DETERMINANTES EN LA ELECCIÓN DE ANTICONCEPTIVOS EN ADOLESCENTES CONSULTANTES EN UN CENTRO DE ATENCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

En los últimos años, tanto en Chile como en la mayoría de los otros países, ha habido un incremento y una mayor precocidad del inicio de la actividad sexual juvenil 1,2 asociado con la preocupante situación del embarazo adolescente 3. Tales embarazos son frecuentemente no deseados, no previstos y constituyen para todos los países un problema de salud pública 4.

En América Latina, las cifras en general son muy variables; en República Dominicana en 2007, 28% de los nacidos vivos (NV) son hijos de una madre entre 15 y 19 años, y el 10.7% en 2010 en Perú 5.

Durante el 2014, alrededor de 250.000 niños y niñas nacieron en Chile. De los cuales 29.400 (11,7%) corresponden a madres entre 15 y 19 años y más de 850 (0,34%), a madres de menores de 15 años 6.

El Ministerio de Salud, MINSAL, en su Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 fijó como uno de sus objetivos más importantes disminuir en un 10% la tasa de fecundidad proyectada en población menor de 19 años 7. Para lograr esto, distintas iniciativas fueron puestas en ejecución, como la creación de los “Espacios Amigables para la atención de adolescentes”, en 2008, abriendo un espacio diferenciado y acogedor para la atención de adolescentes de 10 a 19 años, con horario diferenciado y atención multidisciplinaria. Otra estrategia fue la visita domiciliaria integral (VDI) con el objetivo de prevenir el segundo embarazo en adolescentes 8.

Por otro lado, por ley se asegura la provisión en métodos anticonceptivo, MAC, y de anticoncepción de emergencia a toda la población, incluyendo a la población adolescente 9 y por ley las matronas están facultadas para indicar anticonceptivos en el sistema público 10. Pero estas medidas han sido todavía insuficientes para cumplir las metas del Gobierno.

Si bien la combinación de educación sexual y anticoncepción desempeñaría un rol clave en la prevención del embarazo no deseado en adolescentes 11, un estudio muestra que sólo un 34% de los adolescentes que dijeron haber recibido algún tipo de educación sexual usaba algún tipo de anticonceptivo 12.
Datos del Instituto Nacional de la Juventud, INJUV 13 revelan que en 2009, el 51.4% de los jóvenes encuestados entre 15 y 19 años declara haber utilizado anticoncepción en su primera relación sexual lo que aumenta el 2015 a 72,4%. En cuanto a la última relación sexual estos cifras son de 68.1% en 2009, y 87.5% en 2013. El uso de la píldora anticonceptiva (ACO) se reportó en un 25,5% 14. En cuanto al uso del condón en este grupo, se señala un 64,7% de uso en la primera relación sexual disminuyendo su uso en la última relación sexual a un 53,9% 14.

De la población bajo control de regulación de la fecundidad en el sistema público de salud, se observa un aumento desde el 2005 pero aún es insuficiente para lograr los objetivos nacionales 15.

Los métodos anticonceptivos utilizados más frecuentemente fueron: ACO, 42.1% en los menores de 15 años, 43.9% entre 15-19 años 15; inyectable combinado (19.8% – 20.1%), dispositivo intrauterino (DIU), (14% – 11.2%) y el implante utilizado en un 7.8% a 8.7%. Estos resultados son comparables a los de países desarrollados: ACO es el método elegido de preferencia en Suecia: 47% a los 19 años 16, Francia: 78,9% entre 15 y 19 años 17 Estados Unidos: 61% 18 o Australia: 48% 19.

Factores como mejor promedio de notas, altas aspiraciones académicas, mayor nivel educacional del padre, antecedente de maternidad adolescente en la familia de origen, mayor escolaridad de la pareja y uso previo de anticonceptivos orales fueron asociados a la continuidad de MAC en adolescentes 20,21. Mientras que relaciones regulares con los padres, vivir sin los padres, conversar los temas de sexualidad con otras personas que los padres, tener pareja que no estudia ni trabaja se asociaron al abandono del método 21.

