Ascitis secundaria a chlamydia trachomatis tras procedimiento de reproducción asistida

INTRODUCCIÓN

Chlamydia trachomatis es la primera causa bacteriana de infecciones de transmisión sexual y se estima que cada año se producen más de 130 millones de infecciones en el mundo.¹ Es una bacteria obligada intracelular gram negativa y anaeróbica, se diferencia en 18 serotipos basándose en anticuerpos monoclonares.² Los serotipos D-K se relacionan principalmente con las infecciones de transmisión sexual y las infecciones neonatales.

El comportamiento sexual ha cambiado, y la prevalencia de las enfermedades de transmisión sexual está en aumento, por ello se deben tener en cuenta como un posible diagnóstico diferencial.^3,4

La chlamydia tiene un ciclo infeccioso bifásico con dos formas funcional y metabólicamente distintas, que incluyen el cuerpo elemental y el cuerpo reticulado. El cuerpo elemental es metabólicamente inactivo y absorbido por las celulas huesped, pero una vez dentro de la misma se diferenciara en su forma reticular para replicarse y dirigirse al resto de las células adyacentes.² La bacteria se transmite directamente a traves del contacto directo con el tejido infectado, en las mujeres se dirige al epitelo escamoso-columnar del endocervix, al tratarse de una bacteria intracelular no causa vaginitis pero puede ascedender al tracto genital superior. El cuadro clínico resultante abarca desde una endometritis subclínica hasta la afectación de diversos órganos como ojos, pulmones, ganglios linfáticos o la cavidad peritoneal. Existe una alta prevalencia de mujeres asintomáticas.⁵

A continuación, se presenta el caso clínico de una paciente con ascitis recurrente por C. trachomatis.

CASO CLÍNICO

Mujer de 29 años, G2A2P0, diagnosticada de aborto diferido (6 semanas de gestación, gestación tras técnicas de reproducción, inseminación artificial) en resolución con tratamiento farmacológico (prostaglandinas E1 intravaginales).

Acude en dos ocasiones a urgencias por metrorragia escasa, dolor abdominal en hipogastrio y presencia de leucocitos en la orina, se administra tratamiento sintomático y antibiótico (fosfomicina 2gr). Vuelve a consultar por ausencia de mejoría clínica, empeoramiento del dolor e irradiación a hipocondrio derecho, se realiza ecografía abdominal donde se evidencia abundante líquido ascítico en la cavidad peritoneal y se decide ingreso para estudio del origen del mismo.

La paciente tenía como antecedente (10 años antes) un cuadro de sospecha de enferemedad de Fitz Hug Curtis con absceso tuboovárico derecho, que preciso tratamiento quirúrgico para drenaje y lavado de cavidad abdominal mediante laparoscopia.

En la exploración física la paciente se encuentra apirética, consciente orientada y constantes normales, presenta metrorragia menor a menstruación y ausencia de dolor a la movilización cervical. Abdomen distendido, doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Ecografía transvaginal informa(imagen 1 y 2): No se visualiza patología ovárica. Presencia de líquido libre intraperitoneal de predominio perihepático, periesplénico, interasas y pelvis menor. Asas de delgado distendidas, algo paréticas (aspecto reactivo). Útero morfológicamente normal endometrio no decidualizado. La analítica sanguínea es anodina, normalidad en las tres series y perfil hepático inalterado. Se decide completar el estudio de imagen mediante un TAC abdomino-pélvico que se informa de normalidad del aparato genitourinario, ausencia de afectación hepática, no se observan imágenes de adenopatías pélvicas, retroperitoneales o inguinales y discreta cantidad de líquido libre peritoneal de predominio en Douglas (imagen 3).

Para completar el diagnóstico se solicitan marcadores tumorales, Ca 12.5 1169 mU/L, cultivos de exudados vaginal y endocervical, y se realiza paracentesis diagnóstica. El líquido ascítico presentaba las siguientes características 1920 leucocitos/mm3 con predominio de linfocitos 93%, 0,68 gr/L de glucosa, 183,1 UI/L de ADA, 568 UI/L de LDH y 69,3 gr/L de proteinas. La citología era negativa para células malignas y no hubo crecimiento microbiológico tras 5 días de incubación.

El estudio de PCR en el líquido ascítico y en el exudado endocervical fue positivo para Chlamydia trachomatis.

Se inició tratamiento antibiótico con Doxiciclina 100 mg cada doce horas durante 14 días para la enfermedad inflamatoria pélvica complicada; se asoció albúmina y furosemida para la resolución de la ascitis. Dos meses más tarde, el marcador Ca 125 descendió hasta 67 mUI/mL, y la PCR del cultivo endocervical fue negativa.

