Efectos de la enfermedad y tratamiento en la calidad de vida sexual de la mujer con cáncer cérvico uterino.

INTRODUCCIÓN:

El cáncer cérvico uterino (CaCu) mantiene una tasa de incidencia de 12,7 a nivel mundial y aunque se describe como prevenible y con viabilidad de curación, continua siendo el segundo cáncer específico en la población femenina y mantiene el tercer lugar como causa de muerte general en la mujer en el mundo después del cáncer de mama, mientras en América Latina y el Caribe alcanza una incidencia del 14,6^1,2. El Virus Papiloma Humano (VPH) principal agente causal, determina que hoy sea considerada enfermedad de transmisión sexual³. Con la optimización de las terapias las sobrevivientes superan los cinco años en más del 70% de los casos, provocando efectos adversos producto de los tratamientos que incluyen, cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e inmunoterapia entre otros⁴⁽⁴⁾, manifestando consecuencias físicas, psicológicas y socioculturales^5-7, que deterioran su calidad de vida e impactan en la vida sexual a mediano y largo plazo^8-13. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define salud sexual, “al estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad. Requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia”¹⁴. En este contexto, se plantea como objetivo del estudio, identificar efectos de la enfermedad y tratamiento que comprometen la calidad de vida sexual de la mujer con CaCu.

METODOLOGÍA:

Se realizó una revisión bibliográfica de artículos originales entre los años 2010 y 2019 desde las bases de datos Pubmed, Scopus, Scielo, Google Académico, Science Direct, Elsevier, Redalyc, Springer Link, Wiley Online Library, Dialnet y Ovid, seleccionando 51 artículos de 90 en inglés, español y portugués a texto completo, que reportaban efectos físicos y psicosociales producto de la enfermedad y tratamiento del CaCu que comprometieran la calidad de vida sexual de estas mujeres. Para ello, se confeccionó una tabla que evidenciara la calidad de los artículos y registrara en forma rigurosa los efectos evidenciados en los estudios seleccionados.

Efectos que comprometen la vida sexual de la mujer con CaCu desde una dimensión física.

Las sobrevivientes de CaCu manifiestan cambios biológicos que pronostican alteraciones de su sexualidad y calidad de vida, relacionados estrechamente con el estadio del cáncer, características y tipo de tratamiento recibido ya sea quirúrgico, radioterapia, quimioterapia o una combinación de éstos^8-15. La intensidad de estos efectos, magnitud y plazos de persistencia se asocian a condiciones individuales de la mujer^16,17. Mientras más radicales los métodos quirúrgicos empleados para el tratamiento, más significativos pueden ser los efectos en la salud global y sexual^18,19. Una histerectomía radical, más conservadora con preservación de nervios, la sintomatología física a largo plazo mejora^8,20. Las mujeres experimentan con el tratamiento disminución en la función sexual, alcanzando una prevalencia de disfunción que oscila entre un 50 y 78%^21,22. El Índice de Función Sexual Femenina (IFSF), instrumento validado internacionalmente muestra índices bajos de función sexual en mujeres con CaCu y otros cánceres ginecológicos, con una prevalencia que puede alcanzar 97% de algún grado de disfunción, manifestándose desde el diagnóstico del cáncer²¹. La dispareunia mantiene una prevalencia entre 29% a 64%, pero en usuarias con CaCu puede alcanzar el 67% de los casos^5,19. La anorgasmia estaría relacionada con una mayor resistencia de la fase excitatoria, probablemente porque nervios que comandan dichas funciones se encuentran comprometidos^23-25. La abstinencia sexual es una práctica que emerge motivada por la anorgasmia, falta de excitación y placer sexual^26-28 y aunque la sintomatología puede mostrar niveles de recuperación en el tiempo^29,30, algunas usuarias pueden permanecer sintomáticas por seis meses y hasta más de un año después de la terapia^31,32. Cuando el tratamiento es efectuado en etapas iniciales, la calidad de vida sexual mejora y las complicaciones son de menor cuantía y duración^5,33. Genitalmente se puede experimentar atrofia vaginal, estenosis, disminución de lubricación vaginal, vaginismo, dispareunia y sangrado vaginal^26,28,34,35. Las disfunciones sexuales pueden llegar a un 72% en usuarias que recibieron radioterapia y quimioterapia, especialmente en usuarias más jóvenes^29,36. La recuperación física postquirúrgica, la sintomatología y plazos de restablecimiento presentan mayor variabilidad³⁷. Estas mujeres pueden presentar a nivel intestinal, estreñimiento, defecación obstructiva, fístulas, perforación, hemorragia rectal severa y estenosis, que puede conducir a una proctitis o colostomía, influyendo en el funcionamiento psicosocial^36,38,39. También registran un 50% más de complicaciones urológicas como: incontinencia urinaria, disuria y dificultad para el vaciamiento vesical, describiéndose desde hematuria, estenosis uretral, hasta fístula vésico vaginal^8,40. Someterse a radioterapia, tienen mayor riesgo de presentar dolor pélvico crónico a nivel lumbar bajo y cadera, un mayor uso de analgésicos, lo que puede prolongarse más allá de 5 años hasta en un tercio de las mujeres⁴¹.

El linfedema se asocia a mujeres sometidas a cirugía y radioterapia, alcanzando una incidencia del 27%, provocando dolor, dificultad en la movilidad pélvica y de extremidades inferiores^17,42. También la neuropatía periférica puede presentarse en forma mediata⁴³, advirtiéndose mejoría a los seis meses post tratamiento²⁰.

La agresividad y toxicidad de los tratamientos y procedimientos oncológicos dejan secuelas orgánicas importantes, afectando componentes centrales o periféricos del sistema nervioso, sistema vascular periférico y eje hipotalámico, pituitario y gonadal⁴⁴.

La mayor expresión de efectos y deterioro de la calidad de vida sexual se observa en mujeres recientemente diagnosticadas y a medida que transcurre el tiempo, se aprecia una mejora consistente de su condición física y emocional para afrontar la vida sexual^20,45. Existe disparidad en el grado que alcanza la disfunción sexual en razón a la edad  de las mujeres^45,46 y la preexistencia de patologías crónicas es determinante en la sobrevida, bienestar físico, sexual y en definitiva en la calidad de vida que logren alcanzar estas usuarias^47,48.

