CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN ETARIA DE LAS MADRES EN CHILE Y EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE Y SU INFLUENCIA EN LA MORBIMORTALIDAD NEONATAL

INTRODUCCIÓN

El objetivo principal del ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas), del que el Hospital Clínico de la Universidad de Chile es miembro desde 1969, es monitorear las prevalencias al nacimiento de todas las malformaciones congénitas (MFC) e identificar factores de riesgo para realizar prevención primaria de ellas. Uno de los factores de riesgo más importantes que hemos logrado identificar en nuestras publicaciones es la edad materna (1,2,3,4).
Hemos comunicado que el promedio de edad materna de las madres de los recién nacidos en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH) ha ido aumentando progresivamente, desde 25 años en 1972 a 29,3 años en 2009 (2). Este “envejecimiento” de las madres es un hecho que ha ocurrido en Chile y en muchos países desarrollados (5). En Chile, los nacimientos en mujeres de 40 o más años han aumentado desde 5.773 nacimientos en el año 1990 (18,7/1.000 nacidos vivos) hasta 7.001 (26,5/1.000 nacidos vivos) en 1999. La tendencia actual de las mujeres de postergar la maternidad es un hecho demostrado que se debe a varios factores culturales de la sociedad moderna.
Se ha demostrado la asociación de las edades maternas extremas con malformaciones congénitas (6,7). Las edades maternas avanzadas se relacionan especialmente con malformaciones de origen cromosómico producidas por no disyunción, entre las que se destacan las trisomías 13, 18 y 21 (8,9,10,11). Pero también se ha comunicado mayor riesgo para defectos de tubo neural, especialmente anencefalia y espina bífida (12). Las edades maternas menores, adolescentes, se han relacionado con malformaciones no cromosómicas, de origen disruptivo, como gastrosquisis (13,14,15) y de otro tipo como estenosis pilórica, hidrocefalia, polidactilia, persistencia del ductus arterioso (15,16) y displasia septo-óptica (14,17,18). Se ha especulado sobre los factores que pudieran influir en este grupo etario y se ha mencionado a la alimentación, el consumo de tabaco, el alcohol y las drogas (19,20).
También se ha documentado la asociación de factores como edades maternas extremas con prematuridad y restricción del crecimiento intrauterino. Baird y cols (17) y Fraser y cols (18), encontraron que estos factores de riesgo pueden encontrarse en mujeres jóvenes, casadas, con buen nivel socio-cultural y con adecuado control prenatal, por lo que sugieren que la edad materna baja es por sí solo un factor que aumentaría el riesgo adverso del embarazo.
Como grupo de trabajo tenemos la hipótesis de que los grupos de edades maternas extremas (menores de 20 y mayores de 35 años) han ido aumentando en desmedro del grupo intermedio (20-34 años), sin embargo esto aún no ha sido analizado en nuestras publicaciones anteriores.
Los objetivos de este estudio son: 1. Analizar  la distribución de tres grupos de edades maternas: menores de 20 años, 20 a 34 años y mayor a 35 años en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile HCUCH, durante los años 1982-2010. 2. Analizar y comparar la distribución de tres grupos de edades maternas: menores de 20 años, 20 a 34 años y mayor a 35 años con datos nacionales del MINSAL durante los años 1990-2010. 3. Comparar la distribución etaria de las madres de Chile con la de otros países latinoamericanos. 4. Estudiar la relación entre edad materna con patologías del recién nacido (RN) como anomalías congénitas, prematuridad, pequeños para la edad gestacional y aberraciones cromosómicas.

PACIENTES Y MÉTODO

Se revisan las estadísticas publicadas por el Ministerio de Salud de Chile desde 1990 y de la Maternidad del HCUCH desde 1982 a 2010. Las madres se distribuyeron en 3 grupos: <20 años, 20-34 años y ≥35 años. Se comparan los porcentajes de cada grupo de edad materna entre países y a través de los años.
Se buscó la asociación entre grupos de edad materna y sexo del recién nacido (RN), pequeño para la edad gestacional (PEG), prematurez, porcentaje de cesáreas, mortalidad neonatal, síndrome de Down y gastrosquisis. Para el análisis de proporciones se efectuó la prueba de Chi cuadrado, considerando como significativo un valor p<0,05.

