Cinco años de experiencia con malla suburetral retropubiana ubre de tensión en el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo en el Hospital Regional de Valdivia

INTRODUCCIÓN

La incontinencia de orina de esfuerzo (IOE) afecta entre un 15 a 30% de las mujeres después de los 30 años, por lo que es una causa frecuente de consulta ginecológica. Esta patología genera un dilema en su manejo, ya que se han probado distintas técnicas quirúrgicas tanto por vía abdominal como vaginal con variados resultados. Las de mejor resultado a corto y largo plazo han sido la colpo-suspensión de Burch por vía abdominal y la malla vaginal libre de tensión (TVT) por vía vaginal (1-6).

El TVT nace del concepto que el cierre uretral durante el esfuerzo es consecuencia de la compresión de la uretra contra una especie de hamaca formada por los ligamentos pubo-uretrales, pared vaginal suburetral y músculos pubocoxígeos, y la incontinencia sería consecuencia del deterioro del colágeno y de la elastina de estos elementos (7). Siguiendo esta teoría Petros y Ulmsten (8) desarrollaron una técnica quirúrgica que consiste en utilizar una cinta de polipropileno rodeando la uretra en su tercio medio y llevarla sin tensión por el retropubis hasta la piel, esto produciría un refuerzo permanente de la hamaca sub-uretral y una corrección duradera de la incontinencia.

Tomando en cuenta que la gran mayoría de las pacientes con incontinencia urinaria tienen además otro defecto del piso pélvico, como cisto, recto, o histerocele, la vía de abordaje es preferentemente vaginal con corrección simultánea de los defectos asociados, por lo que esta técnica ha ¡do desplazando a otras de acceso abdominal (9).

El objetivo de esta comunicación es presentar la experiencia de 5 años en la corrección de la IOE, con la técnica quirúrgica de malla de prolene suburetral libre de tensión retropubiana en el servicio de Ginecología del Hospital Regional de Valdivia.

PACIENTES Y MÉTODO

Este trabajo fue realizado en el Hospital Regional de Valdivia, entre Julio de 2002 y Marzo de 2006. Se incluyeron pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo moderada-severa, primaria o recidivada, que no tuvieran contraindicación quirúrgica. Se realizó anamnesis minuciosa de la sintomatología urinaria, examen físico y estudio de hidrodinamia que consistió en Q-tip test, maniobras de Valsalva en decúbito y de pie (con y sin reducción en caso de prolapso), todas con un llene vesical de 300 mi, además se midió la primera sensación miccional, capacidad máxima vesical, flujo miccional y residuo postmiccional. En todas se realizó examen de orina y urocultivo previo, para descartar infección.

Técnica quirúrgica: Con la paciente en posición de litotomía, con anestesia espinal, se realizó una incisión sagital de aproximadamente 2 cm en la pared vaginal anterior a 1 cm del meato uretral. Con la vejiga vacía se disecó digitalmente en dirección ascendente y levemente lateral, identificando la fascia endopélvica, la que se perforó para acceder al retropubis y a la cara posterior de la aponeurosis del recto, procedimiento que se repite contralateralmente. Se realizaron 2 incisiones suprapúbicas de 1 cm de longitud a 1,5 cm de la línea media y se disecó en forma descendente digitalmente hasta la cara anterior de la aponeurosis del recto hasta lograr que sólo se interpusiera la aponeurosis entre los dedos. Se procedió a introducir la aguja de Reberdine por la incisión suprapúbica, perforando la aponeurosis, y dirigida digitalmente hasta la vagina. Se montó el extremo de la malla de prolene de 30 cm de largo por 11 mm de ancho, recubierta de plástico para evitar daño por roce, traccionando hasta su exterioriza-ción, procedimiento que se repite contralateralmente; luego se ajustó a nivel del tercio medio de la uretra cuidando que no quedara tensa, para lo que se ubicó una tijera cerrada entre ella y la uretra. No se ancló la malla a la vagina, quedando sólo fija por la aponeurosis de los rectos. En todas las pacientes se realizó cistoscopia posterior a la inserción para descartar lesión vesical. La sonda Foley se mantuvo por 24 horas. Se utilizó profilaxis antibiótica con metronidazol 1 gramo rectal la noche previa a la intervención, más cefazolina 1 gramo endovenoso previo a la intervención.