La menor lubricación y disminución de estímulos eróticos registrada suele agravarse con la presencia de hábito tabáquico en la mujer, aumentando aún más el riesgo de disfunción sexual especialmente en climatéricas^35,48-51.

El insomnio es recurrente en mujeres tratadas por CaCu⁴³, promediando cifras del 62% de las usuarias⁵, mejorando significativamente de cuatro a ocho semanas de iniciado el tratamiento²⁰. La falta de energía y fatiga persistente son advertidas como consecuencia de los tratamientos que reciben, serán síntomas predictores para determinar el funcionamiento sexual que poseerán a corto y mediano plazo⁵².

La inapetencia y náuseas alcanzan un 65% en las mujeres con CaCu y una pérdida considerable de peso⁵⁽⁵⁾, lo que, sumado a la caída del cabello, gatillan la percepción de una imagen corporal menos atractiva, una autoestima menoscaba y descenso del deseo sexual⁵³.

Efectos que comprometen la vida sexual de la mujer con CaCu desde una dimensión Psicosocial.

El útero es un órgano de gran simbología femenina y su compromiso, repercute en el área emocional y sexual^54,55 y aunque las mujeres refieren que la confirmación de CaCu es algo que presuponen, la velocidad de los acontecimientos que involucran el diagnóstico y la pérdida del útero, suelen superar su capacidad de adaptación, provocando desequilibrio emocional, ansiedad, labilidad, evasión, negación y somatización, no obstante, la depresión se presenta en mayor magnitud ante períodos prolongados de enfermedad^45,54.  Aunque se estima que entre un 24% a un 50% presenta efectos psicológicos de diferente magnitud y usualmente no tratadas, como depresión y ansiedad, los estudios parecen ser aún insuficientes frente al tema. Contar con apoyo emocional y social podría asegurar mejor calidad de vida en la recuperación y un mejor y más rápido retorno a su vida sexual, familiar y social^12,45. En estas usuarias se reporta síntomas depresivos desde antes de la cirugía, permaneciendo hasta por meses después del diagnóstico y tratamiento³⁰. El CaCu suele presentarse en momentos relevantes de conformación familiar y en el pick de la vida sexual activa de la mujer, algunas con escasa información de su cuerpo y sin un modelo claro de autocuidado⁵⁴.

Existe incertidumbre en las experiencias y consecuencias del CaCu, en cómo se manifiestan en el tiempo y en qué medida estas mujeres adoptan estrategias físicas y emocionales para superar el impacto en su vida sexual, lo que podría variar dependiendo de la resiliencia personal y actitud que posean frente a la sexualidad^35,45. Un bajo apoyo social, una paridad no resuelta, estrategias ineficaces de afrontamiento, ausencia de credo religioso y deterioro preexistente de salud mental pueden pronosticar una mayor incidencia en alteraciones sexuales⁸.

Aunque la mujer categorice el sexo como parte prioritaria de su vida, será siempre en menor medida que un hombre en igual condición y un cáncer genital no modifica esta apreciación⁵². En sus relatos, el cuerpo ocupa un sitial simbólico cultural y la experiencia de vivir manifestaciones físicas surgidas con el cáncer, son un desafío emocional que implica legitimar un nuevo significado de imagen corporal, sintiendo amenazada su femineidad y sexualidad, temor al desinterés y falta de atracción hacia sus parejas^54,56. La imagen corporal deteriorada las hace perder autoestima, sumado a la sintomatología vaginal, terminan desencadenando disfunción sexual^19,35(19,35). Algunas mujeres tienden a dar connotación negativa a la actividad sexual, como parte del autosacrificio que implica la recuperación⁵², llegando a inhibir su sexualidad al asociar el CaCu con una enfermedad de transmisión sexual o creencia que las relaciones sexuales pueden exacerbar la enfermedad^12,35. Otras mujeres exhiben una actitud positiva frente al tratamiento especialmente quirúrgico, al brindarles una sensación de cura de la enfermedad³⁵. Aunque los efectos post tratamiento pueden conducir a ansiedad y depresión, también pueden provocar tranquilidad y sosiego ante la angustia y miedo que induce el cáncer, percibida como una enfermedad ingrata, mortal y amedrentadora^45,56. El ser diagnosticada y tratada por algún cáncer ginecológico que involucra la extirpación de órganos sexuales, puede verse como un proceso mutilador, colmado de incertidumbre, un duelo personal, social, cultural que puede transcurrir a una velocidad que supere la adaptación^12,54.

La quimioterapia causa efectos secundarios visibles como la caída del cabello o infertilidad transitoria, con enorme repercusión psíquica y social⁵⁷. Existe preocupación por mantener una imagen corporal e inquietud por conservar el rol sexual que mantenían previo a la enfermedad, aprehensión permanente por un eventual alejamiento emocional de la pareja, temor al desinterés sexual del compañero sexual hacia ellas y ansiedad por un desempeño sexual disminuido^21,58. Desde esta perspectiva, las mujeres dan más relevancia a estas huellas que a los efectos propios del tratamiento^20,54(20,54). A pesar que, una serie de efectos guardan relación con el ámbito sexual, no hay estudios suficientes en nuestro país, que permitan ver la evolución de éstas, desde el diagnóstico y prospectivamente hasta completar el tratamiento, con un período límite de seis meses⁴³⁽⁴³⁾. El 40% de mujeres con cánceres ginecológicos, sienten necesidad de apoyo psicosocial, experimentan niveles más bajos de calidad de vida y mayor angustia emocional, comparando resultados de mujeres tratadas por cáncer de mamas^53,59.

Condición emergente: el grado de comunicación sexual de la pareja puede mejorar o comprometer aún más la calidad de la salud sexual de la mujer con CaCu.

