo de saco de Douglas 10% (n=7), presencia de masa anexial 64,3% (n=45) y pseudosaco intrauterino 10% (n=7). El 98,6% (n=69) de los EE se localizaron a nivel tubario, el 1,4% (n=1) tuvo ubicación extratubaria a nivel del cuerno izquierdo (Figura 1). Tratamiento: Fue quirúrgico en el 95,7% (n=67), realizándose 36 salpingectomías derechas y 31 iz­quierdas, en el 4,3% (n=3) fue expectante. Complicaciones: El 78,6% (n=55) de las gestacio­nes presentó alguna complicación asociada, siendo la más frecuente el hematosalpinx presente en el 57,1% (n=40) de los casos (Figura 2). No hubo di­ferencias significativas al comparar los valores de B-HCG entre los embarazos ectópicos con y sin complicaciones (Figura 3). La edad gestacional al momento del diagnóstico presentó diferencias sig­nificativas entre el grupo con complicaciones que presentó un promedio de 7,1 semanas ± 2,3 y el grupo sin complicaciones con un promedio de 6,3 semanas ± 2,3 semanas. También hubo diferencia significativa en relación a la edad materna entre el grupo sin complicaciones con edad materna pro­medio de 30,7 ± 4,9 años y el grupo con complica­ciones con edad materna promedio de 33,4 ± 5,0 años. No hubo diferencias significativas en relación a la presencia de complicaciones asociadas entre las primigestas y multíparas.

DISCUSIÓN

La incidencia de EE reportada por las distintas series es variable, ya que muchas veces es difícil de precisar con exactitud en número total de ges­taciones que se producen. En un estudio represen­tativo realizado en Estados Unidos la incidencia de EE fue de 20/1000 embarazos (3), valor que se en­cuentra cercano al obtenido en nuestro estudio que tuvo una incidencia de 22,4 por 1000/partos.
Nuestro estudio muestra que las mujeres con diagnóstico de EE presentan un perfil clínico cuyo promedio etario fue de 30,6 ± 6,2 años, siendo la ma­yoría multíparas que no usaban ningún tipo de MAC. Los antecedentes quirúrgico de la muestra arrojó una baja prevalencia de antecedentes quirúrgicos, tan solo el 1,4% tendría asociado el antecedente de salpingectomía previa, cirugía que ha sido asociado como un factor de riesgo conocido para EE, y que en estudios ha llegado a presentarse en un tercio de los casos (12). Dentro del perfil médico de la muestra, la mayoría no presentaba antecedentes mórbidos. Mientras que dentro de los antecedentes mórbidos obstétricos solamente el 5,7% había presentado un PIP, evento que ha sido considerado como el princi­pal factor de riesgo para EE, especialmente cuando la infección ha sido recurrente. En un estudio repre­sentativo se encontró un Odds Ratio para EE en mu­jeres que presentaron dos y tres o más episodios de PIP de 2,1 y 4,5 respectivamente (13).
El tabaquismo estuvo presente en el 18,5% de nuestra muestra, antecedente importante, ya que el consumo de cigarrillos en el periodo periconcep­cional aumenta el riesgo de EE de manera dosis dependiente, también podría afectar a la inmunidad y a la motilidad de las trompas uterinas predispo­niendo a las fumadoras a desarrollar un PIP (14). El antecedente de aborto previo se presentó en el 12,9% de nuestras pacientes, esto también es considerado un factor de riesgo para EE cuando va asociado a infertilidad, pues podría ser el reflejo de alteraciones anatómicas tubarias. El 14,3% de nuestra muestra presentó el antecedente de EE an­terior, cuyo riesgo se encuentra relacionado con la alteración tubaria que deja el EE inicial y el tipo de tratamiento que se eligió para su manejo (15).
El diagnóstico de EE en nuestro estudio se hizo entre la sexta y séptima semana de embarazo, lo que coincide con lo señalado por otros estudios, que se­ñalan que el diagnóstico se hace entre la sexta y octa­va semana de embarazo (5). El diagnóstico de EE en nuestro estudio se basó en dos pilares, la USTV y la cuantificación plasmática de B-HCG. El examen me­diante USTV mostró distintos hallazgos sugerentes de EE, siendo el más frecuente la presencia de una masa anexial con un 64,3%, después vino la presen­cia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas y la imagen de pseudosaco intrauterino, ambos con una frecuencia del 10%.
Casi todas las mujeres con diagnóstico de EE deben ser manejadas con un tratamiento médico o quirúrgico, puesto que existe el riesgo potencial morbimortalidad materna por ruptura del EE. El tratamiento quirúrgico debe realizarse cuando exis­tan signos de ruptura, niveles de B-HCG mayores a 5.000 UI/L, necesidad de realizar laparoscopía para confirmar el diagnóstico y cuando se sospe­che la presencia de un embarazo heterotópico (12). En nuestro estudio el 95,7% de los casos fueron manejados de manera quirúrgica; esto se debería a que la mayoría (78,6%) de los EE presentó compli­caciones asociadas.

La decisión de realizar una salpingostomía o una salpingectomía aún es controversial. Una revisión de estudios de cohorte, comparó la ferti­lidad resultante después de la realización de una salpingectomía o salpingostomía para manejo del EE, no encontrándose diferencias entre el núme­ro de embarazos intrauterinos después de ambos procedimientos quirúrgicos, mientras que el riesgo de repetir un nuevo EE fue mayor al realizar una salpingostomía (16). La salpingectomía parece no afectar la tasa de embarazos intrauterinos en muje­res cuya trompa uterina contralateral se encuentra sana, y evita la complicación de EE recurrente en la misma trompa (17). En nuestro centro a todas las pacientes en que se optó por manejo quirúrgico se les realizó salpingectomía mediante laparotomía.

Otra opción es el manejo médico, que consiste en la administración de diversos fármacos, el más usado actualmente es el metotrexato, que es un an­tagonista del ácido fólico, que inhibe la síntesis de ADN y la reproducción de células con alta actividad proliferativa, como son las células neoplásicas, las trofoblásticas y las células embrionarias. Esta alter­nativa debe preferirse cuando no existe evidencia de ruptura, con niveles de B-HCG menores o igua­les a 5000 UI/L, con alza de la B-HCG en 48 horas, condiciones para seguimiento de corto y largo pla­zo y paciente con hemograma y función hepática normal (12).
La tercera opción de manejo es la conducta ex­pectante, siempre que no exista evidencia de ruptu­ra, niveles de B-HCG menores a 1500 UI/L, B-HCG descendente a las 48 horas y posibilidad de segui­miento inmediato (12).
En nuestro estudio no hubo diferencias signifi­cativas entre los niveles de B-HCG para la presen­cia de complicaciones. Sí hubo diferencias signifi­cativas de una edad gestacional mayor en el grupo que presentó complicaciones, esto estaría relacio­nado que con el aumento de los factores de riesgo con el paso de los años (18). Además, no se encon­tró diferencia para la presencia de complicaciones entre multíparas y primigestas.

CONCLUSIÓN

Los resultados clínicos y epidemiológicos de este estudio son concordantes con lo informado en la literatura, los que avalan nuestra conducta qui­rúrgica activa.