DETERMINACIÓN DEL SEXO FETAL EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN: ESTUDIO PROSPECTIVO

INTRODUCCIÓN

La determinación ecográfíca del sexo fetal en el segundo trimestre se fundamenta básicamente en la demostración del pene y escroto en el feto varón y de los labios mayores y menores en el feto mujer. Sin embargo, en edades gestacionales más precoces estos signos no son útiles ya que no exis­te diferencia significativa en el tamaño del pene o del clítoris antes de la semana 14.
Los avances en la tecnología ultrasonográfica en los últimos años han llevado a sugerir la posi­bilidad de la determinación del sexo fetal durante el primer trimestre basándose en la dirección en la que apunta el tubérculo genital (1), (craneal en los varones, caudal en las mujeres) o en la identifica­ción del “signo sagital” que determina la presencia de un escotadura caudal en las mujeres o craneal en los varones, cuando se estudia el plano medio­sagital (2).
La identificación precoz del sexo fetal por ecogra­fía puede ayudar a prevenir procedimientos invasivos innecesarios en pacientes en riesgo de enfermeda­des ligadas al cromosoma X, tales como hemofilia o distrofia muscular de Duchene, ya que el diagnóstico invasivo solo sería necesario en embarazos portado­res de fetos varones.
Hasta la fecha existen escasos trabajos publi­cados que valoren la precisión de la determinación ecográfica del sexo fetal durante el primer trimes­tre (3-11). El propósito de este trabajo es valorar la precisión de la determinación ecográfica del sexo fetal entre las 11-13+6 semanas de gestación en una serie prospectiva y grande de pacientes, así como determinar las variables ecográficas relacio­nadas con esta precisión.

PACIENTES Y MÉTODO

La determinación del sexo fetal se realizó de forma prospectiva en una serie consecutiva de 636 gestaciones viables, únicas o múltiples, entre las 11 y 14 semanas, que acudieron para la realiza­ción de una ecografía rutinaria de primer trimes­tre entre enero y julio de 2008. Las exploraciones fueron realizadas por 6 ecografistas diferentes con una máquina Voluson 730 Expert (GE Medical Systems, Kretztechnik, Zipf, Austria) o Accuvix XQ (Medison, Seoul, South Korea). La elección de la vía abdominal o vaginal dependió de la preferencia de cada explorador (82,4% transabdominal, 17,6% transvaginal) de cara a obtener la mejor imagen del feto. El tiempo total de exploración no superó los 20 minutos.
La región genital fetal se exploró en un plano mediosagital con el feto en posición neutral (ni flexionada ni extendida) con el fin de determinar la dirección del tubérculo genital (1) (craneal para va­rones y caudal para mujeres). El “signo sagital” fue valorado de acuerdo con lo descrito por Emerson y cols (2), siguiendo el contorno de la nalga de dorsal a ventral para descubrir una protrusión focal que representa el pene o el clítoris. Un ángulo o esco­tadura caudal entre el eje de la superficie ventral y el eje del tubérculo indica genitales femeninos, mientras que un ángulo o escotadura craneal indica genitales masculinos (Figuras 1,2 y 3).

El resultado de los embarazos y la confirmación clínica del sexo fetal al nacimiento se obtuvieron a partir de entrevista telefónica después del parto o a partir del cariotipo en casos programados para amniocentesis por indicaciones convencionales. La tasa de precisión para la determinación del sexo fetal se calculó como la proporción de sexos co­rrectamente identificados respecto al número total de casos en los que se realizó la determinación. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete SPSS 12.0 para Windows. Se utilizó el método de la Chi cuadrado para comparar proporciones y un valor p<0,05 se consideró como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