  (Ver Tabla N°1)

Concomitante a los efectos físicos y psicosociales de la enfermedad y tratamiento que experimenta esta mujer, la comunicación sexual de pareja puede ser determinante en el deterioro o recuperación de su calidad de vida sexual^52,60. La sexualidad de estas usuarias evoluciona en el tiempo desde una representación física como acto sexual, hacia una dimensión más global y emocional, influenciada por una perspectiva diferente de la vida, el apoyo de su compañero sexual, además de la coexistencia de efectos secundarios de la enfermedad y tratamiento^20,54.

El hablar abiertamente sobre la propia conducta, deseo o problemas sexuales resulta aún inapropiada socialmente³⁸, favorecida por el miedo al juicio social, temor a la respuesta de la pareja al exhibir la intimidad de la relación y enmarcada en un paradigma predominantemente masculinizante^61. Esta falta de diálogo sexual cobra relevancia en algunas mujeres generando culpa o rechazo hacia la pareja⁶², otras establecen acuerdos no verbales de abstinencia sexual para propiciar la recuperación, lo que al prolongarse en el tiempo ocasiona un desgaste en la relación⁶³, pese a ello, más del 75% silencia dicha situación y opta por no exteriorizar sus temores y dudas frente al tema⁶⁴. Las usuarias suelen experimentar problemas de comunicación sexual, agravándose mientras mayor sea la desinformación sobre la temática y menor el apoyo profesional que dispongan^8,65. Mientras las mujeres experimentan inseguridad en la continuidad del vínculo; sus compañeros sexuales conviven paralelamente con el temor de causar daño o dolor en la mujer, reconociendo que faltan estudios desde esta dimensión^54,66.

La necesidad de “renegociar el sexo” requiere de mujeres con parejas colaboradoras y solidarias, que acuerden y afronten el requerimiento de cambios en la intimidad demandados por los efectos físicos y psicosociales que presenta la mujer a consecuencia de su enfermedad y tratamiento⁶⁷. El 51% de mujeres con cáncer ginecológico responde requerir información y ayuda profesional sobre salud psicosexual, pero en la práctica, sólo el 35% la solicita por vergüenza⁶⁴. Pese a la prevalencia de deterioro de la calidad de vida sexual que logran las mujeres, suelen no comunicarse al personal sanitario por timidez o falta de apertura al tema tanto por las mujeres como los profesionales^11,68, evidenciando barreras comunicacionales para lograr efectivamente acompañamiento y discusión de la sexualidad, como limitaciones del contexto clínico, falta de competencias en la temática, falta de confianza y comodidad, además de creencias socioculturales sobre el sexo^11,12.

DISCUSIÓN  

Las manifestaciones biológicas del ámbito sexual son corroboradas por diferentes autores como: disminución de la función sexual, disminución de la lubricación vaginal, dispareunia, anorgasmia, falta de excitación, hasta atrofia vaginal, estenosis, vaginismo y sangramiento coital, disfunciones que pueden permanecer por períodos variables^69-72. Desde el punto de vista digestivo, las manifestaciones que se presentan también son recopiladas por Mirabeau-Bealese, desde: náuseas, diarrea, estreñimiento, hasta defecación obstructiva, fístulas, perforación, hemorragia rectal, estenosis entre otras⁷³. Del mismo modo, urológicamente se describen manifestaciones como las indagadas en esta revisión, refiriendo incontinencia urinaria, disuria y dificultad para el vaciamiento vesical, describiéndose desde hematuria, estenosis uretral, hasta fístula vésico vaginal^43,74,75.

Desde el punto de vista de la salud física global, investigación reciente en Coady y cols. establecen que un número considerable de mujeres tratadas manifiestan la fatiga persistente, alopecia, inapetencia, insomnio recurrente, dolor a la movilidad pélvica y de extremidades inferiores y neuropatía periférica, lo que conlleva a pérdida de la calidad de vida general⁷¹.

Casi la totalidad de los efectos registrados guardan relación directa con el estadio de la enfermedad y tipo de tratamiento recibido médico quirúrgico, no obstante, hay acuerdo en que la radioterapia es la que presenta mayores manifestaciones físicas de deterioro y aunque existe variabilidad individual, la recuperación puede prolongarse por años^76,77.

Las manifestaciones psicosociales detectadas dentro de seis primeros meses concuerdan en la presencia de desequilibrio emocional, ansiedad, labilidad, evasión, negación, somatización. La depresión es presentada al igual que en los estudios revisados, ante períodos prolongados de la enfermedad⁷⁸. También existe consciencia que la mujer posee escasa información, y falta de apoyo psicológico que le permita obtener estrategias para un más rápido retorno a una vida sexual, familiar y social. Las mujeres suelen presentar esta enfermedad en el período pick de su vida sexual activa^79,80 y el útero continúa siendo un símbolo femenino, por lo que su compromiso repercute en su condición íntima de género⁸¹. Se añade a ello, al igual que en esta revisión la preocupación por su apariencia corporal deteriorada, afectando su autoestima y repercute en su integración social. El temor a morir, perder el rol familiar, sexual y a su pareja también parecen estar presentes en los estudios de Céspedes y Feitosa^45,82.

La comunicación sexual con la pareja emerge en esta revisión como un factor predictor del funcionamiento sexual post cáncer. El apoyo del compañero sexual resulta ser determinante para la recuperación de la sexualidad de la mujer, pero parece no estar suficientemente investigado. No obstante, hay concordancia en quienes mantienen un mejo diálogo sexual, pueden explorar a otras prácticas sexuales tan valiosas y placenteras como las coitales⁸³.

Existe consciencia del deterioro de la sexualidad de estas mujeres y de la priorización física de la salud de la usuaria que la desgenitaliza^83,84. Aparece como imperiosa la necesidad de acompañar a estas mujeres en la recuperación, sin embrago, existen barreras comunicaciones socioculturales y profesionales no capacitados para discutir el tema y mejorar la calidad de vida de estas mujeres^85-88.