RESULTADOS

La evolución en Chile de los grupos de edades maternas desde 1990 hasta 2008, se presenta en la Tabla I. Se aprecia una tendencia a la disminución de la natalidad que cayó de 292.145 nacimientos en 1990 a 230.352 nacimientos en 2008 lo que representa una disminución significativa de 22% (p<0,05), para aumentar levemente en los tres años siguientes hasta 246.145 nacimientos.
Se aprecia que el grupo de madres adolescentes, menores de 20 años, aumentó en forma significativa; en 1990 contribuían con el 13,8% de los nacimientos y en 2008 aumentó a 16,6% (p<10-8). El grupo de 20 a 34 años disminuyó de forma significativa desde 76,2% a 67,6%  (p<10-8), mientras que el grupo de madres ≥35 años incrementó en más de 50%. En efecto, en 1990 constituían el 10,02% del total para aumentar a 15,8% en 2008 (p<10-8). Es decir, en el período estudiado aumentaron significativamente la proporción de nacimientos en los grupos de madres adolescentes y de las mayores de 35 años a expensas del grupo intermedio (20 a 34 años) (Tabla II).
Al analizar la distribución etaria en el HCUCH  observamos que el grupo de madres menores de 20 años disminuyó de 16,8% a 9,09% entre los años 1982-2010 (p<10-8), el grupo de ≥35 años aumentó de 9,8% a 22,7% entre los años 1982-2010 (p<10-8), y el grupo de 20-34 años disminuyó desde 74,12% en 1982 a un 68,74% en 2010 (p<10-8).
La distribución etaria en los países Latino Americanos participantes del ECLAMC, durante el período 1998-2005 se observa en la Tabla III. Observamos que los países con predominio de madres menores de 20 años corresponden a Venezuela y Colombia, en los que un cuarto de los nacimientos corresponde a mujeres adolescentes  (25,3% y 23,3% respectivamente), lo que resulta muy superior al promedio del ECLAMC (19,7%), encontrándose Chile por debajo del promedio del ECLAMC (17,5%).
Los países que tienen la mayor concentración de madres ≥35 años corresponden a Chile (14,4%) y Uruguay (13,6%), lo que es superior respecto al promedio del ECLAMC (11,3%). Venezuela y Colombia tienen a su vez la menor cantidad de madres ≥35 años (7,8% y 6,3% respectivamente).
Las patologías del recién nacido respecto a los grupos de edades maternas para el HCUCH durante el período 1996-2010 se observan en la Tabla IV. Observamos que el grupo de madres ≥35 años presentó predominio de hijos femeninos en relación a masculinos (p<0,049). Además este grupo presentó significativamente mayor frecuencia de recién nacidos PEG (p<0,011), más prematurez (p<0,0001), más hijos malformados (p<0,0002), mayor frecuencia recién nacidos portadores de Síndrome de Down (p<0,0001) y más partos por cesárea (p<0,0001). Sin encontrar diferencias significativas en relación a gastrosquisis y mortalidad neonatal.