Finalmente, la eficacia, la protección contra infecciones de transmisión sexual, ITS, no interferencia con las relaciones sexuales, satisfacción de la pareja, larga duración del método, el conocimiento de pares que tuvieron éxito con el uso del método fueron las razones para la elección de método anticonceptivo de larga duración o LARC en adolescentes, mientras que el temor al dolor a la punción resulta ser un factor negativo 22. Por otro lado, un estudio muestra que las adolescentes de 14 a 19 años, usuarias de LARCs, tenían más probabilidad de descontinuar que las mujeres mayores de 20 años 23. Carencia de información, creencias y percepciones erróneas tanto de las adolescentes como de proveedores pueden ser barreras importantes para el no uso de los LARCs 24,25.

El objetivo de este estudio fue identificar los factores más relevantes para las adolescentes al seleccionar un método anticonceptivo y sus razones para elegir o rechazar cada uno de los métodos anticonceptivos disponibles. Identificar estos determinantes es de vital importancia para ofrecer una mejor atención y oferta de métodos anticonceptivos de acuerdo a las necesidades de las adolescentes que consultan en nuestros servicios y consultorios.

PACIENTES Y MÉTODO

Diseño de estudio transversal analítico. La población del estudio fueron adolescentes nulíparas solteras que consultaron durante el año 2016 en el Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral del Adolescente, CEMERA. CEMERA es un centro de atención integral en salud sexual para adolescentes, que ofrece una variedad de métodos anticonceptivos a las adolescentes entre los que se incluyen ACO, inyectable combinado mensual, inyectable de progestágeno solo trimensual, implante subcutáneo de etonorgestrel y, en menor proporción dispositivo intrauterino tipo T de Cu 380A y condón.

La información fue recolectada en un cuestionario anónimo, auto administrado, especialmente diseñado para este propósito. A las participantes se les pidió que marcaran en una escala de 1 a 4 (siendo 1, la menos importante y 4, la más importante), las razones para la elección de un método anticonceptivo (MAC). El cuestionario incorporó un dibujo y una breve descripción de los métodos disponibles y se les pidió que reportaran las razones más importantes por qué elegirían cada uno de los métodos indicados y las razones por qué no lo elegirían. Se les informó del estudio y se les solicitó el asentimiento informado asegurando el reguardo, la confidencialidad y el anonimato de los datos. Otras variables estudiadas fueron: edad, escolaridad, estado civil, actividad, si habían iniciado actividad sexual o no, uso de MAC.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

Análisis estadístico

En una primera etapa se describe el perfil socio demográfico de las participantes.

Para medir la relación entre algunas características sociodemográficas y el uso de MAC se aplicó el Test Chi2.

Para probar si el uso de MAC está asociado con la clasificación de cada factor que describe las expectativas de los jóvenes respecto del uso de MAC, se usó la prueba Chi2 para tendencias.

Las participantes informaron si consideraban o no, una serie de incentivos y desincentivos del uso que se aplicaban a cada método. Para evaluar si los incentivos o desincentivos fueron más frecuentemente reportados para uno u otro método se usó el test Cochran´s Q, el cual da cuenta que cada participante reportó información para todos los métodos estudiados.

Para los análisis estadísticos se utilizó el software STATA 12.0.

RESULTADOS

Los resultados corresponden a 116 adolescentes chilenas que accedieron a participar y completaron el cuestionario y que corresponde a 29,7% de las 390 adolescentes usuarias de MAC bajo control en CEMERA durante el período de estudio. El promedio de edad fue 16,3 años (DE: 1,55; IC 95%:16,0-16,58). El 80% había iniciado actividad sexual. El 95 %, estudiantes y el promedio de escolaridad alcanzada fue de 10,3 años (DE: 1,79; IC 95%:9,96-10,62).