CONCLUSIÓN

Existen suficientes estudios que demuestran que la sexualidad de la mujer con CaCu se ve deteriorada ante la presencia de efectos físicos y psicosociales, a consecuencia de la enfermedad y tratamiento que reciben, evidenciándose la necesidad la necesidad del profesional sanitario de intervenir para prevenir el deterioro de la calidad de vida sexual de estas mujeres. Los efectos físicos se relacionan con el estadio de la enfermedad y tratamiento como dispareunia, anorgasmia, alteraciones digestivas, urinarias, insomnio, inapetencia, linfedema y neuropatía periférica. En el ámbito psicosocial manifiestan efectos sobre su autoestima, depresión e inseguridad en la permanencia del vínculo de pareja. Concomitantemente, la comunicación sexual en la pareja aparece también como una variable determinante de la expresión, satisfacción y nivel de calidad de vida sexual que consiga la mujer con CaCu post cáncer, sugiriéndose que esta sea también motivo de preocupación del profesional sanitario que atiende a estas mujeres.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud. Papilomavirus humanos (PVH) y cáncer cervicouterino [Internet]. World Health Organization; [cited 2018 Mar 22]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/es/
2. Globocan 2018. International Agency for Research on Cancer. Tasas estimadas de incidencia bruta en 2018, en todo el mundo, mujeres, entre 20 y 64 años [Internet]. Lyon CEDEX 08, Francia, Francia; 2019. Available from: http://gco.iarc.fr/today/online-analysis-multi-bars?v=2018&mode=cancer&mode_population=countries&population=900&populations=900&key=crude_rate&sex=2&cancer=39&type=0&statistic=5&prevalence=0&population_group=0&ages_group%5B%5D=4&ages_group%5B%5D=12&nb_ite
3. Contreras-González R, Magaly-Santana A, Jiménez-Torres E, Gallegos-Torres R, Xeque-Morales Á, Palomé-Vega G, et al. Nivel de conocimientos en adolescentes sobre el virus del papiloma humano. Enfermería Univ [Internet]. 2017;14(2):104–10. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.reu.2017.01.002
4. American Cancer Society. Survivorship and Quality of Life [Internet]. Investigación y Calidad de Vida. 2017 [cited 2018 Jan 15]. Available from: https://www.cancer.org/research/we-conduct-cancer-research/behavioral-research-center/cancer-survivorship-grants.html
5. Castillo I, Canencia J, Zurbarán M, Pertuz D, Montes M, Jiménez E. Calidad de Vida en Mujeres con Càncer Cèrvico Uterino, Cartagena, Colombia. Rev Colomb Obs Ginecol [Internet]. 2015 [cited 2018 Mar 1];66(1):22–3122. Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v66n1/v66n1a03.pdf
6. Urrutia M, Concha X, Padilla O. Calidad de vida en mujeres con cáncer cérvicouterino. Rev Chil Obs Ginecol [Internet]. 2014 [cited 2018 Mar 1];79(5):368–77. Available from: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262014000500003
7. Ministerio de Salud de Chile. Estrategia Nacional de Cáncer. Chile 2016. Documento para Consulta Pública [Internet]. Santiago de Chile; 2016. Available from: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/10/Estrategia-Nacional-de-Cancer-version-consulta-publica.pdf
8. Corradina J, Urdaneta J, García N, Contreras N, Nasser Baabe M. Calidad de vida en supervivientes al cáncer de cuello uterino. Rev Venez Oncol [Internet]. 2017;29(3):219–28. Available from: http://www.redalyc.org/jatsRepo/3756/375651399013/index.html
9. Creasman W, Mannel R, McMeekin D, Mutch D. Oncología Ginecológica Clínica. In: Elsevier, editor. Oncología Ginecológica Clínica [Internet]. 9a. Edició. Barcelona: Edición, DRK; 2018. Available from: https://books.google.cl/books?hl=es&lr=&id=_L5dDwAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&dq=epidemiología+del+cnacer+de+cuello&ots=cRHHWCJmDf&sig=d-qgckdHUV7BgXpEK5qPHa-n3zY#v=onepage&q=epidemiología del cnacer de cuello&f=false
10. Xiao M, Gao H, Bai H, Zhang Z. Quality of life and sexuality in disease-free survivors of cervical cancer after radical hysterectomy alone A comparison between total laparoscopy and laparotomy. Md J [Internet]. 2016 [cited 2017 Dec 15];95(36):1–8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5023906/pdf/medi-95-e4787.pdf
11. Bedell S, Manders D, Kehoe S, Lea J, Miller D, Richardson D, et al. The opinions and practices of providers toward the sexual issues of cervical cancer patients undergoing treatment. Gynecol Oncol [Internet]. 2017;144(3):586–91. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2016.12.022
12. Cano-Giraldo S, Caro-Delgadillo FV, Lafaurie-Villamil MM. Vivir con cáncer de cuello uterino in situ : experiencias de mujeres atendidas en un hospital de Risaralda, Colombia, 2016. Estudio Cualitativo. Rev Colomb Obstet Ginecol [Internet]. 2017;68(2):112–9. Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v68n2/es_0034-7434-rcog-68-02-00112.pdf
13. Dahbi Z, Sbai A, Mezouar L. Sexuality of Moroccan survivors of cervical cancer: A prospective data. Asian Pacific J Cancer Prev [Internet]. 2018;19(11):3077–9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6318393/pdf/APJCP-19-3077.pdf
14. Organización Mundial de la Salud. OMS. Salud sexual [Internet]. WHO. World Health Organization; 2017 [cited 2017 Nov 9]. Available from: http://www.who.int/topics/sexual_health/es/
15. ASCO Cancer.Net. Sexualidad y tratamiento contra el cáncer de mujeres [Internet]. Cancer.net. 2017 [cited 2018 Jan 11]. Available from: https://www.cancer.net/es/tipos-de-cáncer/cáncer-de-cuello-uterino/diagnóstico