DISCUSIÓN

Al analizar la distribución etaria materna tanto a nivel nacional como en el HCUCH, podemos observar que esta ha ido cambiando a lo largo del tiempo. En ambas muestras las madres ≥35 años aumentaron en forma significativa. Sin embargo, mientras que en el total de Chile el grupo de madres <20 años ha aumentado significativamente, en el HCUCH disminuyó en forma significativa, debido seguramente, a que la población atendida en este  hospital es distinta al resto de Chile. Los datos de Chile son los que proporciona el Ministerio de Salud de sus hospitales públicos y privados a diferencia del HCUCH que es solamente atención privada. El HCUCH pasó de ser un hospital público a uno privado en 1994 por lo que su distribución etárea actualmente se comporta como los centros privados con mayor predominio de edades mayores. Esta hipótesis, se apoya en un estudio nacional en donde se compara una institución pública con una  privada (Hospital San Borja Arriarán y la Clínica Las Condes) con edades promedio del parto para el hospital público de 25,65 ± 0,92 años respecto a la Clínica Las Condes de 32,73 ± 0,110 años (p<0,05) y la proporción de primíparas adolescentes (<20 años de edad) en el hospital público correspondió a 42,4% respecto a la clínica privada con un 1,6% (28).
Al analizar la distribución de las edades maternas entre los distintos países participantes del ECLAMC observamos gran heterogeneidad entre ellos. Podemos observar que países como Chile y Uruguay presentan una tendencia a comportarse como países más desarrollados, los que habitualmente también presentan postergación de la maternidad. Los porcentajes de edad materna ≥35 años de ambos países (14,4% y 13,6%), se asemejan  a lo observado el año 2005 en Austria y Dinamarca donde correspondieron 17,5% y 17,4% respectivamente (29). En cambio, países como Colombia y Venezuela presentan predominio de madres <20 años (25,3% y 23,3%), lo que resulta hasta 17 veces más respecto a países como Dinamarca 1,3% y Suiza 1,1% (30).
Además, en la Tabla III se puede observar un hecho paradojal; se sabe por múltiples publicaciones que la edad materna es el factor de riesgo más importante para síndrome de Down. Según los datos del ECLAMC, Chile que tiene la mayor cantidad de madres ≥35 años, tiene a su vez, como era de esperar, la mayor prevalencia al nacimiento de esta patología en la región (2,47 por mil nacimientos) (2). Sin embargo, Uruguay que presenta la segunda mayor cantidad de madres en el grupo de ≥35 años, presenta la menor prevalencia de síndrome de Down (1,32 por mil), que nos hace pensar que existen otros factores de riesgo, además de la edad materna, que influyen en la frecuencia de esta patología (18).
Al analizar la relación entre los grupos de edades maternas respecto a la frecuencia de patologías del recién nacido (Tabla IV) observamos que hay una relación significativa con patologías como la prematurez, lo que está en concordancia con lo comunicado por otros autores en Perú (21), Chile (22,23) y España (24), que comunican aumento de los partos pretérmino en mujeres de más de 34 años.
Respecto al aumento de las cesáreas, esto también concuerda con lo publicado en estudios internacionales y por otro grupo nacional  que compara mujeres ≥35 años respecto a las de 20-34 años, con un riesgo significativamente más alto en las mujeres mayores, debido fundamentalmente complicaciones como síndrome hipertensivo del embarazo y diabetes gestacional, entre otros (8,31,32).
Respecto a la asociación entre edad materna y malformaciones congénitas esto se encuentra ampliamente demostrado y ratificado en múltiples publicaciones por lo que solo concuerda con lo publicado por este grupo anteriormente (2,8). Dentro de ellas se encuentran las alteraciones cromosómicas y el síndrome de Down cuya asociación con edades maternas avanzadas ya ha sido publicado por este grupo (1).
Respecto al bajo peso de nacimiento, también nuestros datos concuerdan con otro estudio nacional (22) y otro internacional (24) en donde se comparan las madres ≥35 años respecto a las entre 20-34; las primeras  presentan más RN de bajo peso al nacer, respecto a las más jóvenes.

CONCLUSIÓN

Tanto en el HCUCH como en todo Chile se produjo un cambio significativo en la distribución etaria de las madres, en ambos las edades maternas ≥35 años han aumentado, y las <20 años aumentaron a nivel nacional y disminuyeron a nivel local. En el HCUCH el grupo de madres ≥35 años se asocia con significativa mayor frecuencia de prematuros, malformaciones congénitas, PEG, síndrome de Down, partos por cesárea y RN femeninos. Sin diferencias significativas en cuanto a mortalidad neonatal o gastrosquisis.