RESULTADOS

Se incluyeron 58 pacientes con IOE grado II o mayor y sin contraindicación quirúrgica. Con edad promedio de 51 años (rango: 36 a 76 años); paridad promedio de 3,6 hijos (rango: 0 a 9); la condición endocrina de las pacientes correspondía a 33 premenopáusicas y 25 posmenopáusicas; el 43% de las pacientes provenían de zona rural. El número de pacientes operadas por año se expresan en la Tabla I, y se compara la evolución del número de pacientes según tipo de cirugía, apreciándose un importante desplazamiento de TVT (19 pacientes) a TOT (134 pacientes) desde Enero de 2004 a Marzo de 2006.

En la gran mayoría de las pacientes se realizó otra cirugía en concomitancia a la malla suburetral libre de tensión retropubiana (Tabla II). No hubo complicaciones en el acto quirúrgico.

En 50 pacientes no se registraron complicaciones, 4 pacientes cursaron con infección urinaria (ITU) postoperatoria, de estas, 3 tuvieron residuos altos y una cursó con retención urinaria. Una paciente presentó infección de la colporrafia. Todas las pacientes tuvieron buena respuesta al tratamiento antibiótico. Dos pacientes cursaron con retención urinaria (una paciente con ITU), recuperando la micción normal al cuarto y octavo día respectivamente.

Se logró seguir a 55 pacientes (94,5%), con una media de seguimiento de 24 meses (rango: 4 a 50 meses), 3 pacientes se perdieron de control. De las 55 pacientes en seguimiento, 50 (90,9%) se mantienen hasta hoy sin incontinencia de esfuerzo y 8 desarrollaron vejiga hiperactiva de novo (de diagnóstico clínico), lo que equivale a 14,5% de las pacientes.

DISCUSIÓN

La técnica de corrección de la IOE con malla suburetral libre de tensión retropubiana fue descrita hace 12 años y ha demostrado ser un método eficaz y seguro en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE), logrando buen resultado tanto a corto como a largo plazo, en incontinencia primaria o recidivada, con tasas de curación de 85 a 90%, lo que ha sido publicado en una gran cantidad de estudios nacionales e internacionales (1-4,6,8,9). Hemos logrado replicar a nivel local la técnica descrita con un porcentaje de curación de 90,9% de las pacientes tratadas.

Las grandes complicaciones de la técnica se describen en la inserción de la aguja, como la perforación vesical y hematoma del espacio de Retzius (10), lo que no ocurrió en nuestras pacientes, esto pudiera deberse a que nosotros introducimos la aguja de Reberdine desde la pared abdominal hacia la vagina con lo cual se controla perfectamente en forma digital la aponeurosis del recto anterior que se va a perforar.

En las complicaciones postoperatorias lo que destacó fue la alta incidencia de infección urinaria, que alcanzó a 6,9% de las pacientes, siendo lo publicado cercano al 1%. Esto pudiera deberse a que el urocultivo preoperatorio de estas pacientes era realizado aproximadamente 3 meses antes de la cirugía. Dos de las 4 pacientes eran diabéticas además de incontinentes y esto lleva a que estas pacientes pudieran haberse operado con bacte-riuria asintomática y haber cursado con retención urinaria o residuos altos en el postoperatorio lo que hizo que se realizara el diagnóstico de ITU. Esta situación fue corregida a nivel del Servicio. La incontinencia por vejiga hiperactiva se espera como complicación a largo plazo entre un 7 y 15 %, por lo que nuestro porcentaje estaría dentro de lo esperado (11).

Pese al éxito obtenido con esta técnica quirúrgica en nuestro servicio, esta ha sido desplazada en los últimos años por la técnica de malla suburetral transobturador (TOT) (12,13), la que logra resultados de curación similares, y tiene la ventaja que no requiere de cistoscopia posterior, por el escaso riesgo de perforación vesical. Sin embargo existen pacientes en quienes no es posible realizar un TOT por dificultades anatómicas (ej. obesidad mórbida) por lo que pensamos que los equipos que se dedican a corregir esta patología deben manejar ambas técnicas quirúrgicas.

CONCLUSIÓN

La técnica de corrección de IOE con malla suburetral libre de tensión es efectiva tanto a corto como largo plazo, tiene una baja tasa de complicaciones, y permite en forma simultánea corregir otros trastornos del piso pelviano.