16. Le Borgne G, Mercier M, Woronoff A-S, Guizard A-V, Abeilard E, Caravati-Jouvenceaux A, et al. Quality of life in long-term cervical cancer survivors: A population-based study. Gynecol Oncol [Internet]. 2013 [cited 2018 May 14]; 129:222–8. Available from: https://ac.els-cdn.com/S0090825812009900/1-s2.0-S0090825812009900-main.pdf?_tid=bf68cac9-d729-43d0-ae67-35b9da5bc2ff&acdnat=1526312900_9f211819d27dedcbcfbf938a177f4069
17. Lee Y, Lim M, Kim S, Lee D, Park S, Cheol M, et al. Comparison of Quality of Life and Sexuality between Cervical Cancer Survivors and Healthy Women. Cancer Res Treat [Internet]. 2016;48(2):148–54. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=medp&NEWS=N&AN=26875196
18. Aerts L, Enzlin P, Verhaeghe J, Poppe W, Vergote I, Amant F. Long-term sexual functioning in women after surgical treatment of cervical cancer stages IA to IB: A prospective controlled study. Int J Gynecol Cancer [Internet]. 2014 Oct [cited 2017 May 4];24(8):1527–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25180463
19. Bakker RM, Kenter GG, Creutzberg CL, Stiggelbout AM, Derks M, Mingelen W, et al. Sexual distress and associated factors among cervical cancer survivors: A cross-sectional multicenter observational study. Psychooncology. 2017;26(10):1470–7.
20. Barnaś E, Skret-Magierło J, Skret A, Bidziński M. The quality of life of women treated for cervical cancer. Eur J Oncol Nurs [Internet]. 2012;16(1):59–63. Available from: https://ac.els-cdn.com/S1462388911000469/1-s2.0-S1462388911000469-main.pdf?_tid=c17c6745-babd-4cb4-bf67-184671fd1b6e&acdnat=1535373000_ad5536c141379178a566f4c90049945e
21. Zhou W, Yang X, Dai Y, Wu Q, He G, Yin G, et al. Survey of cervical cancer survivors regarding quality of life and sexual function. J Cancer Res Ther [Internet]. 2016 [cited 2017 Dec 15];12(2):938–44. Available from: http://www.cancerjournal.net/temp/JCanResTher122938-6388881_174448.pdf
22. Espitia de la Hoz F. Prevalencia de Trastornos sexuales en mujeres con Cáncer Ginecológico en el Departamento del Quindío. Rev.cienc.biomed [Internet]. 2016;7(2):203–11. Available from: https://www.academia.edu/33860982/PREVALENCE_OF_SEXUAL_DISORDERS_IN_WOMEN_WITH_GYNECOLOGICAL_CANCER_IN_QUINDÍO_-_COLOMBIA_IN_SPANISH_
23. Molina S, Aguilr B, Asencio G, Martín-Crespo MC, Sánchez F. Valoración de la información recibida por mujeres de cáncer de cérvix en remisión tras tratamiento con radioterapia. Nure Investig [Internet]. 2006 [cited 2018 Nov 2];24. Available from: http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/285/266
24. Schover LR, Fife M, Gershenson DM. Sexual dysfunction and treatment for early stage cervical cancer. Cancer [Internet]. 1989;63(1):204–12. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2910419
25. Itza F, Salinas J, Zarza D, Gómez F, Allona A. Update in pudendal nerve entrapment syndrome: an approach anatomic-surgical, diagnostic and therapeutic. Actas Urol Esp [Internet]. 2010;34(6):500–9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20510112
26. Harding Y, Ooyama T, Nakamoto T, Wakayama A, Kudaka W, Inamine M, et al. Radiotherapy- or Radical Surgery–Induced Female Sexual Morbidity in Stages IB and II Cervical Cancer. Int J Gynecol Cancer [Internet]. 2014 May [cited 2017 Dec 15];24(4):800–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24662133
27. Herboltová P, Roztočil A. Sexual morbidity of cervical carcinoma survivors. Česká Gynekol [Internet]. 2016;81(5):349–54. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27897021
28. Ussher J, Perz J, Gilbert E. Women’s Sexuality after Cancer: A Qualitative Analysis of Sexual Changes and Renegotiation. Women Ther [Internet]. 2014 Jul 30 [cited 2018 Apr 28];37(3–4):205–21. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/02703149.2014.897547
29. Yavas G, Yavas C, Utku Dogan N, Tuyan Ilhan T, Dogan S, Karabagli P, et al. Pelvic radiotherapy does not deteriorate the quality of life of women with gynecologic cancers in long – term follow – up : A 2 years prospective single – center study. J Cancer Res Ther [Internet]. 2017 [cited 2018 May 14];13(3):524–32. Available from: http://www.cancerjournal.net/temp/JCanResTher133524-5159088_141950.pdf
30. Aerts L, Enzlin P, Verhaeghe J, Poppe W, Vergote I, Amant F. Long-Term Sexual Functioning in Women After Surgical Treatment of Cervical Cancer Stages IA to IB. Int J Gynecol Cancer [Internet]. 2014 Oct [cited 2017 May 4];24(8):1527–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25180463
31. Hofsjö A, Bergmark K, Blomgren B, Jahren H, Bohm-Starke N, Hofsj€ A. Radiotherapy for cervical cancer-impact on the vaginal epithelium and sexual function. Acta Oncol (Madr) [Internet]. 2018 [cited 2018 Nov 13];57(3):338–45. Available from: http://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=ionc20
32. Froeding LP, Ottosen C, Rung‐Hansen H, Svane D, Mosgaard BJ, Jensen PT. Sexual Functioning and Vaginal Changes after Radical Vaginal Trachelectomy in Early Stage Cervical Cancer Patients: A Longitudinal Study. J Sex Med [Internet]. 2014 Feb 1 [cited 2018 Nov 2];11(2):595–604. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1743609515306858
33. Stabile C, Goldfarb S, Baser RE, Goldfrank DJ, Abu-Rustum NR, Barakat RR, et al. Sexual health needs and educational intervention preferences for women with cancer. Breast Cancer Res Treat [Internet]. 2017;165(1):77–84. Available from: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs10549-017-4305-6.pdf
34. Adams E, Boulton MG, Horne A, Rose PW, Durrant L, Collingwood M, et al. The Effects of Pelvic Radiotherapy on Cancer Survivors: Symptom Profile, Psychological Morbidity and Quality of Life. Clin Oncol [Internet]. 2014 Jan 1 [cited 2018 May 25];26(1):10–7. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0936655513003099?via%3Dihub
