DEFICIENCIA DE VITAMINA A EN ADOLESCENTES NO GESTANTES Y GESTANTES DE MARACAIBO, VENEZUELA

INTRODUCCIÓN

El embarazo en adolescentes constituye un problema social, económico y de salud pública de magnitud considerable a nivel mundial, sobre todo en los países en desarrollo (1-3), resultando Venezuela el país sudamericano en vías de desarrollo que muestra la mayor prevalencia de nacimiento producto de madres adolescentes (20,5%) (4,5),  por lo que representa el segundo gran problema de salud sexual y reproductiva a nivel nacional, siendo el primero la alta cifra de mortalidad materna por causas prevenibles (6).
El embarazo precoz es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una situación de alto riesgo obstétrico, debido a la alta incidencia de complicaciones maternas y fetales (7-12). Además, el embarazo en la adolescencia conlleva a riesgos de tipo nutricional, debido a que sobre las necesidades nutricionales inherentes a la adolescente, aún en proceso de crecimiento biológico, se imponen las necesidades nutricionales de su producto en gestación, cambios que pueden ser agravados por la desnutrición, la deficiencia de micronutrientes y la anemia, ocasionadas por pérdidas o trastornos de mal absorción, ingesta inadecuada y la falta de conocimiento acerca de una nutrición prenatal apropiada (13,14).
Diversos estudios han señalado la importancia de la alimentación materna en el adecuado desarrollo tanto del embrión como del feto y del recién nacido (15). La vitamina A, término genérico empleado para designar cualquier compuesto que posea las propiedades biológicas del retinol, es un importante micronutriente involucrado en la regulación de la proliferación, crecimiento y diferenciación celular y por lo tanto, esencial para el normal desarrollo del embarazo (15).
La deficiencia de vitamina A (DVA) es un problema de salud pública en el mundo, que durante el embarazo se ha asociado con incremento en la morbilidad y mortalidad materna e infantil (16,17). Estudios en humanos y animales gestantes con concentraciones anormales de retinol sérico, han descrito la aparición de anormalidades obstétricas como malformaciones fetales, retardo del crecimiento intrauterino y abortos espontáneos durante la gestación (16,17). En estudios de mujeres gestantes con bajos niveles séricos de vitamina A se han reportado un mayor riesgo de infecciones puerperales y genitourinarias (18), pre-eclampsia (19), bajo peso neonatal o parto prematuro (20). Otras investigaciones  señalan que la DVA  representa un factor de riego para el síndrome de distrés respiratorio y un factor agravante a la condición de prematuridad (21,22).
Existen diversos métodos para la determinación  del estado de la vitamina A en individuos y comunidades (23). La cuantificación del retinol sérico es el criterio de referencia estándar para definir deficiencia de vitamina A (24); sin embargo, como resultado de los cambios fisiológicos normales que tienen lugar durante el embarazo, los niveles séricos de retinol en las embarazadas caen por debajo de las concentraciones previas al embarazo, por lo que, aunque no se conocen los puntos de corte en gestantes, se considera que niveles inferiores a 30µg/dL detectan deficiencia de este micronutriente durante el embarazo (25). Por otro lado, la citología de impresión conjuntival (CIC), ha sido propuesta como método alternativo a la determinación del retinol sérico, en presencia de otras condiciones clínicas como procesos infecciosos e inflamatorios (26), así como en condición de embarazo (25). De bajo costo y sensible para detectar cambios histológicos secundarios a la deficiencia funcional temprana de la vitamina A, la cual puede afectar a una gran proporción de individuos aparentemente normales  (27-29).
A pesar de que las embarazadas adolescentes conforman uno de los grupos riesgo de presentar deficiencia de vitamina A, son escasos los estudios que determinen la prevalencia de DVA en esta población. El objetivo de la investigación, fue determinar en una muestra de adolescentes gestantes de baja condición socio-económica de la ciudad de Maracaibo, Venezuela, el estado nutricional de la vitamina A según los valores de retinol sérico y la citología de impresión conjuntival.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio transversal, descriptivo y controlado en adolescentes mujeres de Maracaibo, Venezuela. El estudio cumplió con las normas internacionales de investigación en humanos, por  lo que fue aprobado por CONDES-LUZ y FONACIT (Nº 2000001904).  Los padres o representantes legales de las adolescentes, una vez informados del objeto, beneficio y riesgos de la investigación, dieron su consentimiento verbal y escrito para su inclusión en el proyecto de investigación.
Fueron establecidos dos grupos de adolescentes: NO GESTANTES, quienes acudían a las Unidades de Educación Secundaria Luis Urdaneta y Gonzaga, en el Municipio Maracaibo y GESTANTES, quienes asistían a la Consulta prenatal del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central de Maracaibo, Dr. Urquinaona. Fueron considerados como criterios de inclusión adolescentes de sexo femenino, no gestantes según la fecha de última menstruación, y gestantes aparentemente sanas, libres de infección al examen físico y con proteína C reactiva negativa. Las adolescentes con antecedentes y/o síntomas de procesos infecciosos recientes fueron excluidas.
Para la determinación del tamaño de la muestra del grupo NO GESTANTE se utilizó la expresión: n =N  Z2σ2/(E2 – 1) N + N Z2 σ2. Fue seleccionado un error máximo permisible de 10%. Obteniendo un tamaño de muestra de n=75 adolescentes no gestantes seleccionadas por el método aleatorio simple. En el grupo GESTANTES se utilizó la expresión: n= Z2PQ/E2. Fue seleccionado un error máximo permisible de 5%. Obteniendo un tamaño de muestra de n=160 adolescentes gestantes, seleccionadas por el método aleatorio simple.
El nivel socioeconómico fue evaluado utilizando el método de Graffar, modificado y adaptado para Venezuela por Méndez-Castellano y Méndez (30). La evaluación clínica y obstétrica fue realizada por médicos a través de un cuidadoso examen físico. Además se realizó el examen oftalmológico para detectar signos de deficiencia de vitamina A (24).
La muestra de sangre se tomó por punción venosa periférica teniendo en cuenta que hubiesen transcurrido por lo menos seis horas desde la última comida. La sangre se colectó en tubos sin anticoagulantes (protegido contra la luz con papel aluminizado), para la obtención de suero, el cual fue utilizado para la cuantificación del retinol sérico, por cromatografía líquida de alta eficacia (HPLC) según el método de Bieri y cols (31). Los resultados fueron expresados en µg/dL. De acuerdo a los patrones internacionales se considera: DVA=retinol sérico <20µg/dL; riesgo de DVA (RDVA)=20-30µg/dL; vitamina A normal=retinol >30 µg/dL (23,24). Se consideró afectación del estado nutricional de la vitamina A=riesgo de DVA + DVA (retinol sérico ≤30µg/dL).
Para evaluar el estado funcional de la vitamina A, se aplicó la  técnica de CIC, de acuerdo al Manual de Instrucciones del International Center for Epidemiologic and Preventive Ophthalmology (ICEPO) (32). La evaluación del estado de la vitamina A se logró al observar la presencia o no de manchas de mucina y de células caliciformes que contienen moco (PAS positivos), además de alteraciones de la apariencia de las células epiteliales superficiales, las cuales aparecen disgregadas y alargadas, esto permitió establecer los criterios de normalidad o anormalidad del epitelio conjuntival. Un resultado de CIC normal indica un adecuado estado nutricional de vitamina A; mientras que una CIC anormal es indicativa de deficiencia de vitamina A.
Para el análisis estadístico se utilizó el sistemas SAS/STAT (versión 8.1; SAS Inst. Inc, Cary, Nc, USA.2000). Se utilizó la prueba de Chi cuadrado (X2) con un nivel de significancia de 5%, para determinar asociación entre gestación y DVA. Para comparar los grupos y determinar afectación de las gestantes según la edad gestacional, se aplicó el  análisis de la varianza (ANOVA) seguida de la prueba de comparación múltiple de Dunnett. Se tomó el 95% como índice de confiabilidad estadística y se consideró significativo un valor p<0,05.

