Comentario sobre la asociación entre la vía de parto y el daño perineal e incontinencia urinaria y fecal

COMENTARIO

Existen diferentes tipos de incontinencia urinaria entre los cuales se distinguen la incontinencia urinaria por esfuerzos, la incontinencia de urgencia miccional y la por rebalse. Con relación a la incontinencia fecal existen distintos grados de daño que se reflejan en la incapacidad de retener las heces, líquidos o gases. Para este análisis de asociación entre la vía de parto con incontinencia urinaria y/o fecal incluimos cualquier forma de incontinencia tanto urinaria (IU) como fecal (IF). Esta revisión no se trata de una revisión sistemática dado que los artículos seleccionados no se limitan a los estudios randomizados de doble ciego sino que se incluyen todas las publicaciones identificadas en la materia.

La revisión de la literatura deja pocas dudas sobre que la incidencia de incontinencia urinaria postparto es significativamente menor entre mujeres quienes tuvieron parto por cesárea comparado con aquellas con parto por vía vaginal (1-10). El riesgo de IU es más de dos veces mayor después de una parto vaginal comparado con el parto por cesárea. Sin embargo, parece que la incidencia, mas que la gravedad de la IU de esfuerzos, es la que se asocia con el tipo de parto (11). Por otro lado, tener un parto por cesárea no garantiza el evitar la IU puesto que el riesgo de ésta es mayor después de haber tenido un parto cesárea comparado con una nulípara (12).

El riesgo de IU es incluso mayor después de un parto instrumental comparado con un parto por cesárea (2,4,13). Sin embargo, un estudio encontró que no había diferencia en la función del piso pélvico o sexual entre aquellas mujeres que tuvieron un parto instrumental sin complicaciones (exitoso) y aquellas que tuvieron parto por cesárea (14).

Mientras un estudio encontró que la asociación de parto vaginal con IU se limitaba a aquellos sin episiotomía (15) otros autores encontraron que el riesgo de IU aumentaba en los casos de laceración perineal o episiotomía (16, 17). Esta diferencia puede estar relacionada con la asociación entre características de la episiotomía y disfunción del piso pélvico. Un estudio mostró, por ejemplo, que las características de la episiotomía, particularmente un ángulo de 60 grados desde la línea media, podía ser protectora del daño del esfínter anal (18). Los mismos autores encontraron que la episiotomía con características protectoras no se asociaba con la incidencia de disfunción del piso pélvico (19). Una revisión sistemática respecto de las secuelas a largo plazo de la episiotomía concluyó que la evidencia disponible no apoya un rol de la episiotomía en la prevención de la IU, IF o del prolapso genital (20).

Un problema es que, tanto la episiotomía como las laceraciones graves del periné son indicadores de un parto dificultoso y, a menudo, ellos son confundidos por su asociación con parto vaginal instrumental, macrosomía fetal y una segunda fase prolongada del trabajo de parto (21,22).

En general, la mayoría de los autores están de acuerdo con que los mismos factores asociados con IU e IF también se asocian con prolapso de los órganos pélvicos (POP), consecuentemente hay asociación entre POP e IU y entre IU e IF (5, 15, 23).

Cuando se incluyen en el análisis sólo mujeres que han tenido un parto vaginal, la paridad (5, 16, 24-30), la duración del trabajo de parto (3, 24, 25, 31), el peso fetal y el tamaño de la cabeza del feto  se asocian significativamente con el riesgo de IU (27, 31-33). En adición, el aumento de la edad (3, 6, 8, 10, 28, 29, 34-38), edad más joven al primer parto (3, 27, 32, 33), la inducción del trabajo de parto (32) y las menstruaciones irregulares (8) también se asocian con un riesgo mayor de IU.

Otro factor que puede ser importante es la modalidad del parto, considerando que un estudio encontró que tener el trabajo de parto y el parto bajo el agua reducía el riesgo de IU (15).

La posición en el parto también parece ser un factor relacionado al riesgo de daño perineal. Un gran estudio que incluyó partos a domicilio en 4 países escandinavos separó la posiciones de parto en dos grupos: posiciones flexibles y no flexibles del sacro. Las posiciones que descomprimen el peso del sacro son: de rodillas, de pies, en cuatro pies, en cuclillas, de lado y sentada en la silla de parto. Posiciones definidas como no flexibles son semi-recostada, litotomía y supina. La prevalencia global de heridas reparadas fue 41,5%. Las heridas perineales con necesidad de sutura se presentaron en el 60,9% de las mujeres primíparas y en el 36,8% de las multíparas. La prevalencia de episiotomía fue de 1%. Las posiciones flexibles se asociaron con menos episiotomías después de ajustar por variables confundentes (primiparidad, peso nacimiento, traslado antes del parto y parto en el agua) (39).