35. Grion R, Abullet L, Baccaro F, Abullet A, Vaz F. Sexual function and quality of life in women with cervical cancer before radiotherapy: a pilot study. Arch Gynecol Obs [Internet]. 2016 [cited 2018 Jun 27];293:879–86. Available from: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00404-015-3874-z.pdf
36. Trifiletti DM, Tyler Watkins W, Duska L, Libby BB, Showalter TN. Severe Gastrointestinal Complications in the Era of Image-guided High-dose-rate Intracavitary Brachytherapy for Cervical Cancer. Clin Ther [Internet]. 2015 Jan 1 [cited 2018 Jun 4];37(1):49–60. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149291814007358?_rdoc=1&_fmt=high&_origin=gateway&_docanchor=&md5=b8429449ccfc9c30159a5f9aeaa92ffb&dgcid=raven_sd_recommender_email
37. García Cantero D. Evaluación de la situación física, psicosocial y laboral de los pacientes largos supervivientes de cáncer [Internet]. Tesis Doctoral en Oncología Clínica. Universidad de Salamanca; 2017. Available from: https://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/135829/1/DME_GarcíaCanteroD_SupervivientesDeCancer.pdf
38. Lubotzky F, Butow P, Nattress K, Hunt C, Carroll S, Comensoli A, et al. Facilitating psychosexual adjustment for women undergoing pelvic radiotherapy: pilot of a novel patient psycho-educational resource. Heal Expect [Internet]. 2016;19(6):1290–301. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/hex.12424
39. Kirchheiner K, Pötter R, Tanderup K, Lindegaard JC, Haie-Meder C, Petri PZ, et al. Health-Related Quality of Life in Locally Advanced Cervical Cancer Patients After Definitive Chemoradiation Therapy Including Image Guided Adaptive Brachytherapy: An Analysis From the EMBRACE Study Christian Doppler Laboratory for Medical Radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys [Internet]. 2016 [cited 2018 Jun 1];94(5):1088–98. Available from: https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(15)27202-1/fulltext
40. Conde CR, Lemos TMR, Ferreira M de L da SM, Conde CR, Lemos TMR, Ferreira M de L da SM. Características sociodemográficas, individuales y de programación de las mujeres con cáncer cervical. Enfermería Glob [Internet]. 2017 Dec 30 [cited 2018 Aug 21];17(1):348. Available from: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/301041
41. Vistad I, Cvancarova M, Balle G, Sophie K&, Fosså D. A study of chronic pelvic pain after radiotherapy in survivors of locally advanced cervical cancer. J Cancer Surviv [Internet]. 2011 [cited 2018 Nov 15]; 5:208–16. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3096775/pdf/11764_2011_Article_172.pdf
42. Hareyama H, Hada K, Goto K, Watanabe S, Hakoyama M, Oku K, et al. Prevalence, Classification, and Risk Factors for Postoperative Lower Extremity Lymphedema in Women With Gynecologic Malignancies. Int J Gynecol Cancer [Internet]. 2015 May [cited 2018 Dec 10];25(4):751–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25723779
43. Pfaendler KS, Wenzel L, Mechanic MB, Penner KR. Cervical Cancer Survivorship: Long-term Quality of Life and Social Support. Clin Ther [Internet]. 2015 Jan 1 [cited 2018 May 14];37(1):39–48. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149291814008066?_rdoc=1&_fmt=high&_origin=gateway&_docanchor=&md5=b8429449ccfc9c30159a5f9aeaa92ffb&dgcid=raven_sd_recommender_email#!
44. Ahles T, Andreotti C, Correa D. Neuropsychological Impact of Cancer and Cancer Treatments. In: Holland J, Breitbart W, Buttow P, Jacobsen P, Loscalzo M, Mccorkle R, editors. Psychological reactions to cancer surgery [Internet]. Thrid edit. New York: Oxford University Press 2015; 1989. p. 225–30. Available from: https://www.amazon.com/Psycho-Oncology-Jimmie-C-Holland/dp/0199363315
45. Céspedes N, Aparicio C. Depression and quality of life in women with cervical cancer at the Regional Hospital of Encarnación. Rev Del Nac(Itauguá) [Internet]. 2017 Dec 30 [cited 2018 Jun 11];9(2):32–45. Available from: http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2072-81742017000200032&lng=es&nrm=iso&tlng=es
46. Guntupalli SR, Sheeder J, Ioffe Y, Tergas A, Wright JD, Davidson SA, et al. Sexual and Marital Dysfunction in Women With Gynecologic Cancer. Int J Gynecol Cancer [Internet]. 2017 Mar 1 [cited 2018 May 11];27(3):603–7. Available from: http://insights.ovid.com/crossref?an=00009577-201703000-00028
47. Díaz A, Baade PD, Valery PC, Whop LJ, Moore SP, Cunningham J, et al. Comorbidity and cervical cancer survival of Indigenous and non-Indigenous Australian women: A semi-national registry-based cohort study (2003-2012). PLoS One [Internet]. 2018 May [cited 2018 May 31];13(5):e0196764. Available from: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0196764
48. Baiocchi A, Lugo E, Palomino N, Tam E. Estilos de afrontamiento en pacientes con cáncer de cuello uterino. Servicio de ginecología de un instituto nacional Coping styles in patients with cervical cancer . Gynecology service of a National Institute. Rev Enferm Hered [Internet]. 2013;6(1):18–24. Available from: https://faenf.cayetano.edu.pe/images/pdf/Revistas/2013/enero/04 Uterino.pdf
49. Hernández DM, Apresa T, Patlán R. Panorama epidemiológico del cáncer cervicouterino. Rev Med Inst Mex Seguro Soc [Internet]. 2015 [cited 2018 Feb 28];53(2):154–61. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2015/ims152f.pdf
50. Harte CB, Meston CM. The Inhibitory Effects of Nicotine on Physiological Sexual Arousal in Nonsmoking Women: Results from a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Cross-Over Trial. J Sex Med [Internet]. 2008 [cited 2018 Nov 2];5(5):1184–1197. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2859209/pdf/nihms194010.pdf