RESULTADOS

Se estudiaron 235 adolescentes femeninas (edad: 16,76 ± 1,48 años). Setenta y cinco adolescentes no gestantes (edad: 15,99 ± 1,21 años) y 160 adolescentes gestantes (edad: 17,12 ± 1,46 años), aparentemente sanas según evaluación clínica, no observándose signos clínico-oftalmológicos sugestivos de DVA. El 85,4% de las adolescentes no gestantes y el 96,90% de las gestantes se encontraban ubicadas en los estratos socioeconómicos de pobreza.
La prevalencia de CIC anormal en la población de no gestantes fue 48% y en las gestantes 37,5%, diferencia no significativa (Tabla I). Con respecto a los valores séricos de retinol, la prevalencia de afectación del estado nutricional de la vitamina A  fue mayor en las adolescentes gestantes (41,24%) al compararlo con las no gestantes (13,34%), resultando esta diferencia estadísticamente significativa (X2=18,19; p=0,0001). Las adolescentes gestantes mostraron 4,5 veces mayor probabilidad de presentar afectación del estado nutricional de la vitamina A que las adolescentes no gestantes (Odds Ratio: 4,56; IC95%: 2,0-10,23; p=0,00002).
La mayor prevalencia de CIC anormal fue detectada en adolescentes durante el segundo trimestre de gestación (58,33%), resultado no significativo. Sin embargo, la prevalencia de afectación del estado nutricional de la vitamina A fue significativamente mayor en  las adolescentes gestantes durante el segundo y tercer trimestre de gestación (p<0,0002) (Tabla II).
Además, en las adolescentes gestantes hay una disminución significativa de los valores promedio de retinol sérico al comparar con las no gestantes (p<0,0001) (Tabla III). Es importante resaltar, que a medida que avanza el embarazo, los valores promedio totales de retinol sérico mostraron una tendencia a la disminución, aunque no significativa, resultando esta disminución mayor en el III y II trimestre de gestación. Además, los valores séricos de retinol mostraron una correlación inversa, no significativa con la edad gestacional.