La paciente se sometió posteriormente a un tratamiento de reproducción asistida, fecundación in vitro por ausencia de permeabilidad de las trompas para obtener una gestación, cumpliendo su deseo reproductivo.

DISCUSIÓN

1. trachomatis es un microorganismo intracelular, lo que hace que la infección pase muchas veces desapercibida al interaccionar con la respuesta inmune del paciente, los síntomas suelen ser inespecíficos y aunque puede aparecer una pequeña cantidad de líquido libre en Douglas la presencia de ascitis es anecdótica.⁶ Desde el primer caso descrito hace 40 años,⁷ son muy pocos los que se han publicado en la literatura.³

La inespecificidad de la clínica, junto a la ausencia de alteración analítica y encontrarse apirética, pueden descartar la infección en un primer momento como causa de la ascitis. Unido a las características del líquido ascítico: predominio linfocítico (93%), elevación de proteínas 39,3 gr/dL, y la ausencia de crecimiento de microrganismos, que son típicos de una carcinomatosis peritoneal⁸ o una peritonitis tuberculosa.⁹

Los marcadores tumorales, son una prueba inespecífica que se puede encontrar elevados en los procesos inflamatorios y otras enfermedades no oncológicas como la endometriosis.¹⁰ La elevación del Ca 12,5 puede orientar el diagnóstico hacia un proceso oncológico, pero la edad de la paciente, la ausencia de anomalías en las pruebas de imagen y los antecedentes ginecológicos; hicieron que fuese necesario solicitar más pruebas.

La aparición de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN, PCR) han supuesto una mejora diagnóstica importante en la sensibilidad y el tiempo de respuesta, respecto a las técnicas de cultivo. Se han convertido en el nuevo patrón de referencia para el diagnóstico de la infección por C. trachomatis, ya que, al ser una bacteria intracelular obligada, solo puede crecer en cultivos celulares, quedando estos relegados a laboratorios de referencia.

Aunque los procedimientos de reproducción asistida tienen un riesgo muy bajo de complicaciones asociadas, son prodecimientos invasivos que pueden complicarse con una infección. La mayoría de las infecciones aparecen horas despues o hasta dos semanas tras el procedimiento, muchas son asintomáticas, aunque se pueden encontrar pequeñas cantidades de líquido ascítico la presencia de ascitis masiva es rara. Aragona et al.¹¹ recogen dos casos de abscesos pélvicos (0,03%) en una serie de 7089, si embargo la infección sin captación de ovocitos previa es anecdótica.

La edad de la paciente, sus antecedentes, las características del líquido ascítico y la manipulación uterina con las técnicas de reproducción, orientaron el diagnóstico de sospecha resultando la PCR positiva para C.trachomatis tanto en el líquido ascítico como endocervical.

Las pacientes que presentan antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, tienen mayor posibilidad de sufrir un nuevo episodio y secuelas irreversibles como la infertilidad secundaria al factor tubárico.¹² Para satisfacer su deseo gestacional la paciente tuvo que someterse a un tratamiento de reproducción asistida, fecundación in vitro.

En la mayoría de los pacientes con ascitis producida por una EIP, como el nuestro, el cuadro se ha resuelto con o sin la administración de antibiótico.¹³ En conclusión, este caso demuestra que es importante descartar las enfermedades de transmisión sexual como posible causa de ascitis y dolor abdominal, en pacientes sexualmente activas, ya que la incidencia se encuentra en aumento por el cambio de las conductas sexuales de riesgo. Es fundamental realizar una prevención primaria a través de campañas de información y educación sanitaria.

REFERENCIAS

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3. Priego M, Merino E, Boix V, Portilla J. Pelvic inflammatory disease caused by Chlamydia trachomatis as a cause of ascites. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000 Apr;18(4):202-203.
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11. Aragona C, Mohamed MA, Espinola MS, Linari A, Pecorini F, Micara G, et al. Clinical complications after transvaginal oocyte retrieval in 7,098 IVF cycles. Ferti Steril 2011;1:293–4.
12. Iliadis S, Gudmundsson J, Gambadauro P. Pelvic abscess following frozen embryo transfer. J Obstet Gynaecol 2013;33(6):633-634
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FIGURAS

Figura 1. No se visualiza patología ovárica, asas de intestino delgado distendidas, algo paréticas (aspecto reactivo).

Figura 2. Útero morfologicamente normal endometrio no decidualizado, líquido libre en Douglas.

Figura 3. Presencia de líquido libre perihepático.