La valoración del sexo fetal se intentó en 636 gestaciones, 11 de las cuales eran gemelares, con un total de 647 fetos estudiados. En 40 casos (6,2%) no se logró una asignación de género debido a po­sición fetal desfavorable, obesidad materna o a la visualización de un ángulo intermedio del tubérculo genital. En los restantes 607 fetos, la confirmación del sexo fetal fue posible en 598 casos (98,5%). La edad gestacional media fue de 12+4 semanas y el CRL medio fue de 61,2 ± 9,5 mm.
El sexo fetal fue correctamente asignado por ecografía en el 86,3% de los fetos (516/598). La precisión fue mayor en fetos diagnosticados como varones que en los diagnosticados como mujeres (90,6% de los varones vs 83,1% de las mujeres fueron correctamente asignados, p<0,05) y se in­crementó con la edad gestacional, desde un 64,4% para un CRL entre 45-49 mm, hasta un 100% para un CRL entre 80-84 mm (p<0,05) (Tablas I y II). La precisión entre 11-11+6 semanas fue del 71,9% y se incrementó al 92% entre 12-12+6 semanas y al 95% entre 13-13+6 semanas (p<0,01) (Tabla III).
Al comparar el comportamiento del abordaje va­ginal o abdominal para la determinación del sexo fetal se encontró que la vía abdominal alcanzó una mayor precisión con un 88,4% de diagnósticos co­rrectos frente a un 76,2% de la vía vaginal (p<0,01).