DISCUSIÓN

La Organización Mundial de la Salud considera que en la comunidad una prevalencia de CIC anormal ≥20% refleja la presencia de deficiencia de vitamina A como un problema de salud  pública (29). En el presente estudio la prevalencia de CIC anormal, indicativa de DVA, en gestantes fue 37,50%; significativamente más prevalente durante el I y II trimestre (p=0,035), superior a la reportada por De la Campa y cols (1,4%) (33). En las no gestantes, la prevalencia fue 48%, superior a la reportada por Páez y cols (34), en un grupo de escolares de una zona urbana de Valencia, Venezuela. En Venezuela, la prevalencia de DVA es variable, se han reportado cifras que van desde 0,5% hasta 60%, dependiendo de la condición socioeconómica, el grupo etáreo, la región geográfica y el método de detección de la vitamina A (34-37). En el Estado Zulia, la prevalencia de DVA subclínica se ubica entre 21,78% y 35,46% en niños de condición socioeconómica marginal (38-40).
Los resultados de la presente investigación muestran que en adolescentes gestantes la prevalencia de afectación del estado nutricional de la vitamina A (riesgo de DVA=30,62% + DVA=10,62%) fue 41,24%, significativamente mayor que la detectada en no gestantes (p<0,0001), siendo más prevalente la DVA durante el segundo (12,20%) y tercer trimestre (10,17%) (p<0,002); superior a la prevalencia citada en gestantes por Rondó y cols (41) en Brasil y por Biswas y cols (42) en la India, pero contrario a lo señalado en Venezuela por Barón y cols (43) y en México por Casanueva y cols (44), quienes no observaron afectación del estado de la vitamina A en gestantes. Sin embargo, la prevalencia de DVA en gestantes durante el III trimestre fue inferior a las reportadas por Radhika y cols (17); Vinutha y cols (45), Ortega  cols (46) y Martínez y cols (47). Es importante destacar que, según las recomendaciones de la OMS y el Grupo Consultivo Internacional para vitamina A, una prevalencia de DVA entre 10% y 20% refleja la presencia un problema moderado de salud  pública (48).
Además, en adolescentes no gestantes la prevalencia observada de DVA (1,34%) fue superior a la reportada por Páez y cols (34), pero inferior a las reportadas por otros autores en Latinoamérica y el mundo (Tabla IV). Sin embargo, la prevalencia de RDVA  (12,0%) fue inferior a las registradas por  Páez y cols. (34) y por Carías y cols. (56).
Asimismo, los valores promedio de retinol sérico, resultaron significativamente más bajos en gestantes al comparar con las no gestantes (p<0,0001); mostrando además las gestantes una probabilidad 4,56 veces mayor de presentar afectación del estado nutricional de la vitamina A que aquellas adolescentes no gestantes (p<0,00002). Resultados similares fueron reportados en Bangladesh por Lee y cols (57), quienes observaron que más del 51% de las gestantes mostraban niveles séricos de retinol <30µg/dL. Cabe destacar que, los niveles promedios de retinol disminuyeron a medida que avanzaba el embarazo, mostrando una correlación inversa con la edad gestacional, aunque no significativa; resultados similares fueron observados por  Meram y cols (58), Barón y cols (43), Casanueva y cols (44), Basu y cols (59) y por Chen y cols (60). Sin embargo, Jiang y cols (61), mostraron en un grupo de mujeres procedentes de una zona rural de Nepal que la prevalencia de deficiencia de micronutrientes fue más común en el primer trimestre de embarazo.
Estudios en humanos y animales señalan que los requerimientos de vitamina A no son uniformes durante todo el periodo gestacional. En ratas, los periodos de mayor necesidad fetal son los primeros meses del embarazo, por lo que bajas concentraciones de vitamina A durante este periodo se ha asociado con reabsorción, abortos y anomalías congénitas, por lo que  las consecuencias más graves se producen en la etapa temprana de la gestación cuando se está llevando a cabo la organogénesis (62,63). Sin embargo, estudios en humanos señalan que, durante el embarazo normal tanto el metabolismo de la vitamina A y como consecuencia su concentración sanguínea, son afectadas durante la gestación, siendo el II y III trimestre los más afectados, debido al incremento en la transferencia transplacentaria de cantidades importantes de vitamina A de la madre al feto, la expansión del volumen plasmático y la disminución de la concentración de la proteína ligadora de retinol (RBP) (64). De allí que, durante la gestación se ha observado una tendencia a la disminución de los niveles séricos de retinol, predisponiendo a la aparición de hipovitaminosis A, especialmente en el último trimestre del embarazo (43,65).

CONCLUSIÓN

La alta prevalencia de DVA observada en este trabajo, representa un problema de salud pública en adolescentes venezolanas, no gestantes y gestantes, por lo que este grupo vulnerable requiere atención integral y vigilancia nutricional estricta durante la adolescencia con especial cuidado en la adolescente gestante.