51. Grimm D, Hasenburg A, Eulenburg C, Steinsiek L, Mayer S, Eltrop S, et al. Sexual Activity and Function in Patients With Gynecological Malignancies After Completed Treatment. Int J Gynecol Cancer [Internet]. 2015 Jul [cited 2018 Jun 27];25(6):1134–41. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00009577-201507000-00029
52. Perz J, Ussher JM, Gilbert E, Cancer TA, Team SS. Feeling well and talking about sex: psycho-social predictors of sexual functioning after cancer. BMC Cancer [Internet]. 2014 [cited 2018 Jul 13];14(228):1–19. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2407/14/228
53. Ferguson SE, Urowitz S, Massey C, Wegener M, Quartey N, Wiljer D, et al. Confirmatory factor analysis of the sexual adjustment and body image scale in women with gynecologic cancer. Cancer [Internet]. 2012;118(12):3095–104. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/cncr.26632
54. Calderón C. Cáncer cervicouterino y sexualidad. Rev Estud Antropol Sex [Internet]. 2013;1(4):64–75. Available from: https://revistas.inah.gob.mx/index.php/antropologiasexual/article/view/813/6795
55. Aquino F, Correa S, Reyes C, González B, Aquino Bustos FJ, Correa Gutiérrez S, et al. Imagen corporal y aspectos psicosociales en mujeres histerectomizadas. Salud Pública Mex [Internet]. 2014 [cited 2016 Jun 25];56(3):239–40. Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342014000300005
56. Dias da Silva SE, Araujo JS, Oliveira Chaves M, Vasconcelos EV, Farias da Cunha NM, Dos santos RC. Representaciones sociales acerca de la enfermedad de las mujeres con cáncer cérvico-uterino. Fundam Care [Internet]. 2016;8(1):3679–90. Available from: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/3706/pdf_1772
57. García-Soto G, Pachón-Rincón J de J, Meneses-Cubides RS, Zuleta-Tobón JJ. Cáncer de cuello uterino: Experiencia durante un periodo de seis años en un hospital universitario Colombiano. Rev Colomb Obstet Ginecol [Internet]. 2007;58(1):21–7. Available from: https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/488/535
58. Parton C, Ussher J, Perz J. Women’s Construction of Embodiment and the Abject Sexual Body After Cancer. Qual Health Res [Internet]. 2016 [cited 2018 Jun 1];26(4):490–503. Available from: https://www.academia.edu/32371358/Women_s_Construction_of_Embodiment_and_the_Abject_Sexual_Body_After_Cancer
59. Faller H, Brähler E, Härter M, Keller M, Schulz H, Wegscheider K, et al. Unmet needs for information and psychosocial support in relation to quality of life and emotional distress: A comparison between gynecological and breast cancer patients. Patient Educ Couns [Internet]. 2017 Oct 1 [cited 2018 Aug 6];100(10):1934–42. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0738399117303154?_rdoc=1&_fmt=high&_origin=gateway&_docanchor=&md5=b8429449ccfc9c30159a5f9aeaa92ffb&dgcid=raven_sd_recommender_email
60. Jones AC. The role of sexual communication in committed relationships. J Marital Fam Ther [Internet]. 2016;44(4):606–23. Available from: https://digitalcommons.usu.edu/cgi/viewcontent.cgi?referer=https://www.google.cl/&httpsredir=1&article=6032&context=etd
61. Enzlin P, De Clippleir I. The emerging field of “oncosexology”: Recognising the importance of addressing sexuality in oncology. Belg J Med Oncol [Internet]. 2011;5(January 2011):44–9. Available from: https://www.researchgate.net/publication/230874484_The_emerging_field_of_’oncosexology’_Recognising_the_importance_of_addressing_sexuality_in_oncology
62. Celis-Amórtegui M, Aldas-gracia J, Toro-moreno FA. Estudio sobre el Impacto del Diagnóstico de Displasia Cervical e Infección por Virus del Papiloma Humano en la Función Sexual de Mujeres en un Hospital de Segundo Nivel en Bogotá. Rev Colomb Obs Ginecol [Internet]. 2010;61(4):303–9. Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v61n4/v61n4a03.pdf
63. Grau J, Llantá M, Chacón M, Fleites G. La sexualidad en pacientes con cáncer: algunas consideraciones sobre su evaluación y tratamiento. Rev Cuba Oncol [Internet]. 1999;15(1):49–65. Available from: http://www.bvs.sld.cu/revistas/onc/vol15_1_99/onc09199.htm
64. Vermeer WM, Bakker RM, Kenter GG, Stiggelbout AM, Ter Kuile MM. Cervical cancer survivors’ and partners’ experiences with sexual dysfunction and psychosexual support. Support Care Cancer [Internet]. 2016 [cited 2017 Jun 9]; 24:1679–87. Available from: http://download.springer.com/static/pdf/580/art%253A10.1007%252Fs00520-015-2925-0.pdf?originUrl=http%3A%2F%2Flink.springer.com%2Farticle%2F10.1007%2Fs00520-015-2925-0&token2=exp=1497034188~acl=%2Fstatic%2Fpdf%2F580%2Fart%25253A10.1007%25252Fs00520-015-292
65. de Araujo S, de Oliveira T, Sanches M, Dos Santos M, de Almeida A. Barreras en la inclusión de la sexualidad en el cuidado de enfermería de mujeres con cáncer ginecológico y de mama: perspectiva de las profesionales 1. Rev Latino-Am Enferm [Internet]. 2015 [cited 2018 Apr 5];23(1):82–9. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v23n1/es_0104-1169-rlae-23-01-00082.pdf
66. Oldertroen K, de Boer M, Nyheim K, Thoresen L. Male partners’ experiences of caregiving for women with cervical cancer-a qualitative study. J Clin Nurs [Internet]. 2019;28(5–6):987–96. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30302850
67. Ussher AM, Perz J, Gilbert E, Wong T, Hobbs K. Renegotiating sex and Intimacy after cancer. Cancer Nurs [Internet]. 2013;36(6):454–62. Available from: https://www.researchgate.net/publication/233418169_Renegotiating_Sex_and_Intimacy_After_Cancer