DISCUSIÓN

En los últimos años se ha propuesto la deter­minación del sexo fetal durante el primer trimestre. En 1990 Bronshtein y cols (1), describieron que los principales hitos para el diagnóstico de sexo mas­culino eran el signo de la “cúpula” que representa el escroto y el falo dirigido en sentido craneal (pene), mientras que en el sexo femenino aparecen 2 o 4 líneas paralelas representando los labios y el falo dirigido en sentido caudal (clítoris).
Emerson y cols (2), describieron el “signo sa­gital” como un marcador ecográfico para la predic­ción del sexo fetal a partir de la 14ª semana de ges­tación. En un plano mediosagital, la presencia de una muesca angular en el borde craneal del falo se interpreta como sexo masculino, mientras que en las mujeres esta muesca aparece en el borde cau­dal del clítoris. Utilizando este signo Mazza y cols (8), alcanzaron una precisión global del 94% en el primer trimestre y del 100% a partir de un DBP de 23 mm. Además estudiaron gestaciones consegui­das por FIV e informaron de una precisión absoluta en la identificación del sexo fetal a partir de los 69 días postfertilización correspondientes a 11+6 se­manas (12).
Como una alternativa al “signo sagital”, Efrat y cols (10), han propuesto la medición del ángulo del tubérculo genital respecto a una línea horizontal trazada sobre la zona lumbosacra. El feto se asigna como sexo masculino cuando el ángulo es superior a 30º, mujer si es inferior a 10º e indeterminado en los casos con un ángulo intermedio. Utilizando este método refieren una precisión global del 98,6% que alcanza el 100% a partir de la 13º semana de ges­tación.
Whitlow y cols (6) y Hsiao y cols (11), utilizan un método que combina el estudio del plano sagital y transverso de los genitales y refieren una preci­sión del 85% y 91.8% respectivamente. Pedreira
(7) también sugiere el estudio del plano transver­so en el que asigna como sexo masculino cuando aparece un tercer punto ecogénico, además de los dos puntos o líneas ecogénicas que se observan en ambos sexos.
El advenimiento de la ecografía 3D ha permiti­do utilizar esta técnica para la evaluación del sexo fetal. Empleando esta tecnología Lev-Toaff y cols (13), informaron de una precisión del 100% entre las 11 y las 14 semanas, aunque la limitación de su estudio radica en que sólo 12 fetos en su serie es­taban comprendidos en esta edad gestacional. Mi­chailidis y cols (14) refieren una precisión del 85% utilizando la tecnología 3D.
Según los resultados de nuestra serie podemos afirmar que la ecografía tiene una precisión mode­rada a baja (72%) para la determinación del sexo fetal por debajo de un CRL de 55 mm y concuerdan con los resultados de otras publicaciones (3,6,7,11) que refieren una proporción de asignación correcta entre el 72% y el 78% a las 11 semanas de gesta­ción. Sin embargo para CRLs superiores a 56 mm (12 semanas), encontramos una tasa de precisión global del 93,1%, que alcanzó un 100% para un CRL entre 80 y 84mm. Whitlow y cols (6), refieren que el sexo fue correctamente asignado en el 86%, 87% y 92% de los casos a las 12, 13 y 14 sema­nas. Efrat y cols (10), alcanzaron niveles mayores de precisión, con un 99,6% de varones y 97,4% de mujeres correctamente diagnosticados entre las 12 y las 14 semanas. Hsiao y cols (11), informan de tasas de acierto del 92,6% y 98,9% a las 12 y 13 semanas respectivamente. Mazza y cols (8), propo­nen que a partir de un DBP de 22 mm la precisión es del 99-100%.
En nuestra opinión la ecografía 3D no añade precisión al diagnóstico del sexo fetal, pero las imágenes reconstruidas en superficie nos pueden ayudar a observar pequeños detalles del desarrollo de los genitales. Así hemos podido observar como el tubérculo genital acaba en punta en las mujeres y es algo más rectangular en los varones (Figuras 4 y 5).
Existen varios factores que pueden afectar a la correcta identificación del sexo fetal. En primer lu­gar, la motivación y habilidad relativa del operador, incluso para ecografistas altamente entrenados en ecografía del primer trimestre, es necesaria una curva de aprendizaje para el estudio del sexo fe­tal. En segundo lugar, la resolución del transductor empleado. Aunque la resolución de la ecografía va­ginal es superior a la abdominal, en nuestro estudio esto no supuso una ventaja ya que la precisión del abordaje abdominal fue mayor. Este hecho puede explicarse porque la obtención de un plano medio­sagital perfecto es más fácil con la vía abdominal que con la vaginal, una de cuyas desventajas re­conocidas es su limitada maniobrabilidad. Además, el hecho de que el abordaje vaginal fuera utilizado en los casos más desfavorables (obesidad materna, útero en retroflexión, edades gestacionales más precoces) puede contribuir a explicar la menor pre­cisión de esta vía. En tercer lugar, el cambio en el ángulo del tubérculo genital durante la exploración. Se ha sugerido que la dirección en la que apunta el falo masculino es vertical debido a la congestión permanente de los cuerpos cavernosos del pene que produciría una erección mantenida. Sin embar­go, este fenómeno puede ser intermitente y común a ambos sexos en el primer trimestre (15). La ma­duración progresiva del mecanismo responsable de la erección del pene en el varón, junto con el desarrollo del escroto, que al final del primer trimes­tre obliga al pene a adoptar una dirección vertical, harían que este fenómeno del cambio de ángulo sea menos probable a partir de las 13-14 semanas y que en consecuencia, el diagnóstico del sexo sea más preciso.
La utilidad clínica de la determinación no invasi­va del sexo fetal radica en poder evitar el diagnóstico invasivo en gestaciones de riesgo para patologías ligadas al cromosoma X, ya que la identificación de un feto varón indica hemicigosidad para el X y por lo tanto la determinación del cariotipo sólo sería necesaria en estos casos. Además en embarazos con riesgo de hiperplasia suprarrenal congénita, la identificación temprana de un feto varón puede ser ventajosa ya que permitiría la interrupción precoz del tratamiento con dexametasona.
Hoy en día existen dos métodos alternativos para la determinación no invasiva del sexo fetal en el primer trimestre: la ecografía de alta resolución entre las 11-14 semanas y el aislamiento de DNA fetal (free fetal DNA) en plasma materno.
En la actualidad ya existen múltiples trabajos que informan de la precisión de la ecografía en el primer trimestre para el diagnóstico del sexo fetal (Tabla IV). La mayoría informan de una precisión absoluta sólo a partir de semana 13 y en general las tasas de acierto son mayores cuando la asig­nación es en sentido femenino (6,7,10,11), lo que significa que es más probable que los fetos varo­nes sean incorrectamente diagnosticados (58/288:
20,1% en nuestra serie) y en consecuencia el diag­nóstico invasivo erróneamente evitado.
La demostración de que existen niveles signi­ficativos de DNA fetal en plasma materno desde edades gestacionales tempranas junto con el rápi­do desarrollo en la sensibilidad de las técnicas PCR ha permitido la determinación del sexo fetal tan temprano como la 6ª semana de gestación. Existe ya abundante literatura a este respecto y la mayo­ría acuerda en referir sensibilidades por encima del 90%, muchas cercanas al 100% (16). Esta elevada precisión aparentemente mayor que la de la eco­grafía convierte a esta técnica en un método más fiable para la determinación precoz del sexo fetal.