El aumento del índice de masa corporal y la obesidad de la mujer han sido identificados como factores de riesgo para IU en prácticamente todos los estudios (2, 3, 6, 10, 26, 28, 33, 37, 38, 40-42). En concordancia con ello, también se ha encontrado una asociación entre IU e hiperlipidemia y consumo de alimentos ricos en grasas (37). En adición, un gran estudio realizado en Noruega encontró que la pérdida de peso postparto puede ser importante para evitar la incontinencia y recuperar la continencia en el postparto (43). Así también, se ha descrito un efecto benéfico de la cirugía bariátrica en reducir la IU (44-46).

La diabetes (5, 6, 24, 28, 37, 47, 48), una historia de infecciones del tracto urinario, incluyendo durante el embarazo (3, 15, 24, 33, 49), la incontinencia durante el embarazo (2, 3), el aborto (29), la nicturia actual o en la infancia (15, 50), la tos crónica (5), la histerectomía (28), el uso de benzodiazepinas (51), la depresión (52), la constipación (47), y el tabaquismo (28, 38) son también identificados como factores de riesgo para incontinencia urinaria (29).

La asociación del tipo del parto con IF es, sin embargo, de algún modo controversial. Mientras algunos reportes describen una incidencia menor de IF en mujeres teniendo parto por cesárea (6, 16), una revisión sistemática y un meta-análisis encontraron que ‘sólo 1 de 21 reportes demostraron una beneficio significativo del parto por cesárea en preservar la continencia anal; un reporte en el cual la incidencia de incontinencia fue extremadamente elevada, 39% para el parto por cesárea y 48% para el parto vaginal, cuestionando, respecto a otros reportes, el momento y la naturaleza de la evaluación de la continencia. A mayor calidad del reporte, más cercana su Odds Ratio al 1’ (53).

La laceración perineal, del esfínter y la episiotomía se asocian con un riesgo más alto de IF (16, 17). La gravedad de la laceración perineal, ya sea espontánea o por una episiotomía, durante el parto vaginal, parece constituir el factor más determinante de IF posterior al parto. Algunos autores encontraron que mujeres quienes sufrieron de lesiones obstétricas del esfínter anal reportan IF 4 a 5 veces más a menudo que las mujeres sin tales lesiones (19).

La constipación, la tos crónica y la hipertensión han sido asociadas significativamente con IF (17, 26, 31) como también la edad, la obesidad (6), y la diabetes (5, 26).

Sin embargo, algunas de estas asociaciones son inconsistentes y con estudios diferentes llegando a conclusiones opuestas. Por ejemplo, un estudio encontró que el parto vaginal conllevaba cambios del tipo prolapso e IU objetiva pero sin un aumento en el auto-reporte de disfunción del piso pélvico (IU o IF) a los 6 meses postparto comparado con mujeres quienes tuvieron parto por cesárea sin segunda fase de trabajo de parto (54). En otros estudios, el peso del recién nacido más grande y la paridad no fueron asociados con el riesgo de IU (2). Otro autor no encontró asociación de la IU con la edad al primer y último nacimiento, la episiotomía, el peso de nacimiento sobre 4 kgs., y el tabaquismo (24).

Varios factores sociales han sido también asociados con IU, entre ellos la falta de educación, malas condiciones de hábitat (específicamente vivir en áreas rurales), trabajo manual intenso, la falta de actividad física y el divorcio o la viudez (29, 37). De manera similar, la prevalencia de IF en mujeres nulíparas se encontró estar asociada con bajo nivel educacional además de a co-morbilidades (16, 29).

La incontinencia urinaria y fecal no son fatales, pero deterioran la calidad de vida (CdV), lo cual puede ser de manera severa. Un estudio encontró relaciones significativas entre los escores de CdV y la frecuencia de IU (p=0,002) y la cantidad de pérdida de orina (p=0,002). El impacto en los escores de CdV osciló desde nivel leve, moderado a severo (29). Otro estudio encontró que mujeres con IF tuvieron peores puntajes en el self-rated health utility index score y en el Medical Outcomes Study Short Form Health Survey (SF-12) mental summary score que mujeres sin incontinencia. De manera similar, mujeres  con IU tuvieron peores puntajes en ambos tests comparado con aquellas sin incontinencia. Las mujeres con IU e IF tuvieron los puntajes más bajos en el test SF-12 (55, 56).

Conclusiones

Aunque existen otros factores asociados con un mayor o menor riesgo de incontinencia urinaria y fecal, el riesgo de ambas incontinencias es mayor después de un parto vaginal comparado con un parto por cesárea. El parto vaginal instrumental, el cual puede causar daño del esfínter, se asocia con el mayor riesgo de IF, mientras el parto vaginal en posición flexible como es la posición vertical o la modalidad de parto bajo el agua reducen el riesgo de trauma perineal y por ende el de incontinencia.

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