Carcinoma endometrioide sincrónico de ovario y endometrio.

ANTECEDENTES 

La endometriosis es una enfermedad definida por la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de su localización habitual en la cavidad uterina. Ello provoca una reacción inflamatoria crónica en la zona de implantación. Sus localizaciones más frecuentes son el peritoneo, ovarios y el tabique recto-vaginal. Se estima que afecta a un 5-10% de la población en edad reproductiva ^{1, 2}.

En 1925, Sampson, describió por primera vez la asociación entre endometriosis y cáncer de ovario ³. Actualmente, la endometriosis se asocia con un 15%-50% de los tumores de ovario de la estirpe células claras y endometrioide. Se considera que la paciente con endometriosis presenta el doble o triple de riesgo de cáncer de ovario que una paciente normal ^4,5,6. El cáncer endometrioide de ovario, considerado el tercer tumor epitelial maligno más frecuente después del seroso y mucinoso, representa el 20-25% del total de los cánceres de ovario ^7,8.

El desarrollo sincrónico de múltiples tumores en el tracto genial femenino es infrecuente, dando cuenta de no más del 1-2% de los cánceres ginecológicos ^9,10. De estos, el 50-70% son neoplasias sincrónicas de endometrio y ovario ^9,10,11,12. Se presenta entre un 10 y un 30% de las neoplasias de ovario y en un 5% aproximadamente de las neoplasias de endometrio ^{13, 14}.

Eifel et al¹⁵, establecieron una clasificación para este tipo de tumores basada en criterios estrictamente histopatológicos, siendo el grupo más frecuente el constituido por carcinomas de tipo endometrioide idénticos.

El objetivo de este trabajo es comunicar el caso clínico excepcional de un carcinoma endometrioide de ovario sincrónico a un carcinoma endometrioide de endometrio con la existencia de un implante peritoneal de idénticas características anatomopatológicas. La presentación sincrónica del carcinoma en estas tres localizaciones podría sugerir la malignización de focos endometriósicos.

MATERIAL Y MÉTODOS 

Se expone un caso clínico documentado de tumores sincrónicos de ovario y endometrio de idéntica histología. Se discute su posible origen endometriósico.

CASO CLÍNICO 

Paciente de 27 años, nuligesta, sin antecedentes mórbidos personales ni familiares de interés, que inició control ambulatorio con 25 años por manchado intermenstrual. Su exploración ecográfica diagnosticó un pólipo endometrial de 13mm. Se sugirió una histeroscopía diagnóstica que la paciente rechazó. Un año más tarde la paciente reinició controles encontrándose en nuevo ultrasonido un endometrio de 8mm, aspecto secretor con 2 imágenes ecogénicas en tercio medio de 10x3mm y 7x3mm y pedículo vascular presente. El ovario izquierdo presentaba dos imágenes quísticas: la primera en polo externo de 38x26mm, trilobulada, con paredes finas y contenido econegativo con una zona sólida de 17x15mm, captación Doppler no concluyente a nivel capsular y de la zona sólida descrita. En el polo interno una segunda imagen de 23 mm y contenido hetereogéneo. La paciente se programó para histeroscopia quirúrgica y quistectomía anexial izquierda.

Tras la resección histeroscópica del pólipo se llevó a cabo la quistectomía ovárica izquierda por laparoscopia con apertura accidental del quiste en cavidad peritoneal. Se observó además una pequeña lesión de consistencia blanda de color blanquecino de aproximadamente 1 cm en peritoneo, a nivel de fondo de saco de Douglas la cual también se biopsió excisionalmente.

El resultado de la anatomía patológica fue:

• Pólipo endometrial: Hiperplasia compleja con atipia con metaplasia morular y focos de Adenocarcinoma endometrioide Grado I de la FIGO (Figura 1 y 2).
• Quistectomía ovárica izquierda: Adenocarcinoma endometrioide Grado I de la FIGO con invasión focal del estroma ovárico, en el contexto de un quiste endometriósico. Sin evidencia de adenocarcinoma sobre la superficie ovárica (Figura 3).
• Lesión peritoneal: Implante de Adenocarcinoma endometrioide Grado I de la FIGO (Figura 4).

Tras el estudio de la expresión inmunohistoquímica de la biopsia se observó la expresión conservada de las proteínas reparadoras del ADN: MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2.

El caso fue presentado en el comité de oncología ginecológica donde se debatió la posibilidad de considerar la enfermedad un Estadio III o la aparición de focos de adenocarcinoma multifocal en el contexto de endometriosis ovárica y peritoneal. Finalmente se decidió llevar a cabo una cirugía de estadiaje, previo tras estudio de extensión con resonancia magnética y tomografía computarizada en el que no se objetivaron signos de diseminación a distancia.

Tras laparotomía media infra y supraumbilical se objetivaron una cavidad abdominal y aparato genital interno macroscópicamente normal. Se realizó histerectomía con doble anexectomía, linfadenectomía pélvica bilateral y lumboaórtica sistemática con omentectomía mayor infracólica completa.

El resultado de la anatomía patológica definitiva fue de Adenocarcinoma endometrioide de endometrio grado arquitectural I y grado nuclear: G1, de 1,9cm limitado al endometrio, sin invasión linfovascular. Se aislaron 11 y 10 ganglios a nivel pélvico izquierdo y derecha respectivamente y 7 a nivel lumboaórtico; todos ellos sin evidencia de invasión tumoral. No se objetivó infiltración a nivel del omento ni ambos anexos. Se catalogó como un adenocarcinoma endometrial endometrioide Grado I Estadio IA de la FIGO, sincrónico a un adenocarcinoma endometrioide ovárico Grado I Estadio IIB.

