CÁNCER DE COLON METASTÁSICO DIAGNOSTICADO DURANTE EL TERCER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal es el tercer tumor maligno más frecuente a nivel mundial, tras el cáncer de pulmón en los hombres y de mama en las mujeres (1). En España es la primera causa de muerte por cáncer y representa el 10,7% de los tumores, con una incidencia de 21.000 nuevos casos por año y 11.900 defunciones (1). En nuestro sector sanitario es el tumor más frecuente y la primera causa de muerte por cáncer, considerando ambos sexos, tras los tumores de piel. La asociación con el embarazo es infrecuente, con una incidencia del 0,07-0,1% (2), ya que la mayoría de estos tumores se diagnostican en mujeres de más de 40 años. Se ha observado una tendencia al aumento de esta incidencia, posiblemente en relación con el retraso de la  gestación a edades más avanzadas, así como la mejoría de las técnicas diagnósticas.
En las gestantes es frecuente el retraso diagnóstico de la enfermedad debido a que los síntomas iniciales como dolor abdominal, distensión, anemia, náuseas, vómitos, estreñimiento y rectorragia, que pueden atribuirse a un embarazo normal (3). Este retraso en la detección puede llevar a una obstrucción, perforación intestinal o presencia de metástasis a distancia al momento del diagnóstico. El estadio de Duckes más frecuente en los adenocarcinomas de colon diagnosticados en gestantes es el C; esto podría deberse a una existencia previa del tumor que durante el embarazo proliferaría debido a los altos niveles de estrógenos y progesterona. En igualdad de edad y de estadio tumoral, no existen diferencias en la supervivencia a 5 años respecto a las pacientes no embarazadas, aunque en estas últimas son más frecuentes las metástasis ováricas (4).
En este artículo se expone el caso de una gestante de 38 años en la que se diagnosticó un adenocarcinoma de colon transverso metastásico en la semana 31 de gestación. Realizamos una revisión bibliográfica en relación con esta patología infrecuente.

CASO CLÍNICO

Segundigesta de 38 años. Gestación actual tras FIV-TE. Como antecedentes médico-quirúrgicos destacables únicamente refería una miomectomía en 2007. No presentaba hábitos tóxicos. El curso de la gestación hasta el momento había sido normal. Los controles ecográficos eran normales y aportaba una amniocentesis con cariotipo 46 XY normal.
La paciente debutó en la semana 31 de gestación con la presencia de una masa dolorosa a nivel laterocervical de unos 6 cm. También refería dolor en el flanco derecho de 2 o 3 días de evolución, astenia, febrícula vespertina y sudoración nocturna. El dolor se había exacerbado en las últimas 24 horas. En la exploración física inicial presentó: constantes normales, saturación de oxígeno del 97%; palpación abdominal con hepatomegalia dolorosa de 3 traveses subcostales desde epigastrio a flanco derecho; auscultación respiratoria con crépitos inspiratorios en la base pulmonar izquierda; palpación cervical con conglomerado adenopático duro y móvil de 6 cm en zona laterocervical izquierda baja. Los análisis revelaron: hemograma con hemoglobina de 11,4 g/dL, leucocitos 12,2×103/mm3, plaquetas 323.000 x103/µL; pruebas de coagulación normal; proteínas: 5,8 g/dL; albúmina 2,8 g/dL; GGT 169 U/L; LDH 366 U/L; marcadores tumorales: alfafetoproteína 292 UI/L, antígeno carcinoembrionario 19 UI/L; CA 19-9:4,577 UI/L, CA 15-3: 6 UI/L y CA 125: 10 UI/L.
Radiografía de tórax: atelectasias laminares basales izquierdas. Ecografía abdominal: hepatomegalia heterogénea con múltiples nódulos, sugestivos de metástasis, entre 1 y 5 cm, conglomerado adenopático a nivel de tronco celíaco, páncreas, bazo y  riñones normales.
TAC toraco-abdominal: hígado metastásico (Figura 1) a valorar entre otros primarios el cáncer de colon; adenopatías en cadena del tronco celíaco-mesentérica superior; lesiones focales en columna dorsal inespecíficas.
Ecografía obstétrica: feto en cefálica con biometría acorde a edad gestacional, índice de líquido amniótico normal, placenta normoinserta.
Se indicó biopsia de la adenopatía cervical con el siguiente resultado anatomopatológico: Ganglio linfático con metástasis de adenocarcinoma de tipo intestinal moderadamente diferenciado de origen digestivo. El origen más probable por este orden: intestino grueso, estómago o páncreas. El patrón arquitectural fue tubulopapilar y el estudio inmunohistoquímico: CK20 (+), CK7 (-), CD45 (-), melanoma cóctel (-), vimentina (-).
Se comentó el caso en sesión clínica junto con los Servicio de Oncología y Cirugía, para valorar la estrategia diagnóstica y terapéutica a seguir. Ante el empeoramiento brusco del estado materno, se decidió finalizar la gestación, tras realizar maduración pulmonar fetal, con dos dosis de betametasona. Se realizó una cesárea programada con ligadura tubárica bilateral a petición de la paciente; recién nacido masculino de 1.980 gramos, Apgar 9/10. Tras la histerorrafia, los cirujanos realizaron una exploración completa de la cavidad abdominal en la que objetivaron un hígado aumentado de tamaño con múltiples implantes de aspecto metastásico. Las cúpulas diafragmáticas también parecían afectas. No se evidenció la presencia de ascitis. Estómago, bazo, e intestino delgado eran normales. En el colon transverso se evidenció una tumoración bien delimitada de unos 5-6 cm (Figura 2 y 3) e implantes peritoneales en epiplón. Ante estos hallazgos se decidió realizar una hemicolectomía con omentectomía y anastomosis laterolateral, en el mismo tiempo quirúrgico, que se efectuó sin incidencias (Figura 4).
El informe anatomopatológico definitivo de la pieza quirúrgica mostró: Adenoarcinoma vegetante e infiltrante de colon derecho próximo a ángulo esplénico de 6,5×5 cm, grado histológico I, que invade toda la pared y metastatiza en epiplón y lo microperfora. Metástasis en 2 de 16 ganglios linfáticos aislados, con invasión venosa y perineural. Clasificación: pT4pN1, metástasis en epiplón y en mesenterio ileocólico. Se solicita estudio de K-ras: nativo, no mutado. El tumor no sugiere inestabilidad de microsatélites para MLH1 y MSH2. p16 y p53: con expresión nuclear, ki67: alto índice proliferativo.
Tras la cirugía la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos donde permaneció 8 días, con clínica de íleo paralítico y con necesidad de nutrición parenteral. Posteriormente, la paciente fue trasladada a Oncología donde se inició tratamiento con quimioterapia, inicialmente con 5-fluorouracilo en monoterapia a dosis de 200 mg/m2/día en infusión continua para posteriormente recibir Oxaliplatino a dosis de 40 mg/m2 y Cetuximab a dosis inicial 400 mg/m2 y posteriormente 250 mg/m2, manteniendo la infusión continua de 5-fluorouracilo. La tolerancia al tratamiento fue buena sin presentar toxicidades destacables. Ante la progresiva mejoría del estado general así como de la función hepática se decidió dar el alta a la paciente para proseguir con controles y tratamiento ambulatorio. Actualmente, tras un año desde la intervención quirúrgica, la paciente continúa en seguimiento por el servicio de Oncología.
El recién nacido presentó una evolución satisfactoria, recibiendo el alta a los 15 días de su nacimiento con un peso de 2.200 gramos y sin la presencia de complicaciones en relación a la prematuridad.

DISCUSIÓN

El cáncer de colon sincrónico con la gestación es una patología muy  infrecuente, que a menudo se diagnostica en estadios avanzados por atribuir lo síntomas tumorales a los propios de una gestación normal (5-6). Las pruebas diagnósticas en ocasiones se difieren por los potenciales riesgos fetales, sobre todo en las primeras 12 semanas de gestación. La incidencia de esta patología posiblemente está en aumento por el retraso de la edad de gestación al final de la 3ª década y principios de la 4ª.
En la prevención primaria de este tipo de tumores se ven implicados hábitos higiénico-dietéticos (7). Los grupos de alto riesgo de presentar un cáncer de este tipo son: poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de Gardner, cáncer colorrectal hereditario no poliposo, enfermedad inflamatoria intestinal y aquellos con antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Aunque estos grupos representan únicamente el 5-10% de los cánceres de colon, es aquí donde es más frecuente ubicar a las gestantes (8).
En cuanto al tratamiento (9-11), en el primer trimestre es similar al de la paciente no gestante, la cirugía radical con frecuencia se asocia a aborto. Es posible extirpar las trompas, ovarios y útero según los deseos de la paciente y los hallazgos en el momento de la laparotomía. En las gestaciones más avanzadas, el tratamiento es controvertido. Hay autores que opinan que con una exploración adecuada es posible extirpar la neoplasia sin afectar al útero y su contenido (12). Otros, por el contrario piensan que la extirpación debe realizarse dos semanas tras la cesárea o el parto, cuando la paciente esté recuperada y la vascularización pélvica presente menos problemas al cirujano (13).
Las pacientes con cáncer de colon presentan una incidencia de metástasis ováricas del 3-11% en el momento de la cirugía (14), esta cifra puede alcanzar el 25% en las menores de 40 años. La resección de la enfermedad ovárica micrometastásica no ha demostrado aumentar la supervivencia, por lo que algunos autores únicamente recomiendan la ooforectomía en los casos de presencia macroscópica de metástasis ováricas. Otros autores por el contrario recomiendan la ooforectomía de forma rutinaria. En nuestro caso se optó por conservar los ovarios, ya que ambos presentaban un aspecto completamente normal.
El cáncer colorrectal no tiene efectos conocidos sobre el feto, por lo que si se alcanza una edad gestacional suficiente al nacimiento no son esperables demasiadas complicaciones, salvo las derivadas de la prematuridad en los casos en los que la situación clínica haga necesaria la finalización de la gestación antes de las 37 semanas. En nuestro caso, el recién nacido presentó una evolución favorable, no habiendo sido detectadas por el momento secuelas en relación a su prematuridad o a la patología materna.

CONCLUSIÓN

El diagnóstico de un cáncer de colon durante la gestación es muy poco frecuente y a menudo se realiza tardíamente, por la confusión de la sintomatología con las molestias propias del embarazo. Ante pacientes con clínica digestiva muy severa o persistente, deberíamos estar alerta para descartar esta grave patología.