68. Sekse RJT, Hufthammer KO, Vika ME. Sexual activity and functioning in women treated for gynaecological cancers. J Clin Nurs [Internet]. 2017;26(3–4):400–10. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jocn.13407
69. Bondil P, Habold D, Carnicelli D. Cancer and sexuality: The couple, a decisive factor, too often neglected. Sexologies [Internet]. 2016 Apr 1 [cited 2018 Aug 31];25(2):e29–33. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1158136016000359?via%3Dihub
70. Candy B, Jones L, Vickerstaff V, Tookman A, King M. Interventions for sexual dysfunction following treatments for cancer in women. Candy B, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2016 Feb 2 [cited 2017 Dec 15];2. Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005540.pub3/epdf/full
71. Coady D, Kennedy V. Salud sexual en las mujeres afectadas por cáncer El dolor sexual como foco de interés. Gynecol (Obstet GynecolObstet Gynecol [Internet]. 2016 [cited 2018 Jun 11]; 128:775–91775. Available from: www.greenjournal.org
72. White ID, Sangha A, Lucas G, Wiseman T. Assessment of sexual difficulties associated with multi-modal treatment for cervical or endometrial cancer: A systematic review of measurement instruments. Gynecol Oncol [Internet]. 2016 Dec 1 [cited 2018 Jun 8];143(3):664–73. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0090825816313592?via%3Dihub
73. Mirabeau-Beale KL, Viswanathan AN. Quality of life (QOL) in women treated for gynecologic malignancies with radiation therapy: A literature review of patient – reported outcomes. Gynecol Oncol [Internet]. 2014 [cited 2018 Jun 11]; 134:403–9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24844593
74. Holt KA, Mogensen O, Jensen PT, Hansen DG. Goal setting in cancer rehabilitation and relation to quality of life among women with gynaecological cancer. Acta Oncol (Madr) [Internet]. 2015 [cited 2017 Dec 15]; 54:1814–23. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.3109/0284186X.2015.1037009?needAccess=true
75. Palacios-Espinosa, X. X, González, M. I. MI, Zani, B. B. Las representaciones sociales del cáncer y de la quimioterapia en la familia del paciente oncológico. Av en Psicol Latinoam [Internet]. 2015 Sep 4 [cited 2019 Aug 30];33(3):497–515. Available from: http://revistas.urosario.edu.co/index.php/apl/article/view/3287
76. Duska LR. Cervical Cancer 2015 and Beyond: A Focus on Innovative Treatments and Attention to Survivorship. Clin Ther [Internet]. 2014 [cited 2018 Jun 11];37(1):6–8. Available from: https://ac.els-cdn.com/S0149291814008121/1-s2.0-S0149291814008121-main.pdf?_tid=cd9eb523-a259-457f-bafc-70d22674dfe8&acdnat=1528732607_82cf6e6697600dd8cd26676f0cc118b1
77. Fornelos A, Macedo P, Nunes S, Figueiredo A, Silva M, Viseu M. Radiotherapy and treatment of cervical cancer – sexuality implications. Eur Psychiatry [Internet]. 2016 Mar 1 [cited 2018 May 10];33:S593. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924933816022136?via%3Dihub
78. Melet A. Cáncer del cuello uterino. Sexualidad y problemas emocionales. Rev venez oncol [Internet]. 2010;22(4). Available from: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-05822010000400009
79. Die Trill M. Aspectos psicológicos específicos del cáncer en las mujeres. Arbor [Internet]. 2015 Jun 30 [cited 2017 Dec 29];191(773):a240. Available from: http://arbor.revistas.csic.es/index.php/arbor/article/view/2043/2549
80. Dizon DS, Suzin D, McIlvenna S. Sexual Health as a Survivorship Issue for Female Cancer Survivors. Oncologist [Internet]. 2014;19(2):202–10. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3926787/pdf/theoncologist_130302.pdf
81. Urrutia MT, Araya A, Flores C, Jara D, Silva S, Lira MJ. Histerectomía: la experiencia de no tener útero para un grupo de mujeres chilenas. Rev Chil Obstet Ginecol [Internet]. 2013 [cited 2016 May 13];78(4):262–8. Available from: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262013000400004&lng=es&nrm=iso&tlng=es
82. Feitosa J, Sampaio I. O significado do diagnóstico de câncer do colo uterino para a mulher. Rev Interdiscip NOVAFAPI [Internet]. 2011;4(4):13–8. Available from: https://revistainterdisciplinar.uninovafapi.edu.br/revistainterdisciplinar/v4n4/pesquisa/p2_v4n4.pdf
83. Sanchez V, Zhou E, Bober S, Zhou E. Management of sexual problems in cancer patients and survivors. Curr Probl Cancer [Internet]. 2013 Nov 1 [cited 2018 May 8];37(6):319–52. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0147027213000974
84. Olmeda B, Chavelas D, Arzate C, Alvarado S. Desgenitalizacion, sexualidad y cáncer. Gamo [Internet]. 2010;9(5):208–14. Available from: http://132.248.9.34/hevila/Gacetamexicanadeoncologia/2010/vol9/no5/1.pdf
85. Bergant A, Marth C. S e x ualit ä t nach der Therapie g y n äk ologischer M alignome. Praxisb Gynäkologische Onkol [Internet]. 2011;259–62. Available from: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-17076-8_23#citeas
86. Gómez J, Olivarez M, Álvarez E, Avilés A, Pérez J, Cañadas G. Vivencias y experiencias de mujeres a las que se les ha realizado una histerectomía. PARANINFO Digit [Internet]. 2014; VIII(20). Available from: http://www.index-f.com/para/n20/238.php
87. Fernandes WC, Kimura M. Health Related Quality of Life of Women with Cervical Cancer. Enfermagem [Internet]. 2010;18(3):360–7. Available from: www.eerp.usp.br/rlae
88. Kim J, Yang Y, Hwang E. The Effectiveness of Psychoeducational Interventions Focused on Sexuality in Cancer. Cancer Nurs [Internet]. 2015;38(E):135–42. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25521909