Tras la estadificación quirúrgica y considerando la extensión tumoral a nivel abdominal sobre un foco de endometriosis peritoneal, se recomendó adyuvancia con Quimioterapia estándar con 6 ciclos de carboplatino 6AUC y paclitaxel 175 mg/m2 cada 21 días.

DISCUSIÓN 

Los tumores sincrónicos de origen ginecológico son una entidad infrecuente, representando alrededor de un 5% de los cánceres del tracto genital inferior femenino. En el contexto de un cáncer de endometrio, el tumor sincrónico más frecuente es el de origen ovárico y viceversa.

La etiopatogenia de estos tumores es incierta y está en estudio permanente. Se acepta que el origen embrionario común del sistema mulleriano, que abarca la superficie ovárica, trompas de Falopio y útero, pudiera responder como una única unidad morfológica para producir distintas neoplasias primarias en múltiples órganos ante el mismo estímulo. En nuestro caso, la presencia de adenocarcinoma a nivel endometrial y sobre un foco ovárico y peritoneal de endometriosis de las mismas características anatomopatológicas, hace considerar como origen tumoral, la malignización celular a partir de los focos de endometriosis. Esta relación ya fue descrita con anterioridad.

Los datos de investigadores previos indican que la asociación de endometriosis y el Adenocarcinoma de ovario ocurre particularmente en pacientes postmenopáusicas ^16,17, así como en aquellas con una larga historia de endometriosis ¹⁸. Sin embargo, hay casos descritos en pacientes jóvenes, menores de 30 años, con diagnóstico reciente de endometriosis como es el nuestro ¹⁹.

Se acepta que la edad media de aparición de estos tumores sincrónicos varía entre los 41 y 52 años según las series, unos diez años más jóvenes que para el desarrollo de neoplasias primarias aisladas de endometrio u ovario ¹⁰.

Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, en ocasiones se presentan en forma de síndrome constitucional caracterizado por anorexia, astenia y pérdida de peso. El sangrado uterino anormal, es la clínica más frecuente como fue el caso de nuestra paciente ²⁰.

Cuando nos encontramos ante la ocurrencia sincrónica de una neoplasia ovárica y endometrial, el equipo se enfrenta a un reto diagnóstico y terapéutico. En primer lugar, debemos discernir entre el origen de uno de ellos a partir de la metastatización tumoral del otro o el origen sincrónico de los mismos.

En 1985 Ulbrigth y Roth²¹, establecieron algunos de los criterios histopatológicos para el diagnóstico de tumores sincrónicos de ovario y endometrio. En 1998, estos fueron revisados y modificados por Scully y cols,²² siendo actualmente los aceptados para el diagnóstico de esta entidad. El carcinoma de endometrio debe presentar: ausencia de invasión o invasión superficial del miometrio, ausencia de invasión vascular linfática, ausencia de extensión a los parametrios y presencia de hiperplasia atípica. El ovárico: unilateralidad, localización hiliar u opuesto a la superficie ovárica, ausencia de extensión capsular o extra-capsular, presencia de endometriosis y ausencia de compromiso de las trompas de Falopio.²² La paciente que presentamos cumplía todos estos criterios anatomopatológicos tras su estudio.

Eifel et al ¹⁵, clasificaron estas lesiones en función del tipo histológico de las neoplasias:

• Grupo A: Neoplasias tipo endometrioide idénticas, tanto en el útero como en ovario, grupo más frecuente donde se encuentra nuestra paciente.
• Grupo B: Cáncer endometrial con variantes histológicas especiales (papilar, células claras, mucinoso) y neoplasias idénticas en el ovario.
• Grupo C: Constituido por carcinomas de endometrio y ovario de tipos histológicos diferentes.

En cuanto al pronóstico se refiere, existe un acuerdo uniforme de que los casos de neoplasias incluidas en el grupo A, es favorable, con una supervivencia media de aproximadamente 10 años, frente a una supervivencia de 4 años en los otros grupos. Ello se ha asociado, según los diversos autores, a la presencia o ausencia de invasión miometrial profunda, presente hasta en un 45% de las pacientes pertenecientes al grupo C frente al 10% del grupo A. En nuestro caso no se evidenció invasión miometrial, fue catalogado de un Estadio IA de la FIGO. ²³

De forma general, a pesar de las limitaciones en la experiencia por escasez de series publicadas, el pronóstico de las pacientes con neoplasias sincrónicas se considera mejor que aquellas con afectación simultánea de varios órganos por enfermedad metastásica.

El planteamiento terapéutico de estos tumores vuelve a depender de la sincronicidad o no de los mismos. Según la Oncoguía SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) ²⁴, en estos casos se recomienda una cirugía con una estadificación completa como si se tratase de un carcinoma de ovario. En el caso clínico que nos ocupa, la presencia de un foco de Adenocarcinoma a nivel de cavidad peritoneal demostrada en la primera cirugía, obligó a considerar la necesidad de tratamiento adyuvante con quimioterapia como indica la SEGO.

CONCLUSIONES

La presencia de una tumoración sincrónica de ovario y endometrio es una patología inusual que plantea problemas tanto al clínico como al anatomopatólogo. Es imprescindible discernir entre la sincronicidad o diseminación de estos tumores debido a las implicaciones terapéuticas y pronósticas que se derivan de su correcta filiación.

REFERENCIAS 

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FIGURAS

Figura 1. Hiperplasia compleja con atipia con metaplasia morular.

Figura 2 (A y B). Adenocarcinoma endometrioide sobre hiperplasia compleja con atipias.

Figura 3. Adenocarcinoma endometrioide con invasión focal del estroma ovárico.

Figura 4. Implante de adenocarcinoma endometrioide.