También se ha valorado el uso combinado del análisis de DNA fetal junto con la ecografía. Costa y cols (17), presentan una serie de 131 embarazos de riesgo para enfermedad ligada al cromosoma X valorados mediante análisis de DNA fetal y ecogra­fía en el segundo trimestre demostrando una sen­sibilidad y especificidad del 100%. Por el contrario Mazza y cols (18), valoraron 18 casos mediante es­tudio de DNA fetal entre las 7 y 12 semanas y eco­grafía a las 12 semanas; mientras que la ecografía alcanzó una precisión del 100%, la sensibilidad del estudio del DNA fetal solo llegó al 50%. Hyett y cols (9), evaluaron 30 embarazos con DNA fetal entre las 7 y 12 semanas seguidos de ecografía a las 12-14 semanas; el sexo fetal fue diagnosticado con una precisión absoluta a las 10 semanas y posteriormente confirmado por ecografía, pero lo que es mas importante, un 46% de las mujeres decidieron no realizarse un test invasivo en base a estos re­sultados.
Puede concluirse que ambas técnicas no invasivas ofrecen un método fiable de determinación del sexo fetal. Las ventajas del análisis molecular radican en su precocidad y en que es más fiable en aquellas circunstancias que se asocian a desa­rrollo ambiguo de genitales externos, sin embargo, el diagnóstico de sexo femenino es un diagnósti­co de exclusión. La ecografía tiene la desventaja BPD: diámetro biparietal. NR: no informado. NC: no conseguida. TA: transabdominal. TV: transvaginal.
de no ser aplicable con fiabilidad hasta la semana 12-13, pero sin embargo, puede aplicarse por igual al diagnóstico de ambos sexos y combinarse para confirmar el diagnóstico molecular de sexo femeni­no. Tanto genetistas como otros profesionales de la salud que tratan con mujeres con estas patologías, deberían conocer que existen en la actualidad es­tas opciones de diagnóstico no invasivo del sexo fetal.
Además de la utilidad clínica en casos de en­fermedades hereditarias, otra cuestión es la que se refiere al aspecto sociocultural que supone la satis­facción de la curiosidad de los progenitores acerca del sexo de su futuro hijo. En nuestra experiencia la mayoría de los padres desean conocer este dato lo antes posible a pesar de las limitaciones e impre­cisión del método. No hay que olvidar que la iden­tificación precoz del sexo fetal puede tener impli­caciones de largo alcance en países en desarrollo, donde puede favorecer el aborto selectivo de fetos femeninos con los consiguientes desequilibrios de­mográficos (19).

CONCLUSIÓN

A pesar de la elevada proporción de fetos co­rrectamente diagnosticados, la decisión de evitar una prueba invasiva no debe tomarse en fetos con un CRL inferior a 80 mm. El sexo fetal debería ser reconfirmado con posterioridad, preferiblemente en la semana 20. Además, siempre deberá tenerse en cuenta la rara posibilidad de una discordancia entre el sexo fenotípico y genotípico. Se necesitan estudios más amplios, que confirmen las tasas de precisión de la ecografía en el primer trimestre, an­tes de introducir este método en la práctica clínica rutinaria.