Uso de anticonceptivo por las participantes

El inyectable mensual y la píldora anticonceptiva fueron los métodos más usados (68% y 37%), mientras que el uso del condón alcanzó un 18%. El uso de parche y anillo vaginal alcanzó un 0,89%. Alrededor de un 9% eran usuarias de un LARC, (7,1% implante y 1,82% DIU). Gráfico 1.

Relación entre conocimiento del método y su uso

El inyectable mensual es el método que más conocen y el que más usan las participantes del estudio. Le sigue la píldora anticonceptiva y el implante. Gráfico 2.
Uso de anticonceptivos según edad y nivel de escolaridad La edad y nivel de enseñanza no presentan diferencias estadísticamente significativas según tipo de MAC usado. (No mostrado en tabla).

Factores que influyen en las adolescentes para elegir un método anticonceptivo

Los más importantes factores para elegir un método fueron: eficacia para evitar embarazo 90,4%; que proteja de ITS, 82,5%; que regule las reglas, 58,3%; no influya en las reglas, 56,8%; bajo riesgo de aumentar de peso, 50%; no tener que recordar su uso, 47,4%; no interfiera en las relaciones sexuales, 43%; que sea rápidamente reversible, 33,9% y “mi pololo estaría feliz”, 23,9%. Gráfico 3.

Al medir la asociación entre las expectativas al elegir un método anticonceptivo y la edad de la adolescente, la característica “Bajo riesgo de aumentar de peso” es más importante para las adolescentes de mayor edad. Tabla 1.

Al medir la asociación entre los factores considerados al elegir un método anticonceptivo e inicio de actividad sexual, “Que evita el embarazo” y “No interfiere con las relaciones sexuales”, es más importante para las adolescentes que han iniciado actividad sexual. Tabla 2.

Determinantes para la elección de inyectable mensual, inyectable trimensual, implante y anticonceptivo oral

“No necesita recordar su uso” emergió como la principal razón para elegir inyectable mensual (39,7%), inyectable trimensual (48,3%) e implante (37,1%) y confiabilidad en su eficacia fue otro de los factores frecuentemente reportado para estos tres métodos (Gráfico 4).

Mientras que para la anticoncepción oral fue confiabilidad en su eficacia y otra chica lo usa con éxito (28,5% y 25%, respectivamente) (Gráfico 5).

Al medir la asociación entre determinantes para elegir un método según los diferentes métodos mostró que “el conocer otra chica que ha usado el método con éxito”, fue la razón para favorecer el uso de la píldora sobre el uso del inyectable trimensual y el DIU (p=0,03). “No tener que recordar su uso”, fue la razón para favorecer el uso del inyectable trimensual sobre el uso del implante y el DIU (p=0,001). “Confiar en este método para evitar embarazo”, fue la razón para favorecer el uso del inyectable mensual, sobre el resto de los métodos anticonceptivos (p=0,001). “Sangrar con menor intensidad” o “interrumpir sus reglas por completo”, fue la razón para favorecer el uso del inyectable mensual, sobre el uso de inyectable trimensual y DIU (p=0,02). Tabla 3.

Determinantes para no elegir inyectable mensual, inyectable trimensual, implante y anticonceptivo oral

“El miedo al dolor al colocar o remover” es la razón más frecuentemente reportada por las adolescentes para rechazar el implante (40,5%), “posibilidad de subir de peso” es la razón más frecuente para el rechazo en el caso del inyectable mensual y trimensual, 38,8% y 37,9% respectivamente, mientras que para la píldora lo fue “tener que recordar su uso cada día” (66,4%). (Gráficos 5 y 6).

Otras razones importantes a considerar para el rechazo de implantes en adolescentes fue “tener un objeto extraño en mi cuerpo” (31,9%), “posibilidad de subir de peso” (21,6%) y que “podría causar sangrado irregular” (18,1%). (Gráfico 7).

Al medir la asociación entre determinantes para no elegir un método según los diferentes métodos, “el miedo al dolor al colocar y remover”, fue la razón para disuadir a las adolescentes de usar implante sobre el inyectable mensual y trimensual (p=0.001). “El uso de hormonas”, fue la razón para disuadir a las adolescentes de usar píldora, sobre el inyectable mensual y DIU (p=0,001). “La posibilidad de subir de peso”, fue la razón para disuadir a las adolescentes de usar inyectable mensual y trimensual, sobre el implante, DIU y píldora (p=0,001). “Causar sangrado irregular”, fue la razón para disuadir a las adolescentes de usar inyectable mensual y trimensual, sobre el implante, DIU y píldora (p=0,001). Tabla 4.

DISCUSIÓN

El inyectable mensual es el método que más conocen las participantes del estudio (94,7%), y a la vez, es el que más usan (69,9%). Su uso incluso, es mucho mayor al reportado por el MINSAL para esta población. Mientras que el uso de la píldora anticonceptiva (41,96%), es una cifra similar a la reportada por el MINSAL15 pero mucho menor a las cifras reportadas en países desarrollados como Francia 16 y Estados Unidos 17. Este mayor uso del inyectable en esta población podría ser explicado porque las usuarias de CEMERA en un porcentaje importante solicitan MAC sin conocimiento de sus padres y el uso del inyectable puede mantenerse en secreto, a diferencia del anticonceptivo oral, que puede ser descubierto con mayor facilidad 20. A pesar que, un porcentaje importante de la población estudiada conocía los LARCs, un bajo porcentaje los usaba. Aunque esta cifra es similar a la reportada por el MINSAL15, es posible que las usuarias de LARCs puedan estar sub representadas en este estudio debido a que sus controles son cada 6 meses, ocurriendo además, que las usuarias de LARCs no concurren a control, a menos que presenten molestias.

Es importante destacar que el miedo al dolor a la inserción, la posibilidad que podrían ganar peso o causar sangrado irregular, pone una brecha en el uso de los LARCs. Estas características percibidas por ellas, parecen pesar considerablemente sobre otras características de los LARCs, tales como, alta efectividad, usuaria-independiente, y no interferencia con la vida sexual.

“Causar sangrado irregular”, es la principal razón percibida por las adolescentes para disuadirlas de usar el inyectable mensual, por sobre el implante, DIU y píldora, sin embargo, en esta población es el método que más usan.

“Protección contra ITS” fue el segundo más importante factor, sin embargo, solo un 18% reportó usar el condón. En la práctica, lo que se observa es que las adolescentes en relaciones de pareja monogámicas usan el condón mas para prevenir embarazo que para prevención de ITS. Por lo tanto una vez que la relación de pareja se torna más estable y logran el uso de un MAC más seguro para evitar embarazo, dejan el uso del condón.

Los sangrados son efectos colaterales de la inyección, el implante y del DIU que significativamente contribuyen a su discontinuación y para lo cual actualmente existen diversos esquemas de manejo pero que no son percibidos como efectivos por las adolescentes.

Se necesitan estrategias integrales de salud pública y educacional, centradas en la adolescente, para promover climas positivos hacia los LARCs, considerando las percepciones que tienen las adolescentes sobre estos métodos como también las barreras que puedan tener los propios proveedores para indicarlos 24,25.
Por último, adolescentes bien informadas acerca de opciones anticonceptivas son más probables a estar satisfechas con el LARC elegido y continuar su uso 22.

CONCLUSIÓN

La confiabilidad y uso anticonceptivo de larga duración pueden ser ventajas muy importantes para posponer embarazo en adolescentes, pero el miedo al dolor e inserción hacen que los métodos de larga duración como el implante y dispositivos intrauterinos sean menos atractivos para adolescentes. La consejería por profesionales muy bien entrenadas considerando los temores y las necesidades anticonceptivas pueden aumentar las opciones de elección de los LARCs